Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
FULL BỆNH Đm NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH đm CHỦ (PAAD) - Coggle Diagram
FULL BỆNH Đm NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH đm CHỦ (PAAD)
I. TỔNG QUAN VÀ DỊCH TỄ HỌC
Định nghĩa và Phạm vi
Bao gồm bệnh động mạch ngoại biên (PAD) và bệnh động mạch chủ
Nhóm bệnh lý ảnh hưởng hệ thống động mạch ngoài tim và não
Cơ chế chính: Xơ vữa động mạch gây hẹp, tắc nghẽn hoặc giãn bất thường (túi phình)
Dịch tễ học và Quy mô toàn cầu
Bệnh lý mạch máu rất thường gặp trong cộng đồng
PAD ảnh hưởng ~113 triệu người (≥ 40 tuổi) trên toàn thế giới
Tỉ lệ mắc PAD tăng 72% giai đoạn 1990 - 2019
Tỉ lệ mắc tăng vọt theo tuổi: 1,5% (40-44 tuổi) lên 15% (80-84 tuổi)
Nữ giới có tỉ lệ hiện mắc PAD toàn cầu cao hơn nam giới
Phình động mạch chủ bụng (AAA) gây ~172.000 ca tử vong toàn cầu (2019), thường gặp hơn ở nam giới hút thuốc
Tầm quan trọng và Tác động lâm sàng
Thực trạng: Thường bị chẩn đoán thiếu (bỏ sót) và điều trị chưa đầy đủ
Gánh nặng: Tăng đáng kể tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện)
Bản chất xơ vữa hệ thống: Tổn thương toàn thân, thường phối hợp đồng thời với bệnh mạch vành (CAD) và bệnh mạch máu não
Chẩn đoán sớm / tầm soát chủ động: Quyết định cải thiện tiên lượng sống còn và giảm biến cố
Yêu cầu quản lý: Đòi hỏi chiến lược tiếp cận đa chuyên khoa (Heart Team)
II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố nguy cơ truyền thống (Thúc đẩy xơ vữa)
Không thay đổi được: Tuổi tác, Giới tính, Di truyền
Có thể thay đổi được (Trọng tâm điều trị & dự phòng):
Hút thuốc lá: Yếu tố nguy cơ hàng đầu (liên quan cực kỳ mạnh đến AAA, bóc tách ĐMC, nhồi máu)
Đái tháo đường: Làm tăng nguy cơ mắc PAAD từ 2 đến 4 lần
Tăng huyết áp: Làm tăng nguy cơ mắc PAAD từ 2 đến 4 lần (yếu tố nguy cơ quan trọng nhất với bệnh ĐMC)
Rối loạn lipid máu
Bệnh thận mạn
Yếu tố nguy cơ không truyền thống
Lối sống & Môi trường: Thừa cân, Lối sống ít vận động, Stress, Uống rượu bia, Chế độ ăn không lành mạnh, Ô nhiễm môi trường, Điều kiện kinh tế - xã hội
Tình trạng bệnh lý: Viêm mạn tính, Bệnh tự miễn, Rối loạn giấc ngủ
Yếu tố đặc hiệu theo nhóm đối tượng
Đặc hiệu ở phụ nữ: Tăng huyết áp thai kỳ, Đái tháo đường thai kỳ, Tình trạng mãn kinh
Yếu tố di truyền: Đóng vai trò then chốt trong bệnh động mạch chủ ngực (TAA) và hội chứng di truyền (Marfan, Loeys-Dietz)
Dị tật bẩm sinh: Van động mạch chủ hai mảnh (BAV) xuất hiện ở 0,5 - 2% dân số, liên quan mật thiết đến giãn, phình, bóc tách ĐMC lên
III. TẦM SOÁT BỆNH LÝ (SCREENING STRATEGY)
Bối cảnh và Mục tiêu cốt lõi
Bối cảnh: Bệnh diễn tiến âm thầm (>70% không triệu chứng hoặc không điển hình), chuyển từ điều trị biến cố sang phòng ngừa chủ động
Mục tiêu 1 - Cải thiện sống còn & Giảm biến cố tim mạch lớn (MACE): Giảm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch, vỡ AAA qua OMT (kháng kết tập tiểu cầu, Statin liều cao, kiểm soát HA)
Mục tiêu 2 - Giảm biến cố chi nặng (MALE): Phát hiện sớm PAD, hướng dẫn chăm sóc chân, ngừng hút thuốc, duy trì tưới máu chi, giảm loét không lành
Mục tiêu 3 - Giảm nguy cơ đoạn chi (Bảo tồn chức năng): Tránh chuyển sang CLTI, tái thông mạch kịp thời, đánh giá nguy cơ đoạn chi qua thang điểm WIfI
Tầm soát Bệnh động mạch ngoại biên (PAD)
Đối tượng cần tầm soát:
Người từ 65 tuổi trở lên (≥ 65 tuổi)
Người < 65 tuổi có nguy cơ cao (Đái tháo đường, Bệnh thận mạn, hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống)
Người đã có bệnh lý mạch máu khác (AAA, phình động mạch vùng đùi - khoeo)
Công cụ tầm soát:
ABI (Chỉ số cổ chân - cánh tay): Xét nghiệm không xâm lấn đầu tay, quan trọng nhất, từ khóa nền tảng (Bất thường: ABI ≤ 0,90)
TBI (Chỉ số ngón chân - cánh tay): Thay thế khi ABI tăng giả (> 1,40) do vôi hóa mạch máu không ép được (thường gặp ở ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Siêu âm Doppler (DUS): Phương tiện hình ảnh đầu tay tầm soát PAD ở bệnh nhân đã có AAA hoặc phình ĐM đùi - khoeo
Tầm soát Phình động mạch chủ bụng (AAA)
Bối cảnh & Công cụ: "Kẻ sát nhân thầm lặng" (172.000 tử vong/năm 2019); Siêu âm bụng / DUS (chi phí thấp, không xâm lấn, hiệu quả cao)
Đối tượng khuyến cáo:
Nam giới ≥ 65 tuổi có tiền sử hút thuốc lá (Khuyến cáo Lớp I, Mức A)
Nam giới ≥ 75 tuổi: Cân nhắc tầm soát bất kể tiền sử hút thuốc
Nữ giới ≥ 75 tuổi: Cân nhắc nếu đang hút thuốc hoặc có tăng huyết áp (Khuyến cáo Lớp IIb)
Tiền sử gia đình: Tầm soát người thân bậc 1 (anh chị em ruột) của bệnh nhân AAA từ tuổi ≥ 50 (Khuyến cáo Lớp I)
Sàng lọc cơ hội & Kết hợp:
Sàng lọc AAA ở bệnh nhân đã chẩn đoán/nghi ngờ PAD (cùng bản chất xơ vữa)
Kết hợp khi làm siêu âm tim qua thành ngực (TTE) cho nam giới ≥ 65 tuổi
Tầm soát Hẹp động mạch cảnh
Bối cảnh: Không tầm soát đại trà diện rộng do tỷ lệ hẹp nặng (>70%) không triệu chứng thấp (0-3,1%) và chưa giúp giảm đột quỵ cộng đồng
Mục tiêu chọn lọc: Phòng ngừa tai biến mạch máu脑/não & biến cố tim mạch toàn thân (mảng xơ vữa cảnh là chỉ dấu xơ vữa hệ thống)
Đối tượng đích:
Người có ≥ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch (Khuyến cáo Lớp IIb)
Bệnh nhân có bệnh mạch máu phối hợp: PAD (tỷ lệ hẹp cảnh đi kèm 23,2%), CAD (tỷ lệ phối hợp ~20%)
Người > 60 tuổi kèm yếu tố nguy cơ (THA, hút thuốc, tiền sử gia đình đột quỵ)
Bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, người có tiền sử xạ trị vùng cổ (tỷ lệ hẹp đến 21,7%)
Công cụ: Siêu âm Doppler màu là phương tiện hình ảnh đầu tay, không xâm lấn đánh giá mức độ hẹp (ICA)
Tầm soát Bệnh lý Di truyền và Bẩm sinh (Động mạch chủ)
Nguyên tắc: Bắt buộc tầm soát mở rộng cho người thân bậc 1 để theo dõi và cá thể hóa điều trị
Van động mạch chủ hai mảnh (BAV): TTE tầm soát cho tất cả người thân bậc 1
Bệnh ĐMC ngực di truyền (HTAD - Marfan, Loeys-Dietz): Sàng lọc gen cho bệnh nhân nghi ngờ và người thân bậc 1; TTE đầu tay theo dõi gốc ĐMC ở Marfan
Hẹp eo động mạch chủ (CoA): Tầm soát tổn thương phối hợp (BAV trong 50-85%, phình mạch máu não trong 10%)
IV. ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN
Đánh giá Lâm sàng và Chức năng (Nền tảng đầu tiên)
Đánh giá ban đầu: Khai thác kỹ bệnh sử cá nhân (hút thuốc, ĐTĐ) và tiền sử gia đình (bệnh ĐMC di truyền: Marfan, Loeys-Dietz)
Triệu chứng cơ năng: Đau cách hồi (khi gắng sức, nghỉ hết), đau nghỉ do thiếu máu cục bộ, giảm khả năng vận động không rõ nguyên nhân
Khám thực thể mạch máu:
Bắt mạch ngoại biên tất cả các vị trí (đánh giá hiện diện và cường độ)
Nghe tiếng thổi tại các vị trí chiến lược (cảnh, ĐMC bụng, đùi)
Quan sát chi dưới/bàn chân (dấu hiệu thiếu máu, loét > 2 tuần không lành, hoại tử)
Đo huyết áp hai tay (chênh lệch > 15 mmHg gợi ý bệnh động mạch dưới đòn)
Đánh giá chức năng & Chất lượng sống (Bắt buộc): Đánh giá khách quan vận động, cá thể hóa mục tiêu và theo dõi điều trị (SET); Công cụ: Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT), Thang điểm SPPB
Thăm dò Huyết động học (Xét nghiệm đầu tay / Không xâm lấn tại giường)
ABI (Chỉ số cổ chân - cánh tay):
Vai trò: Xét nghiệm không xâm lấn đầu tay sàng lọc & chẩn đoán PAD
Phân loại: ≤ 0.90 (Xác nhận chẩn đoán PAD); 0.91 - 1.39 (Bình thường); ≥ 1.40 (Mạch không ép được do vôi hóa, gặp ở ĐTĐ/bệnh thận mạn)
ABI gắng sức: Chỉ định khi ABI > 0.90 nhưng nghi ngờ PAD (kết quả giảm > 20% sau gắng sức giúp chẩn đoán)
TBI (Chỉ số ngón chân - cánh tay):
Chỉ định: Bổ trợ/thay thế khi ABI ≥ 1.40
Giá trị: ≥ 0.70 (Bình thường); < 0.70 (Bất thường/Bệnh lý)
Ý nghĩa: Đánh giá tưới máu đầu chi ở bệnh nhân ĐTĐ, suy thận và CLTI
TcPO2 (Áp lực oxy qua da): Đánh giá thiếu máu thực tế tại mô và dự báo khả năng lành vết thương (Ngưỡng bệnh lý: < 30 mmHg - tưới máu kém)
Chỉ số huyết động bệnh cảnh chuyên biệt:
Bệnh ĐM dưới đòn: Chênh lệch HAPTT 2 tay > 15 mmHg
Hẹp eo ĐMC (CoA): Chênh lệch HA chi trên - chi dưới > 20 mmHg
Hẹp ĐM thận: Chỉ số RAR (tỷ số đỉnh vận tốc tâm thu ĐM thận/ĐMC) qua DUS
Phương tiện Chẩn đoán Hình ảnh (Chẩn đoán đa tầng)
Siêu âm Doppler (DUS):
Phương tiện hình ảnh "đầu tay"
Ứng dụng: Xác định vị trí tổn thương/huyết động trong PAD; Ưu tiên hàng đầu hẹp ĐM cảnh trong (ICA); Tầm soát chuẩn AAA & ĐM đùi - khoeo; Đánh giá khẩn cấp tưới máu trong ALI; Lựa chọn đầu tiên trong hẹp ĐM thận
CTA (Chụp cắt lớp vi tính mạch máu):
Đặc điểm: Độ phân giải không gian cao, đánh giá rất tốt vôi hóa và giải phẫu chi tiết (Lưu ý: có thể đánh giá quá mức độ hẹp do nhiễu ảnh vôi hóa / blooming artifact)
Vai trò: Lập kế hoạch can thiệp/phẫu thuật; Xác định nhanh hội chứng ĐMC cấp (AAS)
MRA (Chụp cộng hưởng từ mạch máu):
Đặc điểm: Đánh giá chi tiết thành mạch, lòng mạch, tưới máu mô mà không bị ảnh hưởng bởi vôi hóa
Vai trò: Lập kế hoạch can thiệp/phẫu thuật; Ưu tiên theo dõi lâu dài bệnh ĐMC di truyền (Marfan) để giảm phơi nhiễm bức xạ
DSA (Chụp mạch số hóa xóa nền):
Tiêu chuẩn vàng đánh giá chính xác lòng mạch
Ứng dụng: Sử dụng kết hợp trong quá trình thực hiện can thiệp tái thông mạch (chẩn đoán + điều trị)
Nguyên tắc & Quy trình tiếp cận
Tiếp cận đa tầng, hệ thống: Lâm sàng -> Thăm dò huyết động không xâm lấn -> Hình ảnh học chuyên sâu
Chuyển dịch hình ảnh học: Từ quan sát cấu trúc sang đánh giá đa thông số (cấu trúc, huyết động, tưới máu mô)
Nhận diện sớm & áp dụng phân loại chuẩn (WIfI, Rutherford, ADD-RS) giúp chọn hướng can thiệp, bảo tồn chi và cải thiện sống còn
V. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU (OMT) VÀ THAY ĐỔI LỐI SỐNG
Bản chất, Vai trò và Mục tiêu cốt lõi
Quan điểm nền tảng: OMT không chỉ là hỗ trợ mà là NỀN TẢNG CỐT LÕI, bắt buộc xuyên suốt quá trình quản lý PAAD
Mục tiêu kép:
Giảm biến cố tim mạch lớn (MACE): Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch & tử vong toàn bộ
Giảm biến cố đe dọa chi (MALE): Thiếu máu chi cấp (ALI), loét bàn chân, đoạn chi, tái thông khẩn cấp
Làm chậm tiến triển xơ vữa hệ thống & Cải thiện chất lượng sống, khả năng vận động, giảm triệu chứng
Thay đổi lối sống (Trụ cột nền tảng)
Ngừng hút thuốc lá (Quan trọng nhất - Class I, Level A):
Ngừng hoàn toàn, tránh khói thuốc thụ động (tránh thuốc lá điện tử)
Sử dụng thuốc hỗ trợ ngừng thuốc hoặc tư vấn thay đổi hành vi
Chế độ ăn uống & Kiểm soát cân nặng:
Ưu tiên thực vật, rau xanh, trái cây, các loại hạt, cá; Hạn chế rượu bia quá mức, chất kích thích
Cân nặng: Duy trì BMI 20 - 25 kg/m²; Vòng eo mục tiêu: < 94 cm (nam), < 80 cm (nữ)
Hoạt động thể chất & Liệu pháp tập luyện (SET - Supervised Exercise Training):
Aerobic cường độ trung bình đến mạnh thường xuyên
SET (Tiêu chuẩn vàng / nền tảng cho PAD đau cách hồi): Ít nhất 3 lần/tuần, mỗi buổi > 30 phút, kéo dài tối thiểu 12 tuần (3 tháng)
Hiệu quả: Tăng đáng kể quãng đường đi bộ không đau và chất lượng sống (Lưu ý: SET KHÔNG làm thay đổi/cải thiện chỉ số ABI)
Giáo dục bệnh nhân & Hỗ trợ tâm lý: Giải thích bản chất xơ vữa hệ thống, kết hợp hỗ trợ tâm lý, tư vấn hành vi, gia đình và ứng dụng theo dõi tại nhà
Điều trị bằng thuốc (Pharmacotherapy)
Liệu pháp Hạ Lipid máu (Statin cường độ cao là bắt buộc - Class I, Level A):
Mục tiêu LDL-C: < 55 mg/dL (< 1,4 mmol/L) VÀ giảm ít nhất 50% so với ban đầu
Phối hợp: Thêm Ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9 (PCSK9i) nếu không đạt mục tiêu với Statin liều tối đa
Liệu pháp Chống huyết khối (Antithrombotic Therapy):
Kháng kết tập tiểu cầu đơn (SAPT) cho PAD có triệu chứng: Clopidogrel (75mg/ngày - ưu tiên hơn Aspirin do giảm biến cố tốt hơn) hoặc Aspirin (75 - 100mg/ngày)
Liệu pháp phối hợp (Vascular dose): Aspirin liều thấp + Rivaroxaban 2,5mg x 2 lần/ngày (dành cho bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ / biến cố chi cao)
Sau can thiệp / phẫu thuật: Kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT - Aspirin + Clopidogrel) trong 1 - 3 tháng đầu để ngừa huyết khối stent/cầu nối, sau đó chuyển về duy trì dài hạn
Kiểm soát Huyết áp:
Mục tiêu: Huyết áp tâm thu 120 - 129 mmHg
Thuốc ưu tiên hàng đầu (Class I, Level A): Ức chế men chuyển (ACEI) hoặc Ức chế thụ thể (ARB) vì lợi ích bảo vệ tim mạch vượt trội; bổ sung CCB hoặc lợi tiểu khi cần
Kiểm soát Đái tháo đường:
Mục tiêu: HbA1c < 7% (gặp ở ~30% bệnh nhân PAD, tăng nguy cơ cắt cụt chi)
Thuốc ưu tiên: Thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i) hoặc Đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) giúp giảm biến cố tim mạch và bảo vệ thận
Điều trị thuốc bệnh cảnh cụ thể:
Bệnh ĐM cảnh: Bắt buộc DUS, Statin và kháng kết tập tiểu cầu
Bệnh ĐMC di truyền (HTAD / Marfan): Dùng thuốc chẹn Beta hoặc ARB (Losartan) giảm tốc độ giãn gốc ĐMC
Hẹp ĐM thận: Ưu tiên ACEI/ARB (theo dõi sát chức năng thận nếu hẹp 2 bên)
Thứ tự ưu tiên điều trị
PAD ổn định: Chỉ xem xét can thiệp tái thông mạch sau khi đã thực hiện ít nhất 3 tháng OMT + SET thất bại (triệu chứng vẫn ảnh hưởng chất lượng sống)
Cấp cứu khẩn trương: ALI và CLTI cần tái thông mạch khẩn trương bên cạnh OMT
VI. BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN (PAD) - CÁC BỆNH CẢNH CỤ THỂ
Các Hội chứng Lâm sàng PAD
PAD không triệu chứng (Asymptomatic PAD): Phát hiện tình cờ qua siêu âm / ABI; không có đau cách hồi điển hình
PAD tiềm ẩn (Masked PAD): Thiếu máu chi thực sự tồn tại nhưng triệu chứng bị che lấp do hạn chế vận động (đau khớp, bệnh thần kinh ngoại biên, suy tim, bệnh phổi mạn)
PAD có triệu chứng - Đau cách hồi (Intermittent Claudication): Đau cơ, mỏi, chuột rút xuất hiện khi đi bộ/gắng sức, giảm khi nghỉ; vị trí thường gặp ở bắp chân; ABI/TBI bất thường
Thiếu máu chi đe dọa chi mạn tính (CLTI) - Giai đoạn nặng nhất:
Ý nghĩa: Đe dọa chi, nguy cơ cắt cụt rất cao, cần đánh giá tái thông khẩn trương
Biểu hiện: Đau khi nghỉ kéo dài (tăng khi nằm, giảm khi hạ chân), loét kéo dài > 2 tuần, hoại tử
Tiêu chuẩn huyết động nặng: ABI < 0.40, HA cổ chân < 50 mmHg, HA ngón chân < 30 mmHg, TcPO2 < 30 mmHg
Phân loại WIfI: Đánh giá mức độ nặng & nguy cơ cắt cụt chi trong 1 năm dựa trên Wound (Vết thương) - Ischemia (Thiếu máu) - foot Infection (Nhiễm trùng bàn chân)
Thiếu máu chi cấp (ALI) - Cấp cứu mạch máu:
Khái niệm: Giảm tưới máu ĐM chi đột ngột, đe dọa bảo tồn chi
Nguyên nhân: Tiến triển cấp của PAD, thuyên tắc từ tim/ĐMC, huyết khối lòng mạch/sau can thiệp, chấn thương
Thăm dò: Siêu âm Doppler là phương tiện thực hiện khẩn cấp (đầu tay)
Phân loại Rutherford: Mức I (Chi còn sống); Mức IIA, IIB (Đe dọa chi - giảm cảm giác/vận động, tín hiệu Doppler); Mức III (Không hồi phục - hoại tử, mất hoàn toàn vận động/cảm giác)
Các giường mạch cụ thể khác:
Hẹp động mạch cảnh: Thường không triệu chứng (>70%), gây cơn thiếu máu brain/não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ
Bệnh động mạch dưới đòn: Chênh lệch HA 2 tay > 15 mmHg, mạch cánh tay yếu/mất
Bệnh động mạch thận: THA kháng trị, THA khởi phát sớm (<30t) hoặc muộn (>55t), phù phổi cấp tái phát, suy thận sau dùng ACEI/ARB
Thiếu máu mạc treo cấp (AMI): Đau bụng dữ dội đột ngột không tương xứng triệu chứng thực thể
Thiếu máu mạc treo mạn (CMI): Đau bụng sau ăn, sụt cân, "sợ ăn"
Chiến lược Tái thông mạch & Chăm sóc
Can thiệp tái thông mạch (Revascularization):
Đau cách hồi: Chỉ can thiệp khi OMT + SET thất bại ≥ 3 tháng (KHÔNG can thiệp PAD không triệu chứng hoặc chỉ để ngừa CLTI)
CLTI: Đánh giá tái thông khẩn trương, ưu tiên can thiệp nội mạch (nong mạch, stent) hoặc phẫu thuật bắc cầu tùy giải phẫu; phối hợp Heart Team
ALI: Xử trí cấp cứu, dùng Heparin không phân đoạn ngay + giảm đau, tái thông bằng hút huyết khối/tiêu sợi huyết/phẫu thuật (Rutherford I, II), cân nhắc cắt cụt chi nếu hoại tử không hồi phục (Rutherford III)
Quản lý vết thương & Nhiễm trùng (Trong CLTI): Chăm sóc tại chỗ (giảm tải áp lực, kiểm soát đau), dùng kháng sinh phù hợp
VII. BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC DISEASES)
Phân vùng Giải phẫu và Phương tiện Chẩn đoán
Phân vùng giải phẫu (Chuẩn hóa báo cáo hình ảnh): Gốc ĐMC (Aortic root) -> ĐMC lên (Ascending aorta) -> Quai ĐMC (Aortic arch) -> ĐMC xuống (Descending aorta) -> ĐMC bụng (Abdominal aorta - trên/dưới thận) -> Các ĐM chậu (Iliac arteries)
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm (TTE / TEE / DUS): TTE ưu tiên đánh giá gốc & ĐMC lên (đầu tay cho BAV, Marfan); TEE tầm soát hình thái mảng xơ vữa; DUS là đầu tay tầm soát/theo dõi AAA
CCT / CTA: Độ phân giải không gian cao, tiêu chuẩn vàng / đầu tay đánh giá chi tiết giải phẫu, vôi hóa, chẩn đoán cấp cứu (AAS) và lập kế hoạch phẫu thuật/can thiệp
CMR / MRI: Đánh giá thành mạch, lòng mạch, mô mềm (không bị nhiễu vôi hóa); ưu tiên theo dõi lâu dài bệnh nhân trẻ / bệnh di truyền để tránh bức xạ
Xơ vữa Động mạch chủ
Nguồn gây tắc mạch: Căn nguyên hàng đầu gây thuyên tắc hệ thống (đột quỵ脑/não, tắc ĐM ngoại biên); Mảng xơ vữa quai ĐMC và ĐMC lên có nguy cơ cao nhất
Đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ rất cao: Độ dày ≥ 4 mm, có loét mảng xơ vữa, hoặc có thành phần di động trên bề mặt
Phân loại 5 độ: Độ 1 (< 2mm), Độ 2 (2 - <3mm), Độ 3 (≥ 3 - <4mm), Độ 4 (≥ 4mm), Độ 5 (Phức tạp: độ 2-4 kèm loét hoặc thành phần di động)
Dự phòng & Xử trí:
Dự phòng tiên phát: Mảng không phức tạp dùng Statin; có thể cân nhắc Aspirin/SAPT; KHÔNG dùng chống đông đường uống hoặc DAPT
Dự phòng thứ phát (Sau biến cố tắc mạch): Statin cường độ cao kiểm soát LDL-C < 55 mg/dL (hoặc giảm ≥ 50%); bắt buộc dùng SAPT
Mối liên quan: Tiền đề gây phình ĐMC (chiếm 60% TAA), tiến triển thành Loét xơ vữa xuyên thành (PAU)
Phình động mạch chủ (TAA & AAA)
Định nghĩa: Đường kính mạch máu ≥ 1,5 lần đường kính dự đoán bình thường
Phân loại: AAA (thường gặp nam ≥ 65t hút thuốc, do thoái hóa xơ vữa, tầm soát bằng DUS); TAA (thường không triệu chứng, 60% do xơ vữa, 10% do di truyền)
Kích thước & Tốc độ tăng trưởng (Yếu tố tiên lượng vỡ/bóc tách):
Kích thước nguy cơ cao: Đường kính ≥ 55 mm (hoặc ≥ 50 mm ở bệnh nhân BAV / có yếu tố nguy cơ)
Tốc độ tăng trưởng nguy cơ cao: > 5 mm/năm (hoặc ≥ 3 mm/năm ở Loeys-Dietz) -> chỉ dấu cân nhắc can thiệp sớm hơn ngưỡng đường kính
Yếu tố nguy cơ vỡ khác: Phình dạng túi (saccular) nguy cơ cao hơn dạng thoi (fusiform); THA không kiểm soát, tiền sử gia đình bóc tách, sự hiện diện của PAU
Lịch theo dõi: Khối phình ổn định theo dõi định kỳ mỗi 6-12 tháng (DUS với AAA, CCT/CMR với TAA); Tăng trưởng nhanh (>5 mm/năm) kiểm tra dày hơn
Hội chứng Động mạch chủ cấp (AAS)
Đặc điểm: Cấp cứu đe dọa tính mạng, cần chẩn đoán nhanh, xử trí khẩn cấp và chuyển tuyến chuyên khoa ngay
Các thể bệnh: Bóc tách ĐMC (AAD), Tụ máu trong thành (IMH), Loét xơ vữa xuyên thành (PAU), Giả phình ĐMC cấp / tổn thương do chấn thương (TAI)
Quy trình chẩn đoán: Phối hợp điểm nguy cơ ADD-RS + D-dimer + POCUS tại giường + CTA khẩn cấp
Phân loại hướng dẫn xử trí: Phân loại Stanford (Loại A - ảnh hưởng ĐMC lên; Loại B - không ảnh hưởng ĐMC lên) và Phân loại DeBakey
Bệnh lý Di truyền và Bẩm sinh (HTAD)
Tầm quan trọng: Chiếm ~20% TAA, nguyên nhân hàng đầu gây vỡ/bóc tách ĐMC ở người trẻ; yêu cầu tiếp cận đa chuyên khoa, tầm soát gen & hình ảnh cho người thân bậc 1
Hội chứng Marfan (MFS):
Tổn thương đặc trưng: Giãn gốc ĐMC và ĐMC lên
Hình ảnh & Lịch theo dõi: TTE đầu tay (MRI ưu tiên dài hạn); Theo dõi mỗi 1 năm (nếu < 45mm, không yếu tố nguy cơ), mỗi 6 tháng (nếu ≥ 45mm hoặc có tiền sử gia đình); Chụp MRI/CT toàn bộ hệ ĐMC mỗi 3-5 năm sau phẫu thuật
Điều trị nội khoa: Thuốc chẹn Beta hoặc ARB (liều tối đa dung nạp) là khuyến cáo nhóm I để giảm tốc độ giãn ĐMC (có thể phối hợp)
Hội chứng Loeys-Dietz (LDS): Tổn thương lan tỏa, tiến triển nhanh hơn Marfan; Khảo sát ban đầu toàn bộ hệ ĐM từ đầu đến chậu; Theo dõi TTE mỗi 6-12m, CMR/CCT/DUS mỗi 1-3 năm; Ngưỡng phẫu thuật thay gốc ĐMC sớm hơn (40 - 45 mm)
Van động mạch chủ hai mảnh (BAV):
Dị tật bẩm sinh gặp ở 0,5 - 2% dân số; gây ra bệnh lý ĐMC - van hai mảnh
Tổn thương phối hợp: TAA, Hẹp eo ĐMC (CoA: 50-85%), tăng nguy cơ bóc tách ĐMC lên khi đường kính ≥ 50 mm
Chẩn đoán: TTE đầu tay; CCT/CMR khi TTE không đủ hoặc ĐMC > 45 mm; TTE tầm soát cho người thân bậc 1
Ngưỡng phẫu thuật: Ngưỡng ≥ 55 mm (cho hầu hết BN BAV); Ngưỡng ≥ 50 mm (nếu có yếu tố nguy cơ: tuổi < 50, tăng trưởng > 3mm/năm, tiền sử gia đình bóc tách, THA kháng trị, có CoA); Ngưỡng ≥ 45 mm (phẫu thuật thay đoạn ĐMC lên đồng thời nếu đã có chỉ định thay van ĐMC)
Lịch theo dõi: TTE mỗi 1-3 năm; nếu 50-54 mm chưa phẫu thuật thì theo dõi TTE/CCT/CMR mỗi 6-12 tháng
Hẹp eo động mạch chủ (CoA):
Hẹp khu trú hoặc thiếu sản ĐMC tại vị trí bám ống ĐM (dạng lan tỏa: Hội chứng ĐMC giữa)
Tổn thương phối hợp: BAV (50-85%), Phình ĐMC lên (15-25%), Phình ĐM nội sọ (10%), Hội chứng Turner
Chẩn đoán: Siêu âm Doppler (dòng chảy liên tục thời kỳ tâm trương); CT/MRI xác định giải phẫu
Quản lý: Đo HA cả tay và chân; Can thiệp khi chênh lệch HA đỉnh - đỉnh qua chỗ hẹp ≥ 20 mmHg (hoặc hẹp > 50% ở BN THA có triệu chứng); Theo dõi CT/MRI mỗi 3-5 năm sau can thiệp
Nguyên tắc Xử trí và Quản lý chung
Kiểm soát Huyết áp: Yếu tố quan trọng nhất ngăn tiến triển/biến chứng; mục tiêu HAP tâm thu 120 - 129 mmHg
Phẫu thuật & Can thiệp: Bentall (thay gốc + van ĐMC) hoặc phẫu thuật bảo tồn van (David, Yacoub); Lựa chọn nội khoa, EVAR/TEVAR, phẫu thuật dựa trên vị trí, kích thước, tốc độ phát triển
Quản lý đa chuyên khoa (Heart Team): Bắt buộc cho các quyết định phức tạp, bệnh lý di truyền hoặc AAS tại các trung tâm tim mạch chuyên sâu