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LE 53, Pearls of Wisdom
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LE 53
Frühgeburt
-
Merkmale drohender FG
- vorzeitige Öffnung Muttermund
- Blasensprung, Fruchtwasserabgang
- Menstruationsähnliche Krämpfe
- Druck/ Schweregefühl
- Ausfluss verändert
- Juckreiz, Brennen in Scheide
- Schmerz bei urinieren
Symptome FG
- oft erst bei Routineuntersuchung
- zu frühe Wehen oft als Rückenschmerz verkannt
- Unterscheidung vorzeitige Wehen von physiologischen Kontraktionen schwierig
- CAVE!: bei regelmäßigen, schmerzhaften Kontraktionen
Risikofaktoren Mutter
- < 18 Jahre
- Infektionen
- vorzeitiger Blasensprung
- vaginale Blutung
- Rauchen
- Zervixinsuffizienz
- Uterusfehlbildung
- Gestationshypertonie
Risikofaktoren Fetus
- Mehrlingsschwangerschaften
- kindliche Fehlbildung
- Polyhydramnion
- Mangelversorgung
Maßnahmen bei drohender FG
- Tokolytika (Wehenhemmer*
- Beta 2 Sympathomimetika -> Feneterol
- Überwachung Vitalzeichen
- Bettruhe bis mind 35 SSW
- CTG Kontrolle (Kardiotokographie)
- Obstipationsprophylaxe, orale Laxantien aber kontrainduziert!
Kontrolle nach vorzeitigem Blasensprung
- Temp. Kontrolle -> Infektionsgefahr
- strenge Bettruhe bei schwallartigem Abgang Fruchtwasser
- liegender Transport -> Gefahr Nabelschnurvorfall/ Einklemmung
Interprofessionelles Team
- PFK + spez. Weiterbildungen
- Hebammen + Geburtshelfer
- Pädiater, Pränatalmediziner, Neonatalogen
- Gynäkologen
- Laktationsberatung
- Anästhesie
- OTA
- Physio
- Seelsorger, Sozialarbeiter, Psychologen, Elternberatung
Perinatalzentren
- GBA entwickelt und geregelt und gefördert
- Kriterien: Personalschlüssel, tech. Ausstattung, räumliche Voraussetzungen, Expertise, Fachkräfte und Weiterbildungen, 24/7 Fachkraftanwesenheit + Schwerpunkte
- bei Verdacht FG direkte Verlegung ins nächstgelegene Zentrum
Stufen
- Stufe= < 1000g < 28SSW
- Stufe= < 1500g < 32 SSW
- Stufe= < 2500g < 37 SSW
- Stufe= reine Geburtsklinik
Vorteile
- bessere Überwachung/ Begleitung vor, während und nach FG
- Förderung Lungenreife (Surfactantpräperate, differenzierte Beatmungstechniken)
Nachteile
- ggf. größere Entfernung, dadurch größerer organisatorischer Aufwand, Kosten, Transport und am wichtigsten Bonding erschwert ggf.
Allgemeines
- IRDS infant respiratory distress syndrome=
Surfactant unzureichend= Kollaps Alveolen= Gasaustausch gestört= O2 Mangel
- ZNS Schäden, Hirnblutung, Atemprobleme in Folge
- persistierender Ductus Arteriosus
- Infektionen
- Hyperbilirubinämie
- Bradykardien
- Retinopathien
- Hyperglykämien
Einteilungen
WHO
- extremely preterm < 28 SSW
- very preterm 28-32 SSW
- late preterm 32-37 SSW
International
- low birth weight= < 2500g
- very low birth weight < 1500g
- extremely low birth weight < 1000g
in D wird meist beides genutzt
Beeinträchtigungen überlebender FG
- <28SSW schwer: zerebrale Schäden, respiratorische Störungen, Visus& Hörverluste, Entwicklungsstörungen
- psychosoziale Belastungen für Familien (Hauptrisiko für disability adjusted life years)
Allgemeine Informationen
Bonding
- Bindung, Verbundenheit, Bez. zw. Eltern& Kind
- Reaktionen und Signale erkennen, darüber kommunizieren
- Konzepte: NIDCAP& EFIB
- Methoden: Blickkontakt, Berührung, Hautkontakt, Vorlesen, Singen, Integration der Eltern so oft und lang wie möglich
- evidenzbasiert, Vitalzeichen verbessern sich, weniger Apnoen, bessere Laktation, Selbstwirksamkeit Eltern, kürzere Beatmung, kürzere KH Aufenthalte, bes. kurzfristig bessere Entwicklung, positiv bewertet trotz mehr Aufwand für Pflege
Sectio, Herausforderungen Bonding, Allg.
- Sectio fremdbestimmt, Bondin wegen Erstversorgung verzögert/ gestört
- Gefühle von Schuld und Unzulänglichkeit
- Interaktion eingeschränkt durch Inkubator zB
- typische Signale fehlen, werden durch Sonden, Respiratoren etc. gestört
- Haut zu Haut eingeschränkt, erschwert
- Anleiten und Einbinden der Eltern! auch im Inkubator, feinfühlig sein, Wochenbettdepression, auch bei Vätern möglich, Stress bedenken
- Sondieren von Muttermilch/ Frauenmilch
- Kanguruhen
- FG auch optisch anders als reif geborenes
- Unsicherheiten, Folgeerkrankungen, Sorge um Zukunft bedenken
NICU
- bes. ausgebildetes Fachpersonal
- 1:1/ 1:2 je nach Situation
- bes. Ausstattung, Personalschlüssel, Expertise
- Eltern für Bonding anwesend
- Früherkennung, engmaschige Kontrolle= schnelle Maßnahmen
- Herzschlag bei NG+ Kleinkind bis 210 tolerabel
- Atemfrequenz bei NG+ Kleinking in Ruhe 35-40, FG 50-70/min
- Temperaturempfindlich auf Umgebung, rektal ideal 37°
- Thermogenese via Stoffwechsel + in br.& weißem Fettgewebe
- Hypothermie langsam behandeln, 0,5°- max. 2°/h, Atemgas anfeuchten, proteinreiche Nahrung, ggf. Antibiose
- Herz wenig dehnbar, Schlagvolumen nur in engen Grenzen erhähen, Herzfrequenz wichtigster Faktor zum bestimmen HZV
- Bradykardie= <100, fast immer durch Hypoxie
- Tachykardie= >200, gut tolerabel ohne HZV Abfall, sollte es Folge von Schmerz, voller Blase oder Hyperkapnie sein, muss gehandelt werden!
- Apnoe= sistierende Atemaussetzer= Monitorpflicht!
- Tachypnoe oft pulmonale Erkrankung oder nach Mahlzeit
- Maßnahmen Apnoe: CPAP, Beatmung, SPO2 Kontrolle, Stimulation FG
- Transport FG in mobiler Intensivpflegeeinheit+ Inkubator in spez. Kfz, zur operativen Überwachung, NUR bei stabilem Kind!
Ernährung FG
- erhöhter Bedarf
- Saug-& Schluckreflex meist erst nach 34SSW, 1800-2000g ausreichend entwickelt
- Magenkapazität FG 2-4ml, reife NG 20-30ml
- intestinale Verdauung erst ab 26-28 SSW begrenzt möglich
- Verwertung eingeschränkt
- Formel: 25ml/kgKG x Lebenstage verteilt auf 6-24 Mahlzeiten (Tabellen vorhanden je nach Gestationswoche)
- Sonde bei CPAP
Atmung& Co FG
- respiratorische Insuffizienz nicht scharf definiert
- idiopathisches Atemnotsyndrom= hyalines Membransyndrom= RDS= respiratory distress syndrome= surfactantmangel
- Mekoniumaspiration, Postasphyxiesyndrom, Pneumonie nach Op zB, abdominelle Malformation
- Atemwegsobstruktion (Stenosen, Entzündungen)
- dekompensierte Herzfehler, Status Asthamtikus
APGAR
- Appearance
- Pulse
- Grimace
- Activity
- Respiration
- ausgelegt auf reif geborene Kinder
- FG haben diese Parameter nicht/ nicht ausreichend ausgeprägt
NIDCAP
- Newborn individualized developmental care and assessment program
- entwickelt von Dr. Heidelise Als + Kollegen , ´82 in Boston eingeführt
- Programm zur individuellen Entwicklungsförderung + Beurteilung von Neugeborenen
- Umsetzung = weniger körperliche und mentale Entwicklungsstörungen
EFIB
- Entwicklungsfördernden, Familienzentrierten, individuellen Betreuungskonzept
- 2005, heidelberger Modell in Uniklinik für FG Überwachung eingeführt
- Leitsatz:
Minimierung der Intensivmedizin auf das unbedingt notwendige und Maximierung der Zuwendung auf das maximal Mögliche
- führt zu Beschleunigung der Entwicklung
- weniger lange Sondennahrung + höheres Entlassgewicht als in Kontrollgruppe
- Fokus auf Einbindung der Eltern+ deren Betreuung und Schulung
- insgesamt ähnlich NIDCAP und baut darauf auf, gibt sich aber praxisnäher, niedrigschwelliger in Implementierung und weniger Streng im Curriculum
NIDCAP Ziele
- umfassende, evidenzbasierte Entwicklungsförderung auf Ziele& Stabilitätsgrad des Säuglings angepasst
- Unterstützung für Familien
- Schulung& Weiterbildung Fachkräfte
- Verbesserung Überlebenschancen sehr kleiner FG
- weniger körperl.& mentale Entwicklungsstörungen
- geringere Beatmungsdauer, weniger O2 pflichtige Tage
- schnellere orale Ernährung
- kürzerer Aufenthalt in Klinik
- im Vergleich weniger Komplikationen wie NEK, Retinopathien
- fördert Reife des ZNS trotz unphysiologischer Reize
- weniger Stress für Eltern
- Kostensenkung
Umsetzung NIDCAP
- Reduktion Licht und Geräusche
- bestmögliche Elternintegration + Förderung Familienzusammenführung
-"Kanguruhen"
- alles im Rhythmus des FG, nach dessen Energie und Kapazität
- Teilnahme& Einbezug Eltern bei Visite+ Versorgung
- Vermeidung unnötiger Stressoren+ Schmerzen
NIDCAP, das Kind
- Unterstützung physiologischer Positionen
- entspr. kinästhetischer Prinzipien (über Mittellinie bewegen und halten etc)
- langsame Bewegungen
- am Kind bleiben bis es wieder ruhig ist nach Behandlung, Diagnostik, Versorgung etc.
- Bezugspflege
- Maßnahmen gebündelt, wenn der Kind wach ist
- arterielle Sättigung nimmt bei Lärm signifikatn ab
- Reizschwellen für Schmerzempfinden niedriger und Ausschüttung endogener Opiate verzögert, dadurch sensibler für Schmerz
-
NIDCAP Beobachtungstool APIB
- zur Entwicklung von individuellen Pflegeplänen, zur Unterstützung der Selbstregulationsbemühungen
- APIB= Assessment of preterm infants behaviour
- zur Interpretation des Verhaltens um daraus entwicklungsfördernde Betreuung zu planen
- beschreibt Schaffung von Entwicklungsfördernden Milleus
- APIB integriert Feinheiten von FG in Bemühungen nach Selbstregulation (Funktionen aufrechthalten der 5 Subsysteme
5 Subsysteme APIBAutonomie
- Hautkolorit, Darmmotorik, Herz-& Atemfrequenz
Motorik
- Muskeltonus, Körperhaltung, Mimik
Bewusstseinsstadien
- Schlaf/ Wachrhythmus, Schreien
Aufmerksamkeit
Selbstregulation
- Hand-Mund-Koordination, Greifen
APIB und Stresssignale erfassen
- würgen und spucken
- Niesen, Gähnen, Apnoen
- Veränderungen im Kolorit
- Hypotonie an Stamm, Extremitäten
- Hyperextension von Beinen, "salutieren", Arme schützend nach oben halten
NEK
Nekrotisierende Enterokolitis
- entzündliche Erkrankung die im gesamten Gastrointestinaltrakt ausstreuen kann
- fleckförmig bis kontinuierlich
- fast immer FG+ NG auf ICU, selten IMC
- meist sporadisch, kann aber auch epidemisch auftreten in Assoziation mit aeroben und anaeroben Bakterien und Viren
- betrifft ca 7%
- sterblichkeit bei 15-30%
Risikofaktoren
- intestinale Unreife
- mikrobielle Dysbiose
- Ischämie mit gestörter intestinaler Epithebarriere
- Autoinflammation als Folge
- Vasokonstriktion als Reaktion auf entzündlichen Stimulus
- niedriges Gestationsalter
- Gabe von Erythrozytenkonzentraten
- Rate von NEK auf spez. NICU
- late onset Sepsis
- multiple Infektionen
- Antihypotensiva (inotrope -> auf Kontraktionskraft Cor)
- afrikanische oder hispanische Abstammung (Studie USA)
- outborn Status (außerhalb Geburtsklinik geb.)
- metabolische Aszidose
abdominelle Leitsymptome
- Magenreste, steigendes Volumen
- galliger/ blutiger Mageninhalt
- Spucken, Erbrechen
- zunehmender Bauchumfan
- Druckschmerz Abdomen
- Abwehspannung (nicht obligat bei sehr unreifen FG)
- blutiger Stuhl
- ödematöse Bauchwand
- gerötete Bauchwand
- Ödeme an Gonade
Zeichen septischer NEK
- Haut blass, marmoriert
- verlängerte Kapillarfüllzeit (> 3sek)
- Temperaturlabilität
- Tachykardie
- RR Abfall
- Azidose
- Störungen der Atmung
Diagnostik
- Blutkultur mit Nachweis Sepsis (5-7 Tage)
- Röntgen Abdomen
- Sono Leber& Darm
- Labor + BGA
- Augenmerk auf Leuko, Thrombo, CRP im Verlauf
- mehrfache Wiederholung in Abständen von 3-6 Std
Basistherapie NEK
- großlumige Magensonde
- schnelle Schmerztherapie
- Ausgleich Elektrolytverschiebung
- Sepsis entspr. Leitlinien; Antibiotikakombi.
- frühzeitige endotracheale Intubation zur Reduktion Darmblährungen& Stabilisierung Kreislauf (noninvasive nasopharyngeale kontraindiziert)
- schnelle Behandlung Schock -> hoher Volumenbedarf, Hämatokrit sollte bei < 30-40 gehalten werden
- Karenz + parenterale Ernährung für 10-14 Tage
Chirurgische Therapie bei NEK
- absolut bei Perforation
- individuell, je nach Ursache und Fortschreiten sowie Reifegrad Kind
- ggf. Anlage AP
- Peritonealdrainage + Spülung mit warmer NACL
Muttermilch
Laktation= Milchbildung& Milchgabe
- ideale Nahrung, enthält alle notwendigen Inhaltsstoffe
- leicht verdaulich für Säugling
- enthält langkettige und ungesättigte Fettsäuren, gut für Nervensystem
- Kolostrum= goldene Milch, rein an Antikörpern (Immunglobuline, IgA), Vitaminen und Protein
- nach 3-4 Tagen Hormonreaktion, Prolaktin, geht auf "richtige Menschenmilch" mit mehr Kohlenhydraten
- reife Frauenmilch nach ~ 2 Wochen
- initial ca. 8x pro 24 Std 15-20 Min je Brust
- 4-6 Monate Stillen ideal, erst nach 5 Monaten Beikost
- Mutter-Kind-Bindung
- Reduziert Risiken: SIDS, DM, Allergien
Stillen und Entwicklung Kind
- immunologische Unterstützung
- Weichenstellung Aufbau eigenes Immunsystem
- positiv Darmflora+ Nervensystem
- gestillte Kinder weniger Mittelohrentzündung, Atemwegserkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen
- weniger Adipositas
- bessere Kiefer& Zahnentwicklung
Enterale Ernährung+ Anreicherung
- FG idealerweise Muttermilch/ Frauenmilch, da gut verträglich und Risiken minimierend
- kann nach Kostaufbau angereichert werden, zB mit Fortifiern wie FM 85, FMS, welche zusätzlich Kohlenhydrate, Proteine, Fette, Mineral und Spurenelemente
- FG haben erhöhte Bedarfe an bes. Eisen und Vitaminen
- Liquigen kann zugegeben werden (Fett& Wasser- Emulsion aus MCT-Öl), da geschmacksneutral, gibt schnelle Energie, leicht verdaulich, für besseres gedeihen
Stillen& Mutter
- bessere Rückbildung
- Oxytocin fördert Bindung
- bessere Wundheilung
- Förderung psychisches Wohlbefinden und besserer Schlaf
- Gefühl der Selbstwirksamkeit
- verringertes Risiko DM Typ2
- günstig auf Insulinempfindlichkeit, Fett-& Zuckerstoffwechsel
Muttermilchbanken
- "Überschuss" anderer Mütter
- pasteurisiert für Haltbarkeit und Sicherheit
- Mütter via Bluttest auf Gesundheit geprüft
- kann FG Leben retten, bes. denen ab 28. Gestationswoche < 1,5kg Gewicht bis die Mütter in 1-5 Tagen selbst laktieren
- gibt es in ~ 60 deutschen Kliniken
- wenn Milch nicht ausreicht, für FG und kranke NG
- Schutz vor schweren, ggf. tödlichen Darmkrankheiten
- AWMF Leitlinie 2k vorhanden (konsensbasierte Handlungsempfehlung)
Pearls of Wisdom
- plan time & be present
- participate as primary caregivers
- seek information actively
- shape the environment
- provide slow and responsive care and interactions
- protect sleep
- connect and communicate throug touch
- care with skin to skin holding
- offer human milk and nursig
- promote sucking for comfort and security
-