Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT 1 (TCN 1) - Coggle Diagram
SIÊU ÂM TAM CÁ NGUYỆT 1 (TCN 1)
I. TỔNG QUAN & MỤC TIÊU CỦA SIÊU ÂM TCN 1
4 Mục tiêu cốt lõi
Xác định sinh tồn, vị trí thai, số lượng thai & bánh nhau, ngày dự sinh.
Phát hiện dị tật / bất thường hình thái thai nhi sớm.
Sàng lọc lệch bội (Trisomy 21, 18, 13).
Tầm soát tiền sản giật (Preeclampsia - PE).
Mục tiêu mở rộng
Tầm soát các biến chứng sản - phụ khoa kèm theo (Thai bám sẹo mổ cũ, bất thường bánh nhau, tử cung dị dạng, u phần phụ).
II. XÁC ĐỊNH TÍNH SINH TỒN, TÚI THAI & TUỔI THAI
Nhịp tim thai (FHR - Fetal Heart Rate)
Diễn tiến sinh lý
Xuất hiện từ tuần 5–6.
Tăng dần đến tuần thứ 10 (~171 nhịp/phút) và giảm dần sau 14 tuần (~156 nhịp/phút).
Tiêu chuẩn nhịp tim chậm & Nguy cơ thai lưu
Trước 6.5 tuần: nhịp chậm khi FHR < 100 nhịp/phút.
Nguy cơ thai lưu rất cao khi FHR < 80 nhịp/phút.
6.5-8 tuần: nhịp chậm khi FHR < 120 nhịp/phút.
Nguy cơ thai lưu rất cao khi FHR < 100 nhịp/phút.
Kỹ thuật & An toàn
Khuyến cáo dùng M-mode để đo nhịp tim thai.
KHÔNG dùng Color/Power Doppler (Doppler năng lượng) thường quy ở TCN1 do năng lượng cao có thể gây ảnh hưởng nhiệt/cơ lên phôi thai.
Tuổi thai & Ngày dự sinh
Thời điểm xác định tuổi thai chính xác nhất: Từ 8 – 14 tuần dựa vào Chiều dài đầu mông (CRL). (Nội dung hỏi trong đề thi).
Chỉ số đo: Chưa có phôi dùng Đường kính trung bình túi thai (MSD); khi đã có phôi bắt buộc dùng CRL.
Song thai: Tính tuổi thai và ngày dự sinh dựa trên CRL của thai lớn hơn. (Nội dung hỏi trong đề thi).
Thai IVF/ART: Tính chính xác nhất dựa vào ngày chuyển phôi.
Giải thích lâm sàng: Tuổi thai trả trên siêu âm tính theo Ngày kinh chót (LMP), lớn hơn tuổi thai thực tế (tuổi thụ thai) khoảng 2 tuần đối với chu kỳ đều 28 ngày.
Chẩn đoán Thai ngưng tiến triển / Thai lưu sớm
CRL >= 7 mm mà không có tim thai -> Thai ngưng tiến triển.
MSD >= 25 mm mà chưa có phôi -> Chẩn đoán Trứng trống (Anembryonic pregnancy). (Đề thi lưu ý dấu hiệu sớm khi MSD > 20mm không phôi hoặc theo dõi sau 14 ngày không xuất hiện phôi).
Nếu MSD < 25 mm chưa có phôi: Tái khám siêu âm lại sau 2 tuần, nếu vẫn không thấy phôi -> Kết luận Trứng trống.
III. ĐÁNH GIÁ SONG THAI TRONG TCN 1
Tầm quan trọng
TCN1 là "thời điểm vàng" bắt buộc bác sĩ siêu âm phải xác định chính xác số lượng bánh nhau và số túi ối (1 nhau 1 ối, 1 nhau 2 ối, 2 nhau 2 ối).
Thời gian siêu âm một ca không quá 60 phút
Dấu hiệu siêu âm chẩn đoán màng đệm (Chorionicity)
Dấu hiệu Lambda (Lambda sign / λ-sign): Chẩn đoán Song thai 2 bánh nhau (do có 4 lớp màng: 2 màng ối, 2 màng đệm xen giữa).
Dấu hiệu T (T-sign): Chẩn đoán Song thai 1 bánh nhau 2 ối (chỉ có 2 lớp màng ối sát nhập vuông góc).
Lưu ý giảng viên nhấn mạnh & Cạm bẫy lâm sàng
Số túi Noãn hoàng (Yolk sac) tương quan trực tiếp với số túi ối (mỗi túi noãn hoàng đại diện cho 1 túi ối).
Khó xác định chính xác bánh nhau ở TCN2: Hai bánh nhau nằm sát nhau ở TCN2 dễ bị nhầm thành 1 bánh nhau; ngược lại 1 bánh nhau 2 thùy (chiếm ~3% song thai 1 nhau) dễ bị đọc nhầm thành 2 bánh nhau.
Song thai 1 bánh nhau có nhiều biến chứng nặng (Hội chứng truyền máu song thai TTTS, thiếu máu - đa hồng cầu TAPS) -> Cần lịch trình theo dõi dày đặc hơn nhiều so với song thai 2 bánh nhau.
IV. KHẢO SÁT HÌNH THÁI HỌC THAI NHI TCN 1 (ISUOG 2023)
Khả năng phát hiện
Siêu âm TCN1 phát hiện từ 27.6% (dân số chung) đến 66.3% (nhóm nguy cơ cao) các dị tật cấu trúc.
Khảo sát Đầu & Não
Mặt cắt ngang não thất: Thấy hình ảnh Đám rối mạng mạch hình cánh bướm lấp đầy vòm não thất bên. Giảng viên nhấn mạnh: Luôn quan sát hình cánh bướm khi đo ĐMDG để loại trừ Holoprosencephaly (Não thất duy nhất - Mất hình cánh bướm).
Mặt cắt nâng cao TCN1: Khảo sát Hố sau gồm Não thất 4 (IT - Intracranial translucency), Bể lớn, Cuống não, Cống Sylvius ở giữa. (Nội dung hỏi trong đề thi).
Thai vô sọ / Thai vô não: Có thể phát hiện từ 8 tuần (CRL 25mm) khi vòm sọ không liên tục hoặc mất vòm sọ.
Khảo sát Mặt & Cổ
Mặt cắt dọc giữa: Quan sát Xương mũi, xương hàm trên, xương hàm dưới, trán, cấu trúc hố sau.
Tam giác mũi sau (Postnasal triangle): Cắt vành/chếch để phát hiện sớm sứt môi, chẻ vòm hầu rộng.
Khảo sát Ngực / Tim
Khảo sát 4 buồng tim, trục tim, vị trí tim, 3 mạch máu.
Mẹo siêu âm: Phổ Color Doppler/Power Doppler hỗ trợ dựng rõ 4 buồng tim ở thai nhỏ TCN1.
Khảo sát Bụng, Tứ chi & Cột sống
Dạ dày nằm bên trái; Thành bụng liên tục (phân biệt với Thoát vị rốn sinh lý: kích thước < 5 mm và xuất hiện trước 12 tuần).
Tứ chi: Hiện diện đủ 3 đoạn trên mỗi chi.
Ưu điểm TCN1: Thai nhỏ nằm gọn trong trường nhìn giúp quan sát toàn thể hệ xương/chi, dễ phát hiện bất sản chi / thiếu chi so với TCN2.
V. SÀNG LỌC LỆCH BỘI (TRISOMY 21, 18, 13)
Đo Độ mờ da gáy (NT - Nuchal Translucency)
Tiêu chuẩn kỹ thuật FMF/ISUOG
Tuổi thai / Kích thước: CRL từ 45 mm – 84 mm (tương đương 11 tuần – 13 tuần 6 ngày).
Mặt cắt dọc giữa chuẩn, tư thế trung gian (không quá gập, không quá ưỡn - thấy khoảng nước ối giữa cằm và ngực).
Phóng to màn hình (chỉ bao gồm đầu và 1/3 trên ngực thai nhi).
Đặt con trỏ đo (Calipers): Đo chỗ rộng nhất, đặt kiểu On-to-On (mép trong đường sáng đến mép trong đường sáng), không đặt vào lớp dịch vùng cổ hay màng ối.
Nếu có dây rốn quấn cổ: Đo 2 vị trí phía trên và phía dưới dây rốn rồi lấy giá trị trung bình.
Ý nghĩa lâm sàng
NT càng dày -> Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 21, 18, 13) và dị tật tim bẩm sinh càng cao.
Trọng tâm đề thi: Nếu Độ mờ da gáy dày nhưng nhiễm sắc thể bình thường, thai nhi vẫn có nguy cơ cao nhất mắc Dị tật tim bẩm sinh.
Tỷ lệ phát hiện (Detection Rate) của test kết hợp (NT + Double test) với tỷ lệ dương giả 5% là 90% đối với Hội chứng Down.
Các Marker Siêu âm Lệch bội bổ sung
Xương mũi (Nasal Bone - NB)
Tiêu chuẩn: Thấy 3 vạch (Da, Xương mũi, Chóp mũi). Vạch xương mũi nằm phía dưới và echo dày hơn vạch da.
Bất sản/Không quan sát thấy xương mũi: Gặp trong 60% Trisomy 21, 50% Trisomy 18, 40% Trisomy 13.
Dòng máu qua Ống tĩnh mạch (Ductus Venosus - DV)
Kỹ thuật: Mặt cắt dọc giữa bụng, góc Doppler < 30°, cổng 0.5 - 1 mm, độ lọc tần số thấp (50 Hz)., tốc độ quyét 2cm/s
Sóng bình thường: Sóng S (tâm thu), D (tâm trương) và Sóng A (nhĩ co) dương tính.
Sóng A đảo ngược (Reversed a-wave): Dấu hiệu bất thường -> Tăng nguy cơ lệch bội, dị tật tim bẩm sinh, thai lưu.
Bẫy nhiễu/Dương giả (Giảng viên nhấn): Phải phân biệt sóng A đảo ngược thật (đi thẳng từ D xuống dưới baseline) với Dấu hiệu 2 chữ V / nhiễu từ tĩnh mạch gan / tĩnh mạch rốn.
Dòng máu qua Van 3 lá (Tricuspid Regurgitation - TR)
Kỹ thuật: Mặt cắt 4 buồng tim qua mỏm (6h/12h), cổng 2 - 3 mm, góc < 30°., tốc độ quét 2-3 cm/s
Tiêu chuẩn Dòng phụt ngược: Chiếm ít nhất 1/2 thì tâm thu và vận tốc > 60 cm/s.
Nếu bắt đc dòng 50 cm/s => nhiễu đmc/phổi
Xét nghiệm NIPT (cfDNA)
Phân tích DNA tự do thai nhi trong máu mẹ (xuất hiện tốt từ tuần 10).
Độ nhạy & Độ đặc hiệu rất cao (>99.7% đối với Trisomy 21).
Bản chất: Là xét nghiệm SÀNG LỌC, không phải xét nghiệm chẩn đoán.
VI. TẦM SOÁT TIỀN SẢN GIẬT & DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG
Cơ chế bệnh sinh
Do khiếm khuyết tái cấu trúc động mạch xoắn bởi tế bào nuôi -> Kháng trở động mạch tử cung tăng cao.
Mô hình tầm soát phối hợp
Tiền sử mẹ + Huyết áp động mạch trung bình (MAP) + UtA PI + Sinh hóa (PLGF, PAPP-A).
Kỹ thuật đo Doppler Động mạch tử cung (UtA PI)
Tiếp cận: Ngả bụng (mặt cắt dọc hoặc ngang) hoặc ngả âm đạo.
Kinh nghiệm thực hành (Giảng viên nhấn): Mặt cắt ngang ngả bụng dễ tìm và dễ đo động mạch tử cung hơn mặt cắt dọc.
Vị trí bắt phổ: Nhánh đi lên của động mạch tử cung tại điểm gần lỗ trong cổ tử cung nhất.
Tiêu chuẩn sóng chuẩn: Vận tốc đỉnh tâm thu PSV > 60 cm/s, góc đo < 30°, cổng đo ≈ 2 mm, lấy ít nhất 3 sóng đồng nhất.
Lưu ý về nốt khuyết tâm trương (Diastolic Notch): Sự xuất hiện Notch ở TCN1 là bình thường (sau 24 tuần nếu còn Notch mới là bất thường).
VII. TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG SẢN - PHỤ KHOA KÈM THEO
Thai bám sẹo mổ cũ (CSP) & Nhau cài răng lược (PAS)
Tầm soát sớm ngả âm đạo ở 5–7 tuần hoặc 11–14 tuần.
Dấu hiệu gợi ý PAS ở TCN1: Túi thai/bánh nhau bám thấp thành trước gần vết mổ cũ (82.4%), xuất hiện xoang hồ huyết (lacunae - 46%), giảm độ dày cơ tử cung vùng vết mổ (<1 mm - 66.8%), mất mặt phân cách.
Kinh nghiệm thực hành (Giảng viên nhấn): Khi chụp hình thai nhỏ, luôn luôn chụp toàn thể tử cung để thấy vị trí tương quan của túi thai so với đáy tử cung và vết mổ cũ (tránh nhầm lẫn giữa thai bám sẹo mổ cũ với thai đang sảy chạy qua vết mổ).
Bất thường Bánh nhau
Thai trứng bán phần (phân biệt với Bệnh lý loạn sản trung mô bánh nhau).
Khối u bánh nhau, nang bánh nhau, tụ dịch dưới màng đệm lớn (> 5 cm).
Tử cung & Phần phụ
Tử cung dị dạng (tử cung đôi, tử cung có vách...), u xơ tử cung.
Phản ứng màng rụng hóa trong nang lạc nội mạc buồng trứng (Decidualized Endometrioma): Ở phụ nữ mang thai, nang LNMTC có thể phản ứng màng rụng hóa tạo thành các chồi/nốt bên trong, phổ Doppler tăng sinh mạch máu rất mạnh -> Rất dễ chẩn đoán nhầm thành u buồng trứng ác tính (u đơn thùy đặc).
Phân biệt: Dựa vào tiền căn nang LNMTC trước thai kỳ và bờ các nốt/chồi tròn nhẵn hơn so với chồi u ác tính gay góc.
VIII. TỔNG HỢP CÂU HỎI THI TRỌNG TÂM TRONG CÁC ĐỀ BÀI TẬP
Xác định tuổi thai chính xác nhất khi nào?: Tuần thứ 8 – 14 dựa vào chiều dài đầu mông (CRL).
Mặt cắt nâng cao TCN1 khảo sát cấu trúc nào ở não?: Đo Não thất 4, bể lớn, cuống não, cống Sylvius ở giữa.
Đám rối mạng mạch hình cánh bướm quan sát ở mặt cắt nào?: Mặt cắt ngang não thất.
Trong song thai, tuổi thai được tính theo thai nào?: Dựa trên CRL của thai lớn hơn.
Độ mờ da gáy dày nhưng nhiễm sắc thể bình thường thì thai có nguy cơ dị tật nào cao nhất?: Dị tật TIM.
Tỷ lệ phát hiện hội chứng Down của test kết hợp (NT + Double test) với dương giả 5% là bao nhiêu?: 90%.
Đo chiều dài cổ tử cung tầm soát dọa sinh non (theo FMF) khuyến cáo ở thời điểm nào?: Tuần 16 – 20.
Dấu hiệu thai ngưng tiến triển giai đoạn sớm: CRL >= 7 mm không tim thai; MSD > 20 mm (hoặc >= 25 mm) không phôi.
