Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
H24 - Fouten - Coggle Diagram
H24 - Fouten
Fouten op de werkvloer
Fouten vs schendingen
-
-
-
Bv. Fatale ongelukken met rx-bestraler: door verpleegster is fout (onbewust) en door organisatie is schending (oude software gebruikt)
Latent vs acuut falen
-
-
-
Risicoanalyse obv Zwitseres kaasmodel (= elke operationele procedure is plak kaas en mogelijke fouten zijn de gaten, de procedures achter elkaar zorgen voor zeer kleine kans op rampen) :cheese_wedge:
Fatale ongevallen vaak tgv probleem bij organisatie, supervisie, precondities of spec handelingen
Types fouten
-
-
Probleem met herkenning, aandacht, geheugen, selectie
-
Medische blunders door softwareproblemen = bug zorgde voor uitzenden hoge straling terwijl interface correctie naar lage straling leek toegepast te hebben + inadequate weergave interne toestand apparaat --> Beperkt situatiebewustzijn
-
Situatiebesef = bewustwording vd situatie waarin persoon moet werken + beperkte capaciteit WG + mate begrip situatie
Mentale belasting, software en gebruiksvriendelijkheid
-
-
FB en situatiebesef
-
FB: over verloop taakuitvoering - wnr interface geblokkeerd w, wachtsymbool of indicator nodig (anders denken dat programma geblokkeerd is terwijl het gwn nog ah rekenen is)
Consistente protocollen
Bv wijzigingen opslaan voor u afsluit --> automatisch ja antw --> wnr sommige programma's het omgekeerd formuleren leidt dit tot gegevensverlies
-
-
Toekomstperspectief
Perceptie, motoriek en integratie
-
-
-
-
-
-
-
-
-