Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT 3 (TCN 3) - Coggle Diagram
SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT 3 (TCN 3)
I. MỤC TIÊU & VAI TRÒ CỐT LÕI CỦA SIÊU ÂM TCN 3
Đánh giá sự tăng trưởng thai nhi
Phát hiện thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) hoặc thai chậm/giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR).
Phát hiện thai lớn/thai to (LGA).
Khảo sát & Tái đánh giá hình thái học thai nhi
Phát hiện các dị tật mới xuất hiện muộn hoặc bị bỏ sót ở TCN 2.
Tái đánh giá các bất thường đã biết từ TCN 2 để tiên lượng và lên kế hoạch can thiệp ngay sau sinh.
Chuẩn bị cho cuộc sanh (Tiên lượng chuyển dạ)
Xác định ngôi thai và kiểu thế.
Đánh giá bánh nhau (nhau tiền đạo, nhau bám thấp, nhau cài răng lược - PAS).
Khảo sát mạch máu tiền đạo (Vasa previa).
Phát hiện u tiền đạo (u xơ tử cung vị trí tiền đạo, u buồng trứng cản trở đường sanh).
II. CHECKLIST CHUẨN HÓA SIÊU ÂM TCN 3 (THEO HƯỚNG DẪN ISUOG 2024)
Đánh giá tính sinh tồn (Viability)
Khảo sát nhịp tim thai & cử động thai
Nhịp tim thai bình thường: 120 - 160 lần/phút.
Lời khuyên lâm sàng của giảng viên: Bắt buộc phải lưu vết phổ tim thai vào hồ sơ siêu âm để làm bằng chứng pháp lý.
Trong thực hành, đo nhịp tim thai bằng Doppler xung tại động mạch rốn cung cấp nhiều thông tin đánh giá sức khỏe thai hơn đo tại tim.
Đánh giá Bánh nhau (Placenta)
Vị trí bánh nhau & Tương quan với lỗ trong cổ tử cung (CTC)
Nhau bám thấp: Cực dưới bánh nhau cách lỗ trong CTC < 20 mm (hoặc < 15 mm tùy mốc kiểm tra lại ở cuối thai kỳ).
Nhau tiền đạo: Bánh nhau che lấp lỗ trong CTC.
Lưu ý kỹ thuật: Tái đánh giá bằng siêu âm ngả âm đạo vào lúc 32 tuần (khả năng thoái triển sau mốc này rất thấp) và 36 tuần (để quyết định phương pháp sanh). Phải cắt rõ kênh CTC để tránh nhầm lẫn nhau bám bên với nhau tiền đạo do đoạn eo tử cung khép lại.
Độ trưởng thành của bánh nhau (Phân độ Grannum 1979)
Độ 0: Bản đệm phẳng ; nhu mô không vôi hóa.
Độ 1: Bản đệm gợn sóng ; vài điểm vôi hóa
Độ 2: Bản đệm lõm sâu hơn; vôi hóa dạng điểm ở bản đáy ;và dạng đường đi vào vách ngăn.
Độ 3: Bản đệm thành múi; vôi hóa vòng tròn quanh múi nhau, vôi hóa từ bản đệm đến bản đáy.
Lưu ý giảng viên & Đề thi: Bánh nhau vôi hóa sớm = Đạt độ 3 trước 32 tuần tuổi thai -> Cảnh báo nguy cơ thai chậm tăng trưởng và kết cục thai kỳ bất lợi.
Nhau cài răng lược (PAS / Abnormally Invasive Placenta)
Yếu tố nguy cơ cao: Bệnh nhân có vết mổ cũ kết hợp nhau tiền đạo (đặc biệt nhau bám mặt trước).
Điều kiện bắt buộc khi siêu âm: Bệnh nhân phải nhịn tiểu nhẹ (có ít nước tiểu trong bàng quang) để quan sát rõ ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang.
Dấu hiệu 2D siêu âm: Mất khoảng sáng sau nhau ("clear zone"), hồ huyết bất thường (placental lacunae), mất liên tục thành bàng quang, cơ tử cung mỏng (< 1 mm), lồi bánh nhau vào bàng quang.
Dấu hiệu Color Doppler: Tăng sinh mạch máu phức tạp vùng phôi bàng quang - tử cung, xuất hiện các mạch máu cầu (bridging vessels) đâm xuyên cơ tử cung.
3 thể lâm sàng: Accreta (dính vào lớp cơ), Increta (xâm lấn sâu vào cơ), Percreta (xâm lấn xuyên qua thanh mạc/bàng quang).
Mạch máu tiền đạo (Vasa Previa)
Định nghĩa: Mạch máu thai nhi (không được bảo vệ bởi dây rốn/mô nhau) chạy qua màng ối và nằm trong bán kính 2 cm so với lỗ trong CTC.
Yếu tố nguy cơ: Nhau bám thấp/tiền đạo (kể cả đã di chuyển lên), dây rốn bám màng/rìa, bánh nhau phụ/hai thùy, thai kỳ IVF, đa thai.
Lưu ý: Mạch máu tiền đạo có thể tự thoái triển ở 23% trường hợp -> Khuyến cáo siêu âm đánh giá lại vào lúc 32 tuần.
Đánh giá Thể tích nước ối (Amniotic Fluid Volume)
Phương pháp đo đạc
AFI (Chỉ số ối 4 khoang): Bình thường 5 - 25 cm.
MVP / DVP (Khoang ối sâu nhất): Bình thường 2 - 8 cm.
Đa ối vs Thiểu ối
Đa ối: AFI ≥ 25 cm hoặc MVP ≥ 8 cm. AFI vượt trội hơn trong chẩn đoán đa ối.
Thiểu ối: AFI ≤ 5 cm hoặc MVP < 2 cm. MVP vượt trội hơn trong chẩn đoán thiểu ối.
Lưu ý kỹ thuật của giảng viên: Bàng quang bệnh nhân phải trống, đo vuông góc, tránh các phần thai nhi/dây rốn và tránh đo trong lúc có cơn co tử cung (vì cơn co làm giảm thể tích khoang ối tạm thời gây chẩn đoán dương tính giả).
Đánh giá Ngôi thai & Chuyển dạ (Presentation & Position)
Đánh giá thường quy: Loại trừ ngôi không thuận (ngôi mông, ngôi ngang).
Siêu âm trong chuyển dạ (Intrapartum Ultrasound)
Chẩn đoán các kiểu thế bất thường của ngôi đầu (ngôi chẩm sau, ngôi mặt, ngôi trán, bất đối xứng góc cúi).
Tiên lượng khả năng sanh ngả âm đạo hay nguy cơ thất bại chuyển dạ.
Sinh trắc & Mô hình Tăng trưởng Thai (Biometry & Growth)
Các chỉ số sinh trắc cốt lõi: Đường kính lưỡng đỉnh (BPD), Chu vi đầu (HC), Chu vi bụng (AC), Chiều dài xương đùi (FL) -> Ước tính cân nặng thai (EFW).
Phân biệt Thai nhỏ (SGA) vs Thai chậm/giới hạn tăng trưởng (FGR)
SGA (Small for Gestational Age - Thai nhỏ thể tạng): EFW hoặc cân nặng lúc sinh < bách phân vị thứ 10 (10th centile), cấu trúc thai bình thường và kết quả Doppler hoàn toàn bình thường.
FGR (Fetal Growth Restriction - Thai chậm tăng trưởng bệnh lý): Kết hợp cân nặng nhỏ với bất thường các chỉ số Doppler.
Phân loại FGR theo ISUOG / Delphi Consensus
FGR khởi phát sớm (Early FGR - Tuổi thai < 32 tuần)
AC / EFW < bách phân vị 3 (3rd centile) HOẶC Mất sóng tâm trương ĐM rốn (UA-AEDF).
HOẶC AC / EFW < 10th centile kết hợp với UtA-PI > 95th centile (ĐM tử cung) và/hoặc UA-PI > 95th centile (ĐM rốn).
FGR khởi phát muộn (Late FGR - Tuổi thai ≥ 32 tuần)
AC / EFW < 3rd centile.
HOẶC ít nhất 2 trong 3 tiêu chí: (1) AC / EFW < 10th centile, (2) Tăng trưởng sụt giảm > 2 tứ phân vị (> 2 quartiles), (3) Chỉ số CPR < 5th centile HOẶC UA-PI > 95th centile.
Thai lớn / Thai to (LGA - Large for Gestational Age)
Định nghĩa cổ điển: EFW > 4000g hoặc > 90th centile.
Mô hình tầm soát 2 giai đoạn (2019)
Giai đoạn 1 (Tầm soát ở 36 tuần): Nếu EFW > 70th centile -> Chuyển sang Giai đoạn 2.
Giai đoạn 2 (Đánh giá lại ở 38 tuần): Nếu EFW > 85th centile -> Thai to, cân nhắc chỉ định mổ lấy thai.
Đánh giá Doppler Thai (Fetal Doppler)
Động mạch rốn (UA - Umbilical Artery): Đánh giá kháng trở bánh nhau. Sóng tâm trương giảm, mất (AEDV) hoặc đảo ngược (REDV) phản ánh suy bánh nhau nghiêm trọng.
Động mạch não giữa (MCA - Middle Cerebral Artery): Đánh giá cơ chế co mạch bảo vệ não (Brain-sparing effect) -> Kháng trở ĐM não giữa giảm (tăng vận tốc tâm trương).
Chỉ số Não - Nhau (CPR - Cerebroplacental Ratio): CPR = PI MCA / PI UA. CPR < 5th centile là dấu hiệu nhạy chẩn đoán FGR muộn.
Ống tĩnh mạch (DV - Ductus Venosus): Đánh giá tình trạng sức khỏe tim phải/toan máu thai nhi. Sóng a đảo ngược (AREDV) báo hiệu nguy cơ thai tử vong cao -> Chỉ định chấm dứt thai kỳ khẩn cấp.
Khảo sát Hình thái học Thai nhi TCN 3 (Fetal Anatomy)
Tỷ lệ phát hiện dị tật ở TCN 3: Phát hiện thêm 12.6% các dị tật thai nhi.
Lý do dị tật xuất hiện ở TCN 3
Bị bỏ sót ở các lần siêu âm TCN 1 và TCN 2.
Dị tật không thể phát hiện sớm hơn do phụ thuộc vào sự phát triển theo tuổi thai.
Dị tật mới xuất hiện muộn (do nhiễm trùng bào thai, sự cố mạch máu...).
Cơ cấu các dị tật thường gặp nhất ở TCN 3
Hệ Tiết niệu - Sinh dục (Genitourinary) - Chiếm cao nhất (54.9%)
Dãn bể thận (Hydronephrosis - 50.7%): Dãn bể thận nhẹ/đơn độc > 90% sẽ tự thoái triển sau sinh.
Nang buồng trứng ở thai nữ (12.3%): Mốc phát hiện trung bình là 33 tuần (phản ánh sự trưởng thành của trục Hạ đồi - Tuyến yên thai nhi xảy ra sau 29 tuần).
Hệ Thần kinh trung ương (CNS) - Chiếm 17.7%
Dãn hệ thống não thất (Ventriculomegaly - 67.6%): Lưu ý dãn não thất (> 10 mm) là dấu hiệu triệu chứng, bắt buộc phải tìm nguyên nhân ngầm (xuất huyết脑, nhiễm trùng TORCH, nhẵn não/lissencephaly, bất sản thể callosum).
Nang nhện (13.2%), Tật đầu nhỏ/Microcephaly (7.4%), Bất sản thể callosum/ACC (1.5%).
Hệ Tim mạch (Cardiac) - Chiếm 14.1%
Thông liên thất (VSD - 64.7%): Tiên lượng nhìn chung tốt, tỷ lệ tự đóng sau sinh cao.
U cơ vân tim (Rhabdomyoma - 14.7%): Khi thấy u cơ vân tim, giảng viên nhắc nhở phải khảo sát脑 thai nhi để tìm các nốt xơ cứng thuộc Bệnh Xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis).
Hẹp eo động mạch chủ (CoA - 8.8%): Hình ảnh bất cân xứng buồng tim (Thất phải > Thất trái), bất cân xứng đại động mạch (ĐM phổi >> ĐM chủ), eo ĐM chủ nhỏ dạng gáy sách.
Hệ Tiêu hóa (GI) - Chiếm 4.4%: Dãn quai ruột, thoát vị hoành phát hiện muộn.
Hệ Xương (Skeletal) - Chiếm 2.5%: Loạn sản sụn (Achondroplasia): Thường chẩn đoán rõ ở cuối TCN 2 / đầu TCN 3 với dấu hiệu điển hình: Chi ngắn, đầu to, trán dồ, lõm cầu mũi, bàn tay hình đinh ba.
III. TỔNG HỢP CÁC CÂU HỎI TRỌNG TÂM TRONG ĐỀ THI LÂM SÀNG
Phân biệt thai nhỏ bệnh lý (FGR) và thai nhỏ thể tạng (SGA): Đáp án: Dựa vào khảo sát Doppler mạch máu (ĐM rốn, ĐM脑 giữa, CPR, ĐM tử cung).
Khoảng cách an toàn bánh nhau đến lỗ trong CTC để đánh giá lại nhau bám thấp/nhau tiền đạo ở cuối thai kỳ: Đáp án: Khi khoảng cách từ bờ dưới bánh nhau đến mép lỗ trong CTC < 15 mm (hoặc < 20 mm).
Các thông số chẩn đoán FGR khởi phát muộn (≥ 32 tuần): Đáp án: EFW/AC < 3rd centile HOẶC giảm CPR (< 5th centile), giảm kháng trở ĐM脑 giữa, tăng UA-PI > 95th centile.
Song thai - Xác định tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông (CRL): Đáp án: Dựa vào CRL của thai lớn hơn.
