Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT 2 (18 – 22 TUẦN) - Coggle Diagram
SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT 2 (18 – 22 TUẦN)
TỔNG QUAN & MỤC TIÊU CỐT LÕI
Thời điểm thực hiện
TCN 2 chung: Từ 14 đến 27–28 tuần.
Mốc chuẩn khảo sát hình thái học: 18 – 22 tuần.
Mục tiêu chính
Xác định tính sinh tồn của thai nhi và số lượng thai.
Khảo sát chi tiết hình thái học: Loại trừ trên 50% đến 85% các dị tật cấu trúc có thể phát hiện trước sinh.
Đánh giá sự tăng trưởng của thai: Đo đạc các chỉ số sinh học (Biometry).
Khảo sát phần phụ thai: Bánh nhau, dây rốn, nước ối.
Tầm soát dọa sinh non: Đo chiều dài cổ tử cung ngả âm đạo.
QUY TRÌNH TIẾP CẬN CHUẨN (QUY TẮC 20 + 2 MẶT CẮT ISUOG)
Gồm 20 mặt cắt tĩnh và 2 mặt cắt quét động (Sweep)
Sweep 1 (Quét động 1): Nhận diện tư thế thai, xác định bên phải / bên trái của thai nhi (Situs).
Sweep 2 (Quét động 2): Quét dọc và ngang toàn bộ thân thai nhi từ cổ đến cùng cụt để kiểm tra sự liên tục của da và cột sống.
20 Mặt cắt tĩnh
Cột sống (3 mặt cắt).
Đầu (3 mặt cắt).
Ngực & Tim (4 mặt cắt).
Bụng (3 mặt cắt).
Vùng chậu (1 mặt cắt).
Tứ chi (3 mặt cắt).
Vùng mặt (3 mặt cắt).
Có thể loại trừ 50 bất thường thai
CHI TIẾT CÁC CƠ QUAN KHẢO SÁT HÌNH THÁI HỌC
3.1. Nhận diện Tư thế Thai & Định vị Bên (Situs)
Ý nghĩa: Bắt buộc thực hiện đầu tiên để không bỏ sót dị tật đảo ngược phủ tạng (situs inversus).
Quy tắc bàn tay phải (Right-hand rule)
Lòng bàn tay ứng với mặt thai nhi.
Nắm đấm hướng về phía đầu thai nhi.
Ngón tay cái chỉ về phía bên trái của thai nhi (hướng của tim và dạ dày).
Lưu ý của giảng viên: Phải tự xác định tư thế thai trong đầu trước, sau đó mới rà đầu dò kiểm tra vị trí tim và dạ dày; không dựa vào dạ dày ngay từ đầu vì có thể nhầm trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.
3.2. Vùng Đầu – Não bộ (3 Mặt cắt chính)
Mặt cắt ngang não thất bên (Transventricular)
Cấu trúc khảo sát: Sừng trán, sừng chẩm, liềm não đường giữa, đám rối mạch mạc, Hộp vách trong suốt (CSP).
Đo sừng chẩm/ngách sau não thất bên: Trị số bình thường < 10 mm.
Lưu ý kỹ thuật (Giảng viên nhấn mạnh): Cực kỳ dễ đo rộng giả tạo nếu lát cắt bị nghiêng (lệch xuống sừng thái dương). Cần chỉnh hình ảnh sao cho 2 bán cầu não hoàn toàn cân xứng trước khi đo.
Mặt cắt ngang đồi thị (Transthalamic)
Mục đích: Đo Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và Chu vi đầu (HC).
Cấu trúc bắt buộc thấy: Đồi thị 2 bên, Hộp vách trong suốt (CSP).
Lưu ý: CSP luôn hiện diện ở tuổi thai từ 17 – 37 tuần. Nếu thấy "3 vạch" là cắt quá sâu xuống đường hớp, dễ bỏ sót bất thường như bất sản thể chai.
Mặt cắt ngang tiểu não (Transcerebellar)
Cấu trúc: Hai bán cầu tiểu não (hình cánh bướm), thùy nhộng ở giữa, Bể lớn (Cisterna magna < 10 mm), CSP.
Đường kính ngang tiểu não (TCD): Trị số mm tương đương với tuổi thai tính theo tuần ở TCN 2.
Đo nếp gấp da gáy (Nuchal Fold - NF)
Mốc đo: Từ bờ ngoài bảng sọ chẩm đến bờ ngoài lớp da.
Giá trị bình thường: < 6 mm (khảo sát đến mốc 24 tuần).
Kỹ thuật: Hướng tia siêu âm phải hơi xéo góc (khoảng 30 độ) so với bản sọ chẩm để thấy rõ ranh giới giữa xương và da.
3.3. Cột sống (Spine)
Khảo sát trên 3 mặt cắt: Dọc (sagittal), Ngang (transverse), Trán/Vành (coronal).
Đánh giá sự song song của các điểm hóa xương (hình ảnh "đường ray xe lửa").
Lưu ý của giảng viên: Phải quét liên tục lớp da bao phủ phía trên cột sống kéo dài đến tận chóp mông/xương cùng để tránh bỏ sót chẻ đôi đốt sống thể mở (spina bifida) hoặc bướu quái cùng cụt.
3.4. Lồng ngực & Tim thai (4 Mặt cắt tim cơ bản)
Mặt cắt 4 buồng tim (Four-chamber view)
Trục tim lệch trái khoảng 45 độ, tim nằm ở nửa lồng ngực bên trái.
Đánh giá tính cân xứng giữa thất trái và thất phải (thất phải nằm trước, có dải điều hòa - moderator band).
Vách liên thất, vách liên nhĩ, gối nội mạc (Crux) nguyên vẹn.
Van 2 lá và van 3 lá bám lệch nhau bình thường.
Lỗ bầu dục có van mở vào trong tâm nhĩ trái.
Lưu ý quan trọng (Giảng viên nhấn mạnh): Tập thói quen kiểm tra các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái để tránh bỏ sót bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi.
Mặt cắt đường thoát thất trái (LVOT)
Khảo sát sự liên tục giữa vách liên thất và thành trước động mạch chủ.
Mặt cắt đường thoát thất Phải (RVOT)
Động mạch phổi chia thành 2 nhánh.
Xác định Dấu hiệu bắt chéo của 2 đại động mạch (ĐM chủ và ĐM phổi bắt chéo góc vuông với nhau, không được đi song song).
Mặt cắt 3 mạch máu - Khí quản (3VT view)
Tương quan kích thước giảm dần từ trái sang phải: ĐM phổi > ĐM chủ > TM chủ trên.
ống ĐM và Cung ĐM chủ hợp lại tạo hình chữ V (V-shape) nằm bên trái khí quản.
Trên Doppler màu: Dòng máu trong chữ V phải chảy cùng chiều / cùng màu.
3.5. Vùng Bụng (3 Mặt cắt)
Mặt cắt ngang dạ dày & Tĩnh mạch rốn (dùng đo Chu vi bụng - AC)
Dạ dày nằm bên trái lồng ngực/bụng.
Tĩnh mạch rốn đoạn xoang cửa tạo hình chữ "C" quặt về bên trái (về phía dạ dày).
Lưu ý: Nếu không thấy dạ dày, hẹn bệnh nhân 30 phút sau siêu âm lại để chờ thai nhi nuốt nước ối (loại trừ hẹp/teo thực quản).
Mặt cắt ngang vị trí dây rốn cắm vào thành bụng
Kiểm tra tính liên tục của thành bụng quanh chân rốn.
Loại trừ thoát vị rốn (omphalocele) và hở thành bụng (gastroschisis).
Mặt cắt ngang hai thận
Khảo sát vị trí 2 thận, nhu mô và bể thận.
Lưu ý kỹ thuật đo giãn bể thận (Giảng viên nhấn mạnh): Bắt buộc đo đường kính trước - sau (AP diameter) của bể thận, không đo chiều dài; nên chọn tư thế thai lật sấp/ngửa vuông góc để đo chính xác nhất.
3.6. Vùng Chậu
Khảo sát Bàng quang luôn hiện diện trong vùng chậu.
Phổ Doppler màu xác định 2 động mạch rốn ôm hai bên thành bàng quang đi vào dây rốn.
Ý nghĩa: Chẩn đoán xác định dây rốn 1 động mạch (Single Umbilical Artery - SUA).
3.7. Tứ chi (Limbs)
Yêu cầu: Khảo sát đủ 3 đoạn trên mỗi chi (xương đùi/xương cánh tay, cẳng chân/cẳng tay, bàn chân/bàn tay) cho cả 2 bên.
Đo chiều dài xương đùi (FL)
Tia siêu âm tạo góc < 45 độ (tốt nhất là song song) với trục xương đùi.
Phóng đại hình ảnh xương đùi chiếm > 1/2 màn hình.
Đo từ điểm giữa của hai đầu xương hóa huyết.
Khảo sát bàn tay, bàn chân & tư thế khớp
Giảng viên nhấn mạnh: Bắt buộc đếm/xem ngón tay, ngón chân và quan sát cử động co duỗi khớp để phát hiện chân khoèo (clubfoot), cứng khớp, thừa ngón/dính ngón.
Dấu hiệu chân khoèo: Thấy cẳng chân và lòng bàn chân xuất hiện trên cùng một mặt cắt siêu âm.
Mẹo thực hành: Nên khảo sát 2 chi song song cùng lúc trên một màn hình để tránh nhầm lẫn hoặc bỏ sót mất chi đơn thuần.
3.8. Vùng Mặt (Face)
Mặt cắt qua vành môi trên và lỗ mũi: Khảo sát sự liên tục của môi trên để loại trừ sứt môi, chẻ vòm.
Mặt cắt 2 hốc mắt: Đánh giá khoảng cách 2 hốc mắt, sự hiện diện của thủy tinh thể. Lưu ý: Nên đẩy nhẹ bụng sản phụ để thai nhi ngửa mặt lên hướng về đầu dò giúp quan sát rõ 2 nhãn cầu.
Mặt cắt dọc giữa mặt (Median facial profile)
Khảo sát xương mũi, môi trên, xương hàm trên, cằm.
Kỹ thuật (Giảng viên chia sẻ): Cần phối hợp 2 tay (1 tay cầm đầu dò, 1 tay vịn/đẩy bụng sản phụ) mới cắt chuẩn được mặt cắt dọc giữa mặt.
KHẢO SÁT PHẦN PHỤ THAI & CỔ TỬ CUNG
4.1. Bánh nhau
Vị trí bám: Mặt trước, mặt sau, đáy, bám thấp, nhau tiền đạo.
Độ trưởng thành (Grannum): Độ 0, 1, 2, 3 dựa trên mức độ vôi hóa nhu mô và màng đệm.
4.2. Dây rốn
Vị trí bám vào bánh nhau: Trung tâm, lệch tâm, bám rìa/mép.
Bám màng (Velamentous insertion): Dây rốn cắm vào màng ối trước khi vào bánh nhau -> Nguy cơ mạch máu tiền đạo, thai chậm tăng trưởng.
Số lượng mạch máu: Dây rốn chuẩn gồm 3 mạch máu (2 động mạch + 1 tĩnh mạch).
4.3. Nước ối
Đánh giá bằng Chỉ số nước ối (AFI) (cộng 4 khoang) hoặc Xoang ối sâu nhất (SDP - Single Deepest Pocket).
Nguyên tắc đo SDP: Đo khoang ối sâu nhất không chứa chi thai nhi hay dây rốn, đặt thước đo vuông góc.
4.4. Đo chiều dài Cổ tử cung (Tầm soát dọa sinh non)
Mục đích: Tầm soát nguy cơ sinh non.
Thời điểm khuyến cáo (theo FMF/ISUOG): Thực hiện ở mốc 16 – 20 tuần (hoặc 16 – 24 tuần).
Quy trình kỹ thuật đo ngả âm đạo chuẩn (Giảng viên & Slide nhấn mạnh)
Bệnh nhân phải đi tiểu sạch (bàng quang trống) (bàng quang căng sẽ đè ép làm CTC dài giả tạo).
Đặt đầu dò ở túi cùng trước âm đạo.
Cắt dọc cổ tử cung: Nhận diện niêm mạc CTC, lỗ trong và lỗ ngoài.
Tránh đè áp lực đầu dò lên CTC: Giảm lực đè (nếu đè mạnh làm CTC dài ra, khi rút nhẹ đầu dò ra CTC sẽ trở về chiều dài ngắn thực tế).
Phóng đại hình ảnh cổ tử cung chiếm > 75% màn hình.
Đo đường thẳng từ lỗ trong đến lỗ ngoài, thực hiện 3 lần và lấy trị số nhỏ nhất.
NỘI DUNG TRỌNG TÂM TRONG CÁC CÂU HỎI ĐỀ THI & BÀI TẬP
Xác định tuổi thai chính xác nhất: Mốc chính xác nhất là ở Tam cá nguyệt 1 (8 – 14 tuần dựa vào CRL). Ở TCN 2, việc đo sinh học thai để tính tuổi thai có sai số lớn (cộng trừ 2 đến 3 tuần).
Tính tuổi thai trong Song thai: Dựa trên chiều dài đầu mông (CRL) của thai lớn hơn.
Tầm soát dọa sinh non bằng đo chiều dài CTC (theo FMF): Thực hiện ở thời điểm 16 – 20 tuần.
Chẩn đoán Thai chậm tăng trưởng (IUGR/FGR)
Dựa vào chỉ số Chu vi bụng (AC) và Ước lượng cân nặng thai (EFW) dưới bách phân vị thứ 10.
Phân biệt thai nhỏ thể tạng và thai nhỏ bệnh lý dựa vào khảo sát Doppler: Doppler động mạch rốn (UA), động mạch brain/não giữa (MCA) và chỉ số CPR (Cerebroplacental ratio).
FGR khởi phát muộn: Bất thường Doppler đặc trưng là Giảm kháng trở động mạch não giữa (MCA) và giảm chỉ số CPR.
Nhau tiền đạo / Nhau bám thấp: Cần kiểm tra đánh giá lại ở giai đoạn cuối thai kỳ khi khoảng cách từ bờ dưới bánh nhau đến mép lỗ trong cổ tử cung < 15 mm.
