Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
👶🏻Tetralogy of Fallot with Anoxic Spell กรณีศึกษาเด็กชายไทย อายุ 5…
👶🏻Tetralogy of Fallot with Anoxic Spell
กรณีศึกษาเด็กชายไทย อายุ 5 เดือน
ข้อมูลกรณีศึกษา
เด็กชายไทย อายุ 5 เดือน
น้ำหนัก 6 กิโลกรัม ส่วนสูง 60 เซนติเมตร
ได้รับการวินิจฉัย TOF ตั้งแต่แรกเกิด
ยังไม่เคยผ่าตัดแก้ไขโรคหัวใจ
รับประทาน Propranolol ตามแผนการรักษา
เหนื่อยง่ายขณะดูดนม ต้องหยุดพักเป็นระยะ
น้ำหนักเพิ่มช้ากว่าเกณฑ์
อาการสำคัญ
เขียวมากขึ้น
หายใจเร็ว
ร้องกวน 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
เหตุการณ์ก่อนมาโรงพยาบาล
ร้องไห้อย่างรุนแรง
→ กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก
→ กล้ามเนื้อบริเวณทางออกของหัวใจห้องล่างขวาหดตัวมากขึ้น
→ เลือดไปปอดลดลงอย่างรวดเร็ว
→ เกิด Anoxic spell หรือ Hypercyanotic/Tet spell
→ เขียวทั้งตัว หอบเร็ว กระสับกระส่าย ตัวอ่อนแรง และดูดนมไม่ได้
(Hammett & Griksaitis, 2023)
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียว
ความหมายและความผิดปกติ 4 ประการ
ประกอบด้วย
Pulmonary stenosis/RVOT obstruction
ทางออกของหัวใจห้องล่างขวาตีบ
→ เลือดไหลไปปอดลดลง
→ เลือดได้รับออกซิเจนน้อย
→ เกิดภาวะเขียว
Ventricular Septal Defect: VSD
มีรูรั่วระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายและขวา
→ เมื่อความดันในห้องล่างขวาสูง
→ เลือดที่มีออกซิเจนต่ำไหลจากขวาไปซ้ายผ่าน VSD
Overriding aorta
หลอดเลือดแดงเอออร์ตาคร่อมอยู่เหนือ VSD
→ รับเลือดจากหัวใจห้องล่างทั้งสองข้าง
→ เลือดที่มีออกซิเจนต่ำเข้าสู่ระบบไหลเวียนทั่วร่างกาย
Right Ventricular Hypertrophy: RVH
หัวใจห้องล่างขวาต้องบีบตัวต้านทางออกที่ตีบ
→ กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาหนาตัว
→ ความดันในหัวใจห้องล่างขวาสูงขึ้น
(Forman et al., 2019; Hockenberry et al., 2024)
พยาธิสภาพเชื่อมโยงกับผู้ป่วย
สามารถทำกิ่งนี้เป็นเส้นยาวตรงกลางของแผนผัง
Pulmonary stenosis/RVOT obstruction
↓
เลือดออกจากหัวใจห้องล่างขวาไปปอดลดลง
↓
ความดันในหัวใจห้องล่างขวาสูงขึ้น
↓
เกิด Right-to-left shunt ผ่าน VSD
↓
เลือดที่มีออกซิเจนต่ำไหลเข้าสู่ Overriding aorta
↓
ออกซิเจนในเลือดแดงลดลง
↓
เนื้อเยื่อทั่วร่างกายขาดออกซิเจน
↓
เกิดอาการเขียว หายใจเร็ว เหนื่อยง่าย และดูดนมได้น้อย
หลักฐานจากกรณีศึกษา
ตัวเขียวทั่วร่างกาย
ริมฝีปาก ลิ้น และเยื่อบุช่องปากเขียว
ปลายมือปลายเท้าเขียวและเย็น
RR 50 ครั้ง/นาที
Subcostal retraction เล็กน้อย
SpO₂ 88% ขณะหายใจ Room air
ABG: PaO₂ 48 mmHg และ O₂ saturation 84%
Capillary refill time 4 วินาที
กระสับกระส่ายและร้องกวน
ดูดนมได้น้อยและเหนื่อยขณะดูดนม
การชดเชยเมื่อขาดออกซิเจนเรื้อรัง
Hypoxemia เรื้อรัง
→ ไตหลั่ง erythropoietin เพิ่มขึ้น
→ ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น
→ เกิด secondary polycythemia
ผลตรวจในผู้ป่วย
Hemoglobin 19.5 g/dL สูง
Hematocrit 58.6% สูง
ผลคือเลือดมีความหนืดเพิ่มขึ้น
→ การไหลเวียนเลือดช้าลง
→ เสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำและการอุดตันของหลอดเลือด
4 Anoxic spell/Hypercyanotic spell
ปัจจัยกระตุ้นในผู้ป่วย
ร้องไห้อย่างรุนแรง
กระสับกระส่าย
ดูดนมแล้วเหนื่อย
กลไก
ร้องไห้หรือกระสับกระส่าย
→ catecholamine เพิ่มขึ้น
→ RVOT spasm และแรงต้านหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง
→ Right-to-left shunt เพิ่มขึ้น
→ เลือดไปปอดลดลง
→ Hypoxemia รุนแรงขึ้น
→ เขียวมาก หอบเร็ว กระสับกระส่าย และอ่อนแรง
ผลตรวจที่สัมพันธ์กัน
pH 7.32 ต่ำ
HCO₃⁻ 20 mEq/L ต่ำ
PaCO₂ 34 mmHg
แสดงแนวโน้ม metabolic acidosis จากเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
PaO₂ 48 mmHg และ O₂ saturation 84% แสดงภาวะ hypoxemia
อาการของผู้ป่วย
เขียวมากขึ้นทั้งตัว
หายใจหอบเร็ว
กระสับกระส่าย
ตัวอ่อนแรง
ดูดนมไม่ได้
อาการไม่ดีขึ้นหลังมารดาอุ้มปลอบ
การวินิจฉัยและการรักษา
การตรวจร่างกาย
Systolic ejection murmur grade 3/6
ได้ยินชัดบริเวณ Left Upper Sternal Border
HR 128 ครั้ง/นาที
ปอดมีเสียงหายใจเท่ากันทั้งสองข้าง
ไม่พบเสียง crackles
การไม่พบ crackles สนับสนุนว่าอาการเขียวเกิดจากเลือดไปปอดลดลง มากกว่าภาวะน้ำคั่งในปอด
Chest X-ray
Boot-shaped heart
เกิดจาก
→ Right ventricular hypertrophy
→ ปลายหัวใจเชิดขึ้น
Pulmonary vascular markings ลดลง
เกิดจาก
→ Pulmonary stenosis
→ เลือดไปปอดลดลง
Echocardiogram
พบความผิดปกติครบ 4 ประการ
VSD
Pulmonary stenosis
Overriding aorta
Right ventricular hypertrophy
การรักษาขณะเกิด Anoxic spell
Knee-chest position
→ เพิ่ม systemic vascular resistance
→ ลด Right-to-left shunt
→ ช่วยให้เลือดไหลไปปอดเพิ่มขึ้น
ให้ออกซิเจน Oxygen cannula 3 LPM
→ เพิ่มออกซิเจนที่ส่งไปยังถุงลมและเนื้อเยื่อ
ปลอบให้เด็กสงบและลดการร้องไห้
→ ลดการใช้ออกซิเจน
→ ลดการกระตุ้น RVOT spasm
ติดตาม Vital signs และ SpO₂ อย่างใกล้ชิด
→ ประเมินความรุนแรงของ hypoxemia และผลตอบสนองต่อการรักษา
Propranolol
เป็นยากลุ่ม beta-blocker
ลดอัตราการเต้นของหัวใจ
ลดการหดเกร็งของ RVOT
ช่วยป้องกันการเกิด hypercyanotic spell ซ้ำ
การพยาบาล: ตรวจชีพจรและความดันโลหิตก่อนให้ยา และสังเกต bradycardia, hypotension และ bronchospasm
การรักษาระยะยาว
ติดตามกับกุมารแพทย์โรคหัวใจ
ประเมินความพร้อมสำหรับผ่าตัดแก้ไข TOF
การผ่าตัดแก้ไขเป็นการรักษาที่จำเพาะ โดยปิด VSD และลดการอุดกั้นของทางออกหัวใจห้องล่างขวา
(MSD Manual, 2025; Hammett & Griksaitis, 2023)
ข้อวินิจฉัยและการพยาบาล
การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง เนื่องจากเลือดไปปอดลดลงและมี Right-to-left shunt
ข้อมูลสนับสนุน
ตัวเขียวทั่วร่างกาย
SpO₂ 88% Room air
PaO₂ 48 mmHg
O₂ saturation 84%
RR 50 ครั้ง/นาที
Subcostal retraction
กระสับกระส่าย
การพยาบาล
ประเมินระดับความรู้สึกตัว สีผิว ริมฝีปาก ลิ้น และปลายมือปลายเท้า
ติดตาม RR ลักษณะการหายใจ SpO₂ และสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด
จัดท่า knee-chest ขณะเกิดอาการเขียวรุนแรง
ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาและตรวจความพร้อมของอุปกรณ์
ลดการรบกวนและปลอบให้เด็กสงบ
รายงานแพทย์เมื่อเขียวมากขึ้น SpO₂ ลดลง ซึมลง หรือหายใจลำบากเพิ่มขึ้น
ประเมินผลหลังการพยาบาลจากสีผิว อาการกระสับกระส่าย RR และ SpO₂
ปริมาณเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลายไม่เพียงพอ เนื่องจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำและเลือดมีความหนืดสูง
ข้อมูลสนับสนุน
Capillary refill time 4 วินาที
ปลายมือปลายเท้าเย็นและเขียว
Hb 19.5 g/dL
Hct 58.6%
การพยาบาล
ประเมินสีผิว อุณหภูมิปลายมือปลายเท้า ชีพจรส่วนปลาย และ capillary refill
ติดตาม Hb, Hct และภาวะเลือดหนืด
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออก
ป้องกันภาวะขาดน้ำตามแผนการรักษา
ลดการร้องไห้และกิจกรรมที่เพิ่มการใช้ออกซิเจน
สังเกตอาการซึมลง อ่อนแรง หรือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
โภชนาการน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย เนื่องจากเหนื่อยง่ายขณะดูดนม
ข้อมูลสนับสนุน
ดูดนมได้น้อย
ต้องหยุดพักระหว่างดูดนม
เหนื่อยง่ายขณะดูดนม
น้ำหนักเพิ่มช้ากว่าเกณฑ์
การพยาบาล
ประเมินความสามารถในการดูด กลืน และการหายใจระหว่างให้นม
ให้นมปริมาณน้อยแต่บ่อยครั้ง
ให้เด็กพักเป็นระยะระหว่างดูดนม
จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อยขณะให้นม
หยุดให้นมชั่วคราวเมื่อเขียว หอบ เหนื่อย หรือ SpO₂ ลดลง
บันทึกปริมาณนมที่ได้รับและชั่งน้ำหนักสม่ำเสมอ
ลดการใช้พลังงานก่อนและหลังให้นม
ผู้ดูแลมีความวิตกกังวลและต้องการความรู้เกี่ยวกับการดูแลเด็กเมื่อเกิด Anoxic spell
การพยาบาล
อธิบายโรคและกลไกการเกิดอาการด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย
สอนผู้ดูแลให้สังเกตอาการเตือน เช่น เขียวมากขึ้น หอบเร็ว กระสับกระส่าย หรืออ่อนแรง
สอนจัดท่า knee-chest และปลอบเด็กให้สงบ
แนะนำให้รีบนำส่งโรงพยาบาลหากอาการไม่ดีขึ้น เขียวรุนแรง ซึม หรือหายใจลำบาก
ให้ยา Propranolol ตามเวลา ไม่หยุดหรือปรับยาเอง
มาตรวจและเตรียมความพร้อมสำหรับการผ่าตัดตามนัด
ใช้การดูแลแบบครอบครัวเป็นศูนย์กลางและเปิดโอกาสให้ผู้ดูแลมีส่วนร่วม
อ้างอิง
Hockenberry, M. J., Duffy, E. A., & Gibbs, K. D. (2024). Wong’s nursing care of infants and children (12th ed.). Elsevier.
ข้อมูลตำราจาก Elsevier
Forman, J., Beech, R., Slugantz, L., & Donnellan, A. (2019). A review of tetralogy of Fallot and postoperative management. Critical Care Nursing Clinics of North America, 31(3), 315–328.
บทความใน PubMed
Hammett, O., & Griksaitis, M. J. (2023). Management of tetralogy of Fallot in the pediatric intensive care unit. Frontiers in Pediatrics, 11, 1104533.
https://doi.org/10.3389/fped.2023.1104533
อ่านบทความฉบับเต็ม
Peterson, J. K., Evangelista, L. S., & Pike, N. A. (2017). Developmentally supportive care in congenital heart disease: A concept analysis. Journal of Pediatric Nursing, 36, 241–247.
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2017.05.007
บทความการพยาบาลใน PubMed