Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tetralogy of Fallot (TOF) with Anoxic Spell - Coggle Diagram
Tetralogy of Fallot (TOF) with Anoxic Spell
สาเหตุ / ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
TOF เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (Congenital heart disease) เกิดจากความผิดปกติของการพัฒนาหัวใจตั้งแต่ระยะตัวอ่อน
ปัจจัยที่อาจเกี่ยวข้อง
ความผิดปกติทางพันธุกรรม/โครโมโซม
ความผิดปกติของการพัฒนาหัวใจ
ปัจจัยจากมารดาระหว่างตั้งครรภ์ เช่น การติดเชื้อหรือการได้รับสารบางชนิด
หลายกรณีไม่สามารถระบุสาเหตุที่แน่ชัดได้
ข้อมูลผู้ป่วย
เด็กชายไทย อายุ 5 เดือน
น้ำหนัก 6 กิโลกรัม ส่วนสูง 60 เซนติเมตร
ได้รับการวินิจฉัย Tetralogy of Fallot (TOF) ตั้งแต่แรกเกิด
ติดตามรักษาที่คลินิกโรคหัวใจเด็ก
รับประทาน Propranolol
ยังไม่เคยได้รับการผ่าตัดแก้ไข
คลอดครบกำหนด GA 40 สัปดาห์ คลอดทางช่องคลอด
น้ำหนักแรกเกิด 3,100 กรัม
หลังคลอดมีภาวะเขียว
ได้รับวัคซีนตามเกณฑ์
ไม่มีประวัติแพ้ยาและอาหาร
ความผิดปกติ 4 ประการของ TOF
มีรูรั่วระหว่างหัวใจห้องล่างขวาและซ้าย
ทำให้เลือดจากหัวใจห้องล่างขวาสามารถไหลเข้าสู่ห้องล่างซ้ายได้
Pulmonary Stenosis
ทางออกจาก Right Ventricle ไป Pulmonary artery ตีบ
เลือดไปปอดลดลง
ทำให้เลือดได้รับออกซิเจนน้อย
Overriding Aorta
Aorta คร่อม VSD
รับเลือดจากทั้ง Left และ Right ventricle
เลือดที่มีออกซิเจนต่ำจึงเข้าสู่ systemic circulation ได้
Right Ventricular Hypertrophy (RVH)
Right ventricle ต้องบีบตัวต้านแรงต้านจาก Pulmonary stenosis
กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาจึงหนาตัวขึ้น
Ventricular Septal Defect (VSD)
พยาธิสภาพ
Pulmonary stenosis
↓
เลือดไหลไปปอดลดลง
↓
เลือดได้รับ O₂ ลดลง
↓
Hypoxemia
↓
Cyanosis
ร่วมกับ
VSD + Overriding Aorta
↓
เลือดที่มี O₂ ต่ำจาก Right ventricle เข้าสู่ Aorta
↓
เลือดที่มี O₂ ต่ำเข้าสู่ systemic circulation
↓
Cyanosis
และ
Pulmonary stenosis
↓
Right ventricle ทำงานหนัก
↓
Right Ventricular Hypertrophy
Anoxic / Hypercyanotic Spell
สิ่งกระตุ้น
ร้องไห้รุนแรง
ดูดนม
ตื่นเต้น/กระสับกระส่าย
ออกแรง
ขาดน้ำ
มีไข้หรือเจ็บป่วย
กลไก
ร้องไห้รุนแรง
↓
เกิดการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดและเพิ่ม Right-to-left shunting
↓
เลือดไปปอดลดลง
↓
O₂ ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
↓
Hypoxemia รุนแรง
↓
Cyanosis เพิ่มขึ้น
อาการในผู้ป่วย
เขียวมากขึ้นทั้งตัว
หายใจหอบเร็ว
ร้องไห้/กระสับกระส่าย
ตัวอ่อนแรง
ดูดนมไม่ได้
เหนื่อยง่าย
ไม่ดีขึ้นหลังอุ้มปลอบ
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบใน TOF
Cyanosis / ตัวเขียว
หายใจเร็ว
เหนื่อยง่าย
ดูดนมได้น้อย
เหนื่อยขณะดูดนม
น้ำหนักขึ้นช้า/เจริญเติบโตไม่ดีในรายที่เป็นมาก
ร้องไห้แล้วเขียวมากขึ้น
อาจเกิด Anoxic spell
ตรวจร่างกายผู้ป่วย
รู้สึกตัวดีแต่กระสับกระส่าย
ร้องกวนเป็นระยะ
ตัวเขียวทั่วร่างกาย
ริมฝีปาก ลิ้น เยื่อบุช่องปากเขียว
ปลายมือปลายเท้าเขียว
Capillary refill time 4 วินาที
หายใจเร็ว RR 50 ครั้ง/นาที
มี Subcostal retraction เล็กน้อย
ปลายมือปลายเท้าเย็น
Systolic ejection murmur grade 3/6 ที่ LUSB
Vital signs
T 36.8°C
PR 128 ครั้ง/นาที
RR 50 ครั้ง/นาที
BP 98/66 mmHg
SpO₂ 88% RA
ผลตรวจสำคัญ
CBC
Hb 19.5 g/dL ↑
Hct 58.6% ↑
WBC 9,500 cell/mm³
Platelet 280,000 cell/mm³
Hb/Hct สูง → สอดคล้องกับการตอบสนองต่อภาวะ hypoxemia เรื้อรัง โดยร่างกายเพิ่มเม็ดเลือดแดงเพื่อช่วยขนส่งออกซิเจน
ABG
pH 7.32
PaO₂ 48 mmHg ↓
PaCO₂ 34 mmHg
HCO₃⁻ 20 mEq/L
O₂ saturation 84% ↓
→ แสดง Hypoxemia และมีภาวะเป็นกรดเล็กน้อย
Chest X-ray
Boot-shaped heart
Pulmonary vascular markings ลดลง
Echocardiogram
VSD
Pulmonary stenosis
Overriding aorta
RVH
→ ยืนยันลักษณะของ TOF
ภาวะแทรกซ้อน
ระยะเฉียบพลัน
Severe hypoxemia
Hypercyanotic/Anoxic spell
Metabolic acidosis
Syncope
ชักจากสมองขาดออกซิเจน
หมดสติ
Cardiac arrest
ระยะเรื้อรัง
Polycythemia
การเจริญเติบโตช้า
พัฒนาการล่าช้าในรายที่มี hypoxemia รุนแรง/เรื้อรัง
ภาวะหัวใจล้มเหลว
Infective endocarditis
ภาวะแทรกซ้อนทางสมองจากการขาดออกซิเจนหรือ embolic events
การรักษา
การรักษา Anoxic Spell ทันที
Knee-Chest Position
จัดท่าเข่าชิดหน้าอก
ช่วยเพิ่ม systemic vascular resistance
ลด Right-to-left shunting
ช่วยให้เลือดไปปอดเพิ่มขึ้น
ให้ออกซิเจน
Oxygen cannula 3 LPM ตามแผนการรักษา
ช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือด
ลดสิ่งกระตุ้น
ปลอบให้เด็กสงบ
ลดการร้องไห้และการใช้พลังงาน
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
Monitor SpO₂
Monitor HR, RR, BP, Temperature
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
ติดตามอาการเขียวและการหายใจ
หากอาการรุนแรง
แพทย์อาจพิจารณาการรักษาเพิ่มเติม เช่น
Morphine
IV fluid หากมี hypovolemia
Beta-blocker เช่น Propranolol
ยาที่เพิ่ม systemic vascular resistance เช่น Phenylephrine
แก้ไข metabolic acidosis ตามความเหมาะสม
การรักษาด้วยยา
Propranolol 10 mg
ได้รับ ½ tablet
รับประทานวันละ 2 ครั้ง
หลังอาหาร (bid pc)
กลไก
เป็น Beta-adrenergic blocker
ช่วยลดการหดเกร็งของทางออกของ Right ventricle
ช่วยลดความรุนแรงและความถี่ของ Hypercyanotic spell
การพยาบาล
วัดชีพจรก่อนให้ยา
เฝ้าระวัง Bradycardia
เฝ้าระวัง Hypotension
สังเกตอาการหายใจผิดปกติ
ให้ยาตามขนาดและเวลาที่แพทย์กำหนด
ไม่หยุดยาเองโดยไม่ได้รับคำสั่งจากแพทย์
การรักษาระยะยาว
การผ่าตัดแก้ไข TOF (Complete repair)
เป้าหมาย
ปิด VSD
แก้ไขทางออกของ Right ventricle/Pulmonary stenosis
เพิ่มการไหลเวียนเลือดไปปอด
ลด Right-to-left shunt
เพิ่ม Oxygen saturation
ลดอาการ Cyanosis
ก่อนผ่าตัด
ติดตามกับกุมารแพทย์โรคหัวใจ
ประเมินความรุนแรงของโรค
ติดตาม SpO₂
ประเมินการเจริญเติบโต
ควบคุมและป้องกัน Anoxic spell
ให้ยาตามแผนการรักษา
การพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่ 1: มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากการไหลเวียนเลือดไปปอดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ตัวเขียวทั่วร่างกาย
SpO₂ 88% RA
PaO₂ 48 mmHg
O₂ saturation 84%
หายใจเร็ว RR 50 ครั้ง/นาที
การพยาบาล
ประเมิน RR, ลักษณะการหายใจ และ SpO₂ อย่างใกล้ชิด
สังเกต Cyanosis
ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
จัดท่าให้เหมาะสม
ลดกิจกรรมที่ทำให้เด็กใช้ออกซิเจนเพิ่ม
ดูแลให้เด็กพักผ่อน
รายงานแพทย์หาก SpO₂ ลดลงหรือเขียวมากขึ้น
ข้อวินิจฉัยที่ 2: มีภาวะ Hypercyanotic/Anoxic Spell
ข้อมูลสนับสนุน
ร้องไห้รุนแรง
เขียวมากขึ้น
หายใจหอบเร็ว
กระสับกระส่าย
ตัวอ่อนแรง
ดูดนมไม่ได้
การพยาบาล
จัด Knee-Chest position
ให้ออกซิเจน
ปลอบเด็กให้สงบ ลดการร้องไห้
หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น
Monitor SpO₂ และ Vital signs
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
เตรียมยาตามแผนการรักษา
เตรียมช่วยเหลือฉุกเฉินหากเกิดภาวะรุนแรง
ข้อวินิจฉัยที่ 3: ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
ดูดนมได้น้อย
เหนื่อยง่ายขณะดูดนม
ช่วงเกิด Anoxic spell ดูดนมไม่ได้
การพยาบาล
ประเมินปริมาณนมที่ได้รับ
แบ่งให้นมครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้งตามความเหมาะสม
จัดท่าศีรษะสูงขณะให้นม
ให้เด็กพักระหว่างดูดนม
สังเกตอาการเหนื่อย เขียว หรือหายใจเร็วขณะให้นม
ติดตามน้ำหนักและการเจริญเติบโต
ข้อวินิจฉัยที่ 4: เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะพร่องออกซิเจน
การพยาบาล
Monitor SpO₂ อย่างต่อเนื่อง/ตามความเหมาะสม
ประเมินระดับความรู้สึกตัว
เฝ้าระวังชัก หมดสติ หรืออ่อนแรงผิดปกติ
ติดตาม ABG ตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังภาวะ metabolic acidosis
เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อม
ข้อวินิจฉัยที่ 5: ผู้ปกครองขาดความรู้ในการดูแลเด็กที่เป็น TOF
การพยาบาล/ให้คำแนะนำ
อธิบายโรคและสาเหตุของอาการเขียว
สอนผู้ปกครองให้สังเกตอาการ Anoxic spell
แนะนำให้ลดสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เด็กร้องไห้
สอนการจัด Knee-Chest position เมื่อเกิดอาการเขียวรุนแรง
ให้ยาตามแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอ
ไม่หยุด Propranolol เอง
มาตรวจตามนัด
เตรียมความพร้อมสำหรับการผ่าตัดแก้ไข
หากเด็กเขียวมาก หายใจลำบาก ซึม อ่อนแรง หรือไม่ตอบสนองต่อการปลอบ → ต้องรีบไปโรงพยาบาลทันที
อ้างอิง
กรมการแพทย์. (2565). แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด. กระทรวงสาธารณสุข.
กรมสุขภาพจิต. (2564). คู่มือการดูแลสุขภาพเด็กและการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก. กระทรวงสาธารณสุข.
คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางการดูแลรักษาโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดในเด็ก. ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย.
สมาคมโรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. (2565). แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด. สมาคมโรคหัวใจแห่งประเทศไทยฯ.
สุปราณี เสนาดิสัย, และวรรณา ประไพพานิช. (บ.ก.). (2563). การพยาบาลพื้นฐานและการปฏิบัติการพยาบาล. บริษัท จุดทอง จำกัด.