Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC) KHÔNG PHẪU THUẬT - Coggle Diagram
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC) KHÔNG PHẪU THUẬT
ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
1.1. Dịch tễ và Yếu tố nguy cơ
Dịch tễ: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất,
Yếu tố nguy cơ chính: Viêm gan B mạn tính (HBV), viêm gan C mạn tính (HCV), xơ gan, nghiện rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), phơi nhiễm độc tố aflatoxin.
1.2. Chương trình tầm soát
Đối tượng: Người có nguy cơ cao.
Quy trình chuẩn: Siêu âm gan kết hợp xét nghiệm AFP định kỳ mỗi 6 tháng (US + AFP q6m).
Mục tiêu: Phát hiện u ở giai đoạn sớm
Các đặc điểm HCC trên hình ảnh học:
Tăng quang thì động mạch
Wash out
Vỏ bao giả (Capsule)
Thang điểm hình ảnh LI-RADS trên ng nguy cơ cao HCC => xác định nguy cơ HCC
2.1. Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn
Ưu tiên sử dụng: CT đa thì (multiphase CT) và MRI động học (dynamic MRI).
2.2. Bộ ba dấu hiệu điển hình của HCC trên hình ảnh động học
Tăng quang mạnh thì động mạch (không tăng quang viền): U bắt thuốc cản quang/đối quang từ mạnh, không đồng nhất ở thì động mạch do u nuôi chủ yếu từ động mạch gan.
Thải thuốc (Washout): U giảm đậm độ/tín hiệu nhanh hơn nhu mô gan lành ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
Vỏ bao giả (Capsule/Pseudocapsule): Viền tăng quang quanh u ở thì muộn.
(do HCC thường phát triển trên nền xơ gan, hcc chèn ép mô xơ xung quanh, khiến mô xơ giữ lại thuốc trong khi hcc đã thải)
Ví dụ thực tế lâm sàng: Bệnh nhân nam 71 tuổi bị xơ gan METAVIR F4 (thang điểm xơ gan F0->F4),
trên CT/MRI: u tăng quang động mạch không viền, thải thuốc rõ , kèm vỏ bao tăng quang thì muộn.
MRI thì gan mật: tb u mất chức năng gan nên ko hấp thu thuốc, tối hơn gan
2.3. Hệ thống phân loại LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System)
LR-1 ( lành tính): Không bắt thuốc cản quang hoặc điển hình (Nang gan, u máu, rối loạn tưới máu A-V, gan nhiễm mỡ khu trú/vùng gan lành trên nền gan nhiễm mỡ, khối giả phì đại, xơ hóa lan rộng, sẹo khu trú).
. Nang gan: chứa dịch, ko nấm cq
. U máu: Ngấm thuốc từ ngoại vi, ngấm dần trung tâm.
. Biến đổi tưới máu (Do thiếu máu tĩnh mạch cửa nhỏ/thông động-tĩnh mạch A-V): Thì động mạch: Bắt thuốc cản quang tăng quang mạnh và sớm (do nhận máu động mạch bù trừ). Thì tĩnh mạch cửa & thì muộn: đồng đậm độ nhu mô gan lành, không xả thuốc. hình nêm, hình dải, ranh giới rõ nhưng không có hiệu ứng khối.
. Gan nhiễm mỡ khu trú: CT: vùng nhiễm mỡ giảm đậm độ hình dải hoặc nêm, vị trí đặc trưng (cạnh túi mật, khoang cửa, dưới vỏ gan), mạch máu gan đi xuyên qua bình thường. MRI sụt tín hiệu trên Out phase.
. Sẹo khu trú: ngấm thuốc kém thì đm &tm. Thì muộn tăng quang nhẹ vì mô xơ giữ lại thuốc cản quang muộn. Thường gây co kéo vỏ gan.
LR-2 (Có thể lành tính): có đặc điểm lành tính không điển hình, và không ác (không có bộ đôi Non-rim APHE + Washout) .
CT:
.Nốt tái tạo lớn: Do tế bào gan phì đại bù trừ trên nền gan xơ: Tăng đậm độ thì ko thuốc (lắng đọng sắt), bắt thuốc giống nhu mô gan
. Nốt loạn sản độ thấp: Tiền ung, giảm đậm độ thì không thuốc (lắng đọng mỡ), bắt thuốc nhẹ, ko washout
. U máu không điển hình: U máu điển hình bản chất là xoang mạch nên ngấm dần vào trong. U không điển hình Dạng xơ hoá ngấm siêu chậm, Dạng lấp đầy nhanh được máu đm nuôi
. Nốt <2cm bắt thuốc thì động mạch, không washout
MRI:
. Nốt < 2 cm tín hiệu bất thường trên MRI không kèm đặc điểm ác tính nào. (Vd T1 cao T2 thấp = nốt loạn sản/ tái tạo )
. Nốt lắng đọng sắt: Tối đen trên T2* GRE, In-Phase. Tối trên T1W, T2W
. U máu không điển hình. (U máu điển hình cao trên T2W do xoang tm, bắt dạng nốt thành thì đm và ngấm vào trong thì sau)
. Nốt tín hiệu cao ở xung gan mật: chức năng gan còn. Giảm tín hiệu mới nghĩ K
=> siêu âm theo dõi thay đổi kích thước
LR-3 (Xác suất trung bình - Không rõ lành/ác tính): 37% tổn thương LR-3 là HCC và 39% là ác tính. > ko thể kết luận ngay, chụp lại MRI/CT sau 3–6 tháng
FNH-like, adenoma, hoặc nốt nhỏ<20mm bắt thuốc mạnh thì động mạch đơn thuần không có thải thuốc và ko vỏ bao giả ko lớn nhanh.
*Giaỉ thích thuật ngữ FNH điển hình: ở phụ nữ trẻ có gan khỏe mạnh, do phì đại tế bào gan trước một bất thường mạch máu bẩm sinh.
Nốt FNH-like: trên gan xơ, gan viêm có các vùng tưới máu bất thường, làm tb gan tăng sinh thành nốt giống FNH.
Cả 2 đều có hình ảnh tăng quang mạnh đồng nhất thì đm (cấp máu bởi đm), đồng hoặc tăng tín hiệu thì TM và thì muộn.*
Adenoma: Khối giảm đậm độ (chứa mỡ nội bào), hoặc tăng đậm độ nếu xuất huyết. Ngấm thuốc mạnh thì đm. Đồng đậm độ với gan thì tm cửa và muộn. ko washout rõ
LR-4 (Có thể là HCC): nhưng chưa khẳng định chắc
(Ví dụ: U nhỏ 9 mm (<10mm) nhưng đủ 3 dấu hiệu tăng quang động mạch mạnh + thải thuốc rõ ở thì tĩnh mạch + vỏ bao).
LR-5 (Chắc chắn HCC): Chẩn đoán xác định dựa hoàn toàn vào hình ảnh học không cần sinh thiết.
U kích thước >= 20 mm: Cần có Non-rim APHE + >= 1 đặc điểm bổ trợ (Vỏ bao giả, Thải thuốc, Tăng kích thước ngưỡng).
U kích thước 10–19 mm: Cần có Non-rim APHE + >= 2 đặc điểm bổ trợ
Non-rim APHE : Tăng quang mạnh thì động mạch không dạng viền (toàn bộ khối u bắt thuốc sáng lên, trừ phần viền xơ). tiêu chuẩn bắt buộc LIRADS 5
Đặc điểm bổ trợ Gồm 3 dấu hiệu:
Thải thuốc (Washout): Khối u xả sạch thuốc, trở nên tối hơn nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa/thì muộn.
Vỏ bao giả : Có viền tăng quang mỏng bao quanh u ở thì muộn.
Tăng kích thước ngưỡng: Khối u tăng kích thước từ ≥ 50% trong vòng ≤ 6 tháng.
LR-TIV (Tumor in Vein Khối u trong lòng tĩnh mạch):
(Huyết khối u ngấm thuốc trong tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan).
=> ko cắt hoặc ghép gan, mà dùng thuốc nhắm trúng đích/xạ trị
LR-M (U ác tính không đặc hiệu cho HCC):
Tổn thương gợi ý u ác tính khác (Ung thư đường mật trong gan - ICC, hoặc di căn gan),
Đặc trưng bởi kiểu bắt thuốc dạng viền (targetoid APHE) và thải thuốc ngoại vi.
=>Sinh thiết rồi quyết định pphap điều trị
LI-RADS chỉ dành riêng cho nhóm nguy cơ cao HCC: xơ gan (METAVIR F4).viêm gan B mãn. tiền sử hoặc đang bị HCC.
PHÂN GIAI ĐOẠN BCLC (BARCELONA CLINIC LIVER CANCER)
Cho HCC đã được chẩn đoán => để điều trị
3.1. Ý nghĩa và 4 nhóm yếu tố đánh giá toàn diện
Vai trò: Là hệ thống phân loại, tiên lượng và chiến lược điều trị. Đánh giá 4 nhóm
Gánh nặng khối u (Tumor burden): Số lượng u, kích thước u, sự xuất hiện của xâm lấn mạch máu hoặc di căn xa.
Chức năng gan: Đánh giá qua phân độ Child-Pugh và thang điểm ALBI (Albumin-Bilirubin Score).
Thể trạng bệnh nhân: Đánh giá bằng thang điểm hoạt động thể chất ECOG.
Khả năng điều trị thực tế: cắt gan, ghép gan hoặc nút mạch hóa chất (TACE).
3.2. Định hướng điều trị không phẫu thuật theo từng giai đoạn BCLC (Phiên bản cập nhật 2026)
BCLC 0 (Giai đoạn rất sớm):
Đặc điểm: 1 khối < 2 cm, gan tốt, thể trạng tốt.
Điều trị ưu tiên: Đốt u tại chỗ (Ablation bằng RFA hoặc MWA) >> Phẫu thuật cắt gan.
BCLC A (Giai đoạn sớm):
Đặc điểm: 1 u bất kì kích thước /hoặc 3 u ≤ 3 cm), chưa xâm lấn mạch máu, chưa di căn.
Điều trị ưu tiên: cắt gan, Ghép gan >>> hoặc Đốt u (Ablation).
BCLC B (Giai đoạn trung gian):
Đặc điểm: U đa ổ, chưa xâm lấn mạch máu lớn, chưa di căn.
Điều trị ưu tiên: TACE (Nút mạch hóa chất) hàng đầu +/- điều trị phối hợp .
(có thể phối hợp: Đốt u tại chỗ (RFA / MWA), Xạ trị trong tắc mạch (TARE / Y-90), Miễn dịch)
BCLC C (Giai đoạn tiến triển):
Đặc điểm: U xâm lấn mạch máu (như huyết khối tĩnh mạch cửa) hoặc di căn ngoài gan.
Điều trị ưu tiên: Điều trị toàn thân = Miễn dịch trị liệu.
BCLC D (Giai đoạn cuối):
Đặc điểm: Gan mất bù nặng hoặc thể trạng quá kém (ECOG xấu).
Điều trị ưu tiên: Chăm sóc giảm nhẹ.
3.3. Vai trò chiến lược của Điện quang Can thiệp (IR) và TACE
Các kỹ thuật IR chính cho HCC: Sinh thiết, Đốt u, TACE và TARE (Nút mạch phóng xạ).
Vai trò của TACE trong khung BCLC:
Điều trị chuẩn cho : Kiểm soát bệnh lâu dài cho hcc trung gian nhóm BCLC B.
Cầu nối chờ ghép gan (Bridge to transplantation): Kìm hãm u không phát triển vượt tiêu chuẩn ghép gan.
Giảm giai đoạn u (Downstaging): Thu nhỏ u từ BCLC B xuống BCLC A để tiếp cận phẫu thuật hoặc ghép gan triệt căn.
Điều trị phối hợp (Combination therapy): Phối hợp linh hoạt TACE với đốt u hoặc thuốc đích/miễn dịch.
CƠ SỞ SINH LÝ HỌC VÀ CÁC KỸ THUẬT NÚT MẠCH HÓA CHẤT (TACE)
4.1. Cơ sở sinh lý học của TACE
Nhu mô gan lành: Nuôi dưỡng chủ yếu (75–80%) từ tĩnh mạch cửa.
Khối u HCC: Nuôi dưỡng chủ yếu (gần 100%) từ động mạch gan.
Cơ chế tác động: Bơm hóa chất diệt u trực tiếp vào động mạch nuôi u + gây tắc mạch cắt đứt oxy/dinh dưỡng -> Hoại tử u chọn lọc, bảo tồn nhu mô gan lành.
4.2. Chi tiết 4 kỹ thuật TACE lâm sàng
cTACE (TACE truyền thống):
Bản chất & Vật liệu: Nhũ tương
trộn hóa chất diệt u (Doxorubicin/Epirubicin) + pha Lipiodol cản quang
(tỷ lệ 1:2, dùng chạc 3, bơm qua lại >= 20 lần ngay trước dùng)
=> Sau đó bơm thêm hạt nút mạch.
Ưu điểm: Chi phí thấp, phổ biến;
Hiệu quả cao ở u nhỏ;
Hiệu quả tốt ở HCC ko phẫu thuật đc
+Lipiodol đi sâu vào vi tuần hoàn, mạch nuôi ẩn.
gây tắc cả động mạch nhỏ quanh u và tĩnh mạch cửa quanh u. Tăng hoại tử quanh u.
Hạn chế:
Tổn thương gan lành nhiều hơn; Hội chứng sau tắc mạch (PES) nặng nề hơn; Nguy cơ độc gan.
+Đáp ứng điều trị không đồng nhất.
DEB-TACE (Hạt vi cầu mang thuốc):
Bản chất & Vật liệu: Hạt vi cầu mang thuốc (viết tắt DEB..., kích thước 100–300 µm dùng nhiều nhất. <150 điều trị u nhỏ, >300 điều trị u lớn nhưng chưa được nghiên cứu nhiều, nhiều biến chứng)
vừa mang hóa chất diệt u + vừa nút mạch,
Ưu điểm: do hạt vi cầu bám chặt hoá chất hơn, bớt thoát hoá chất diệt u ra toàn thân
Tăng nồng độ thuốc tại u, giảm độc tính toàn thân,
Giảm đau sau thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn
Giảm hội chứng sau tắc mạch;
Phù hợp với: người lớn tuổi / thể trạng kém (ECOG kém)/ ko dung nạp TACE
Hạn chế: Kém hiệu quả ở u nhỏ (<= 2–3 cm) do hạt lớn khó đi sâu vào động mạch u siêu nhỏ
=> tĩnh mạch cửa quanh u hoại tử không hoàn toàn;
=> Đáp ứng điều trị thấp hơn TACE
Không phù hợp cho huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) hoặc Child-Pugh cao.
B-TACE (TACE có bóng chèn):
Bản chất & Vật liệu: dùng microcatheter có bóng chèn (micro-balloon) bơm căng trong động mạch => tắc mạch tạm thời.
+Sau đó bơm Lipiodol nhũ tương thuốc diệt u/ hoặc vi cầu DEB mang thuốc vào
Ưu điểm: Giảm áp lực động mạch phía xa, đẩy thuốc vào rìa u, tránh trào ngược (reflux) thuốc, tăng đáp ứng tại chỗ, bảo tồn gan lành tốt hơn.
Hạn chế: Kỹ thuật phức tạp, đắt tiền;
-Phụ thuộc gp mạch (ko phải mạch nào cũng bơm đc)
-Còn nhiều mạch nuôi cạnh tranh
-Nếu có shunt động -tm thì chảy nhanh trôi thuốc
Chỉ áp dụng cho đường kính mạch <= 4 mm; Tăng nguy cơ tổn thương thành mạch;
-Dù B-TACE tăng tỷ lệ đáp ứng u tại chỗ (u hoại tử nhiều hơn). Nhưng không tăng thời gian sống BN (OS).
Kỹ thuật:
-Lập bản đồ máu nuôi bằng DSA + CB CT: Xác định số lượng và gốc mạch máu
-Vị trí đặt bóng: gần gốc động mạch nuôi u. Ưu tiên mạch thẳng.
-Bơm bóng: bơm chậm và có kiểm soát để tránh vỡ mạch
-Theo dõi áp lực BOASP: áp lực sau bóng phải giảm đủ sâu (dòng máu bị bít)
DSM-TACE (TACE vi cầu tinh bột phân hủy sinh học):
Bản chất & Vật liệu: Sử dụng vi cầu tinh bột phân hủy sinh học tạm thời (Embocept).
Ưu điểm:
Gây tắc mạch tạm thời: hạt tinh bột bị phân huỷ nhanh chóng, bảo tồn tưới máu gan lành, Độc tính trên gan rất thấp;
-Có thể áp dụng cho bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc chức năng gan kém (Child-Pugh 8–9).
Hạn chế: Hiệu quả tắc mạch ngắn, thường cần thực hiện can thiệp ít nhất 2 lần điều trị.
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CAN THIỆP TACE CHUẨN HÓA
Bước 1: CT/MRI động học trước can thiệp
Đánh giá u, xâm lấn mạch máu, mạch nuôi u.
Bước 2: Chụp DSA và xác định vùng tăng sinh mạch (Tumor blush)
Chụp khảo sát giải phẫu động mạch
Xác định vùng tăng sinh mạch của u (tumor blush) trên DSA.
Bước 3: Kỹ thuật siêu chọn lọc (Superselective TACE)
Luồn ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào động mạch nuôi u. Chọn lọc = chọn lọc chỉ mạch nuôi u
Bước 4: Bơm hóa chất và vật liệu tắc mạch
bơm nhũ tương hóa chất + vật liệu tắc mạch tùy theo phương pháp (cTACE, DEB-TACE, B-TACE, DSM-TACE).
Bước 5:
*Đạt điểm kết thúc (Endpoint) và Theo dõi đáp ứng
Điểm kết thúc kỹ thuật:
.Mạng lưới tăng sinh mạch u biến mất hoặc giảm rõ trên DSA.
.Dòng máu nuôi u chậm ứ trệ
. Tránh gây ứ trệ hoàn toàn ở bệnh nhân gan kém (do thuốc sẽ tràn sang mô gan lành)
Theo dõi sau thủ thuật: Chụp CT đa thì hoặc MRI động học sau 4–8 tuần. Theo bảng mRECIST hoặc LI-RADS Treatment Response (chú ý sự giảm tăng quang thì động mạch sau điều trị).
CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ BIẾN CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TACE
6.1. Chỉ định và Chống chỉ định
(KHÔNG CÓ TRONG SLIDE)
Chỉ định chính: Bệnh nhân HCC giai đoạn trung gian (BCLC B), u đa ổ chưa xâm lấn mạch hay di căn, chức năng gan còn bảo tồn, thể trạng (ECOG) tốt.
Chống chỉ định tuyệt đối: Suy gan nặng, huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa, thể trạng (ECOG) kém.
Chống chỉ định tương đối: Nồng độ Bilirubin máu tăng cao, cổ trướng mức độ nhiều, suy thận.
6.2. Các biến chứng liên quan đến TACE (Tỷ lệ < 5%)
Biến chứng sớm (Biến chứng trong thủ thuật):
Tụ máu bẹn (vị trí chọc động mạch đùi),
giả phình động mạch,
bóc tách động mạch do dây dẫn/ống thông.
co thắt động mạch,
Biến chứng sau thủ thuật
Viêm túi mật cấp (do tắc nhánh động mạch túi mật).
Viêm tụy cấp (do trào ngược vào các nhánh cấp máu cho tụy).
Hoại tử hoặc phát ban da vùng thượng vị (do tắc động mạch liềm gan).
Do tắc mạch ngoài mục tiêu: Tổn thương các tạng lân cận (dạ dày, tá tràng, lách, phổi, tủy sống).
Biến chứng muộn (Trong giai đoạn theo dõi):
Hội chứng sau tắc mạch (PES): Sốt, đau hạ sườn phải, buồn nôn (thường gặp nhất, tự giới hạn, điều trị nội khoa).
Suy gan cấp (biến chứng muộn nguy hiểm nhất, đặc biệt khi có xơ gan nặng hoặc huyết khối TM cửa).
Suy thận cấp (do độc tính thuốc cản quang trên thận).
Nhồi máu gan, Áp xe gan (nguy cơ cao ở người đái tháo đường hoặc có tiền sử phẫu thuật nối mật ruột).
Biến chứng đường mật (rò mật - biloma, hẹp đường mật do thiếu máu nuôi dưỡng).
Vỡ khối u ( hiếm, gây xuất huyết nội ồ ạt vào ổ bụng, đe dọa tính mạng).
