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53 - Riabilitazione neuropsicologica dei disturbi della memoria…
53 - Riabilitazione neuropsicologica dei disturbi della memoria (mnemotecniche)
LE AMNESIE
Sindromi dismnesiche = disfunzioni della memoria a lungo termine
Molto comuni nella clinica delle funzioni cognitive superiori
La compromissione è grave, selettiva e indipendente dal tipo di stimolo (verbale/non-verbale/modalità sensoriale)
Cosa viene colpito e cosa no
Colpita: memoria esplicita episodica
Preservate: memoria a breve termine, memoria implicita, memoria esplicita semantica, analisi percettiva
Questo quadro selettivo si chiama amnesia pura
Cause delle dismnesie
Lesioni delle strutture temporali mesiali e diencefaliche, focali o diffuse
Lesioni focali: ippocampo, nuclei talamici anteriori, nucleo talamico dorso-mediale, corpi mamillari dell'ipotalamo
Eziologia primaria: lesione anatomo-funzionale diretta del sistema della memoria
Eziologia secondaria: deficit attentivi o logici, quindi codificazione troppo semplificata
Caratteristiche del paziente con amnesia pura
Amnesia anterograda
Difficoltà a memorizzare e ricordare nuove informazioni dopo l'insorgenza dell'amnesia
Es. non ricorda dove è stato un'ora prima
Può produrre confabulazioni, perché crea "ricordi sbagliati" in buona fede
Amnesia retrograda
Difficoltà a ricordare eventi accaduti prima dell'insorgenza
Può coprire periodi anche lunghi della vita (es. morte di un familiare, nascita di un figlio)
Ma spesso i ricordi più remoti sono preservati
Altre manifestazioni tipiche
Non riconosce persone nuove (es. medici, infermieri), ma identifica bene quelle conosciute da tempo
Non apprende percorsi nuovi (es. camera → bagno)
Non memorizza indirizzi nuovi, pur ricordando quelli vecchi
Non ricorda dove ha messo oggetti d'uso comune
Rilegge giornali senza riconoscerli, dimentica cosa ha mangiato
Dimentica conversazioni e incontri avuti
Impatto sulla vita quotidiana: autonomia gravemente compromessa, spesso necessita assistenza continua
Metodologie riabilitative per le amnesie (panoramica)
Metodi esterni passivi: il paziente riceve passivamente informazioni che compensano il deficit
Metodi esterni attivi: il paziente usa autonomamente strategie suggerite o apprese col riabilitatore
Metodi interni (mnemotecniche): tecniche mentali per esercitare e migliorare le funzioni mnesiche
Metodi cognitivi: metodiche che puntano più direttamente al miglioramento delle funzioni mnesiche
AUSILI ESTERNI ATTIVI
Definizione: metodi riabilitativi in cui il paziente è coinvolto attivamente
Ausili esterni = segnali dall'ambiente, integrati nella quotidianità con ritmo e ripetitività
Attivi = gestiti direttamente dal paziente in modo attivo
Pazienti target: sia amnesia lieve, sia moderata o grave
Obiettivo: migliorare l'efficienza del paziente nelle attività quotidiane
Metodiche riabilitative
Addestramento (o riaddestramento) all'uso corretto e abituale degli ausili
Il paziente deve apprezzare i vantaggi offerti dagli ausili
Possibile ricorso a tecniche di condizionamento (giochi di simulazione, situazioni reali)
Difficoltà per il riabilitatore
Il paziente può rifiutarsi di usarli, perché evidenziano troppo le sue difficoltà
Può usarli in modo improprio: le modalità pre-malattia (es. prendere appunti sull'agenda) possono non essere più adeguate dopo la comparsa del disturbo
Ausili mnemonici esterni attivi = "protesi cognitive"
Corrispondono ai comuni promemoria, ma non è facile indurre il paziente ad usarli efficacemente
Ausili adoperati dal paziente
Promemoria per annotare sequenze di cose da fare
Agende, timer (che segnalano il trascorrere del tempo)
Elenchi (cose da fare, spesa), numeri telefonici utili
Lavagne, piantine stradali e delle città
Metodica attiva del paziente
Chiedere informazioni agli altri su quanto sta avvenendo (giorno, ora, attività in corso)
Chiedere cosa dovrà avvenire (dove si sta andando e perché)
AUSILI ESTERNI PASSIVI
Definizione: metodi riabilitativi in cui il paziente è coinvolto passivamente
Ausili esterni = segnali forniti dall'ambiente, integrati nella vita quotidiana con ritmo e ripetitività
Passivi = non vengono gestiti dal paziente, perché presenta deficit mnesico grave con deterioramento diffuso e scarsa collaborazione
Pazienti target: grave amnesia, oppure amnesia associata a deterioramento intellettivo
Obiettivi: migliorare orientamento spaziale e temporale, facilitare ricordo di appuntamenti e informazioni utili
Metodiche riabilitative
Addestramento all'uso corretto e abituale degli ausili, tramite situazioni di vita reale e giochi di simulazione
Tecniche di condizionamento
Rinforzo positivo: il paziente scopre il vantaggio dell'ausilio
Rinforzo negativo: sperimenta frustrazione e insuccesso senza l'ausilio
Difficoltà per il riabilitatore
Il paziente con grave amnesia fatica ad abituarsi all'uso degli ausili
Necessario sollecitare ripetutamente, in modi diversi
Tipi di ausili esterni passivi
Adattamento ambientale
Modifiche dell'ambiente (abitazione o istituto) con cartelli, etichette e segnali
Es. cartelli per indicare stanze (camera, bagno, cucina)
Etichette su mobili e cassetti per indicare contenuti (abiti, alimenti, stoviglie)
Segnali basati su colori (es. porte dei bagni gialle)
Terapia di Orientamento nella Realtà (ROT)
Informare ripetutamente il paziente su ciò che sta accadendo o accadrà
Migliora orientamento spaziale-temporale e comprensione degli eventi
Es. dire che giorno/ora è, cosa si sta facendo, dove si sta andando e perché
Informare su persone che vedrà o ricordargli chi ha già visto
MNEMOTECNICHE
Definizione: metodi riabilitativi basati su ausili interni attivi
Ausili interni = strategie mentali elaborate e applicate dal paziente stesso per facilitare la memorizzazione
Attivi = applicati mentalmente in maniera diretta dal paziente
Scopo: ordinare mentalmente i memoranda per facilitare ritenzione e potenziare capacità mnesiche
Limite importante: utili per ricordare liste di parole, ma poco efficaci nei pazienti amnesici
Perché l'amnesico ha difficoltà ad apprendere gli stessi metodi di apprendimento
E fatica a generalizzare i metodi attivi ad altri contesti
Metodi di tipo verbale
Metodo delle iniziali
Formazione di parole con le iniziali delle parole da ricordare
Oppure filastrocca in rima con le parole o le loro iniziali
Metodo delle parole associate in rima
Si accoppiano le parole in modo che l'una aiuti a rievocare l'altra
Metodo delle storie
Si inseriscono le parole da rievocare nel contesto di un racconto comico
Metodi di tipo visuospaziale
Metodo delle immagini assurde
Si colloca l'oggetto in una raffigurazione fantastica o assurda (es. elefante su una nuvola)
METODI COGNITIVI
Definizione: metodiche che puntano più direttamente a migliorare le funzioni mnesiche
Rappresentano il livello metodologico più elevato
Perché si chiamano "cognitivi"
Si basano su fattori memorizzanti intrinseci alla strutturazione dell'informazione o alle modalità di elaborazione
Presuppongono la relativa integrità di altre funzioni cognitive e la partecipazione attiva del paziente
Pazienti target: amnesia lieve o moderata, in grado di collaborare attivamente
Perché servono metodi specifici
Nel soggetto normale la presentazione ripetuta è un metodo efficace
Nell'amnesico la semplice ripetizione è scarsamente efficace, quindi servono metodiche più strutturate
Presupposti
Approccio attivo con coinvolgimento diretto del paziente
In presenza di deficit di una componente della memoria, si sfrutta l'integrità delle altre sottocomponenti
Si applicano soprattutto ai deficit mnesici selettivi (es. deficit prevalentemente verbali)
Strategie utilizzate
Categorizzazioni, schematizzazioni, codifiche semantiche, correlazioni logiche
Aiutano il paziente a organizzare il materiale verbale o spaziale da apprendere
Metodi di recupero per deficit selettivi
Deficit memoria verbale → compenso con visualizzazione spaziale
La memoria visuospaziale (relativamente integra) supplisce alle difficoltà verbali
Visual Imagery (Peg System): associare a ogni parola un'immagine visiva mentale (1 parola = 1 immagine)
L'apprendimento migliora se le immagini sono "assurde" (es. formica che solleva un elefante)
Le immagini mentali possono essere connesse tra loro a formare una storia
Deficit memoria visuospaziale → compenso con verbalizzazioni
La memoria verbale (relativamente integra) supplisce alle difficoltà visive
Es. memorizzare verbalmente punti di riferimento lungo un percorso stradale (nomi strade, piazze, insegne)