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TUMORI DEL POLMONE - Coggle Diagram
TUMORI DEL POLMONE
QUADRO CLINICO
: dipende da localizzazione ed estensione malattia
Tumore primitivo
: tosse, dispnea, emoftoe / emottisi, dolore toracico
Diffusione intratoracica
: disfonia (nervo laringeo ricorrente), disfagia, sindrome vena cava superiore
Diffusione extratoracica
: metastasi ↑ SNC (cefalea, vertigini, vomito, crisi epilettiche), osso (dolore, fratture, compressione midollare), fegato (epatomegalia, ittero), surrene (spesso asintomatica, ipertensione, tachicardia, sudorazione)
Sintomi sistemici
: febbre, astenia, inappetenza, ↓ peso
Sindromi paraneoplastiche
: endocrine, neurologiche, ematologiche
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
Adenocarcinoma 40%
: marker TTF-1, CK7, Napsina A
Carcinoma squamoso 25-30%
: associato a fumo, raro nei non fumatori, marker p40, p63, CK5/6
Carcinoma a piccole cell SCLC 15%
: associato a fumo, marker cromogranina, sinaptofisina, CD56
Carcinoma a grandi cell 10-15%
: diagnosi di esclusione
EPIDEMIOLOGIA E FR
: 1° causa di morte oncologica mondiale. Prognosi scarsa.
TABAGISMO
: tabacco contiene almeno 70 cancerogeni. 80-85% hanno anamnesi positiva per tabagismo. In Italia 24% tra 18 e 70aa sono fumatori e 17% sono ex fumatori. In riduzione tra i giovani. Si pensa ci sia rischio sinergico se utilizzo concomitante di e-cig.
Patogenesi
: infiammazione cronica vie respiratorie (BPCO, bronchite cronica) con ↑ proliferazione cell, produzione radicali liberi e stress ossidativo con danno a DNA, lipidi e proteine, ↓ antiossidanti endogeni, deposito e persistenze cancerogeni
→ mutazioni somatiche, instabilità genomica, trasformazione neoplastica.
NON FUMATORI
: 10-20% degli affetti da tumore polmonare. ↑F, asiatici. FR esposizione a radon. 60-80% è adenok. ↑ mutazioni driver ↑ sensibilità a terapie target ma ↓ risposta a immunoterapia (monoterapica). Diagnosi tardiva.
TERAPIA
Chirurgia
Operabilità
: capacità del pz di essere sottoposto a intervento richiesto per asportazione completa.
Valutata la
funzionalità cardiorespiratoria
:
Spirometria globale
: curva flusso/volume e misurazione DLCO (funzione scambio alveolare)
Test da sforzo cardiopolmonare
misurando il consumo di ossigeno (VO2max)
VO2max > 20mL/Kg/min → rischio basso
VO2max 10 - 20mL/Kg/min → rischio di rimanere ossigeno-dipendenti
VO2max < 10mL/Kg/min → rischio mortalità peri-operatoria 10%
Età, performance status
Almeno un criterio maggior e 2 minori per NON operabilità
:
Criteri maggiori
: FEV1 ≤ 50%; DLCO ≤ 50%
Criteri minori
: età ≥ 75; FEV1 51-60%; DLCO 51-60%; ipertensione polmonare; funzione ventricolo sx compromessa; pAO2 ≤ 55mmHg o SpO2 ≤ 88% a riposo; pCO2 > 45mmHg, MRC Dyspnea Scale ≥ 3.
Resecabilità
: R0 = asportazione con margini sani + adeguato campionamento linf mediastinici.
Criteri R-uncertain
Tumore in situ su margine di resezione
Cell maligne nel liquido di lavaggio pleurico
Linf mediastinico più lontano asportato è positivo
Stadiazione non adeguata
Nodulo polmonare
: prima manifestazione del tumore polmonare in fase iniziale con sceening o reperto occasionale. Solo 1% sarà tumore vero. ↑ densità radiologica ↑ aggressività e probabilità metastasi linf. Possono essere rapida crescita (aggressivi) o lenta (indolenti). PET: ↑ captazione = ↑ aggressività.
Diagnosi AP
: con broncoscopia EBUS o biopsia TC guidata quando TC o PET non diagnostiche
Approcci chirurgici
: standard attuale è videotoracoscopia o toracotomia per via ascellare (open)
Interventi chirurgici
:
Lobectomia
: tutto lobo malato + tutti linf che drenano verso ilo
Periferico - Resezione wedge
: resezione atipica attuale per tumore < 2cm, stessa prognosi lobectomia
Periferico - Resezione segmentale
: se <2cm, rimosso segmento (unità anatomica con bronco, arteria, vena, linfonodi) con prognosi migliore di lobectomia.
Tumore centrale o più avanzato
: in passato pneumectomia, ora lobectomia + pezzo bronco principale/intermedio per poi ricucirli insieme.
Su carena
: accesso con toracotomia posteriore o sternotomia → possibile rimozione solo della carena e ricostruzione
Ricostruzioni vascolari
: es. Sindrome della Vena Cava Superiore con invasione e compressione del vaso → non scarica e si gonfia in clinostatismo → protesi
Invasione parete toracica/vertebre
: lobectomia + ricostruzione
Terapie neoadiuvanti - adiuvanti
: ora preferibile
CT+immunoterapia
neoadiuvante per miglior prognosi. MA CT crea infiammazione e aderenze e immunoterapia aggiuntiva rende ancora più difficile intervento.
Terapia sistemica - IV stadio
Chemioterapia
: standard è 4 cicli cisplatino in associazione
Istologia non squamosa
: cisplatino + pemetrexed (metabolismo folati)
Istologia squamosa
: cisplatino + gemcitabina o taxani.
Nuove terapie
Tumori Non-Oncogene-Addicted - Immunoterapia
: non hanno alterazioni molecolari. Funziona meglio nei fumatori (↑ eterogenea → ↑ patrimonio antigenico → ↑ attivazione sistema immunitario). Fattibile per max 2 anni. Effetti collaterali con autoimmunità (peggiori sono polmoniti, coliti, epatiti + tiroiditi, encefaliti, miocarditi) → cortisone (non inficia su efficacia terapia ma cortisone cronico alti dosaggi sì) o immunosoppressori
PD-L1 positivi (≥ 50%): monoimmunoterapia → pembrolizumab
PD-L1 < 50%: CT + immunoterapia
Tumori Oncogene-Addicted - Terapia a bersaglio molecolare
: tumori guidati da alterazioni molecolari, identificate con NGS. Se biopsia insufficiente o non diagnostica → biopsia liquida (NGS su DNA e RNA circolante). Mutazioni targettate in prima linea: EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600.
Terapia sistemica in stadi precoci
: prognosi con sola chirurgia è comunque scarsa con ↑↑ recidiva. Necessaria terapia sistemica
Target therapy adiuvante
: per pz EGFR e ALK mutati
Immunoterapia
Atezolizumab adiuvante in PD-L1 iperespresso
Pembrolizumab perioperatorio
SCREENING
: presente screening con TC a bassa risoluzione senza mdc per popolazione a rischio (fumatori). Applicazione al programma ↓ mortalità del 20%.
METASTASI LINFATICA
: N1 → linfonodi ipsilaterali ilari/intrapolmonari; N2 → linf mediastinici ipsilaterali; N3 → linf controlaterali o sovraclaveari
ALGORITMO DIAGNOSTICO
: step
Sospetto clinico / reperto radiologico incidentale (
RX esame
primo livello)
TC total body o torace
Scelta sito
bioptico
(
lesione periferica
: agobiopsia polmonare TC-guidata;
lesione centrale
: broncoscopia ± biopsia endobronchiale;
linf mediastinici/ilari sospetti
: EBUS (eco endobronchiale);
metastasi accessibile
: biopsia sede metastatica)
PET-TC
se possibile trattamento radicale
Stadiazione completa ± RM encefalo
Diagnosi definitiva
(istologia + NGS per marker EGFR, ROS1, BRAF, PD-L1)
Discussione
multidisciplinare
STADIAZIONE TNM
:
T1
< 3cm;
T2
3-5cm o invasione pleura viscerale o interessa bronco principale;
T3
5-7cm o invade tessuti circostanti;
T4
> 7cm o + nodulo ipsilaterale o invade organi circostanti
N1
linf ipsilaterali e ilari;
N2
linf mediastinici (a: singola stazione; b: multistazione);
N3
linf controlaterali
M1a
lobo controlaterale;
M1b
singola extratoracica;
M1c1
singolo sistema d'organo;
M1c2
multiple in multipli sistemi d'organo.
Stadio I
: solo chiru
Stadio II
: chiru + adiuvante
Stadio III
: chiru se <N2; CT + RT se più esteso
Stadio IV
: terapia sistemica