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傷口護理 - Coggle Diagram
傷口護理
傷口護理基本原則
清潔傷口
保持周圍皮膚乾淨
生理食鹽水、清水等
潤濕傷口
直線消毒法
移除碎屑
半環狀消毒法
清創術
機械性清創
化學性清創
移除壞死組織或異物
自動清創
局部抗生素
三合一抗生素
Flamazine
Metronidazole gel：消除傷口異味
關閉傷口
縫線
美容膠布
外科訂書針
自動癒合
皮膚移植
皮瓣移植
止血
直接加壓
冷敷
結紮出血血管
電刀止血
止血劑
輸血
適當敷料
保護傷口
支持固定、止痛
移除壞死組織與滲液
清創
填塞死腔
傳遞藥物
吸收過多滲液
控制異味
維持傷口保濕
膠布移除與固定
黏貼處保持清潔乾燥
由敷料中間向左右固定
順毛髮方向輕輕撕除
膠布超出敷料至少1吋
移除時與皮膚呈180度
黏貼方向與身體活動方向相反
考量皮膚特性及傷口狀況
傷口型態
依受傷原因
電源性：電擊、觸電、雷劈
輻射性：曬傷、放射治療
化學性：強酸、強鹼、化學藥品、肥皂、大小便
溫度性：燒傷、燙傷、凍傷
物理性：挫傷、摩擦、撕裂傷、刀傷、壓力性損傷
血管性：靜脈性潰瘍、動脈缺血性潰瘍、神經性潰瘍
依污染程度
清潔－污染傷口
污染傷口
清潔傷口
感染傷口
依組織顏色
黃色：感染、腐肉、滲液
黑色：缺血、組織壞死、結痂
紅色：健康肉芽組織、血流豐富
混合色：健康與不健康組織混合
依皮膚結構深度
部分皮層損傷：表皮與真皮受損
全皮層損傷：傷及表皮、真皮、皮下組織、肌肉、骨骼
依癒合時間
急性傷口：擦傷、手術縫合傷口
慢性傷口：壓力性損傷、下肢潰瘍、感染傷口、癌症傷口
壓力性損傷
2016年正式將壓瘡改名為「壓力性損傷」
分成六級
傷口的護理
可能出現：紅、腫、熱、痛
嚴重時影響外觀、功能及心理
皮膚完整性破損形成傷口
護理人員負責：評估、監測、治療、護理指導
傷口照護
傷口評估
是否出血、滲出液
部位、大小、深度、寬度
異物、結痂
感染、溫度、水腫
營養、疼痛、心理反應
傷口來源
傷口記錄
文字記錄
照相記錄
記錄傷口型態、部位、分類、尺寸、周圍皮膚、顏色、滲液、氣味、疼痛等
觀察
顏色、外型、構造、軟硬度、溫度
測量
表面積、深度、滲出液、周邊水腫
傷口癒合機制
發炎期
受傷後約3～4天
紅、腫、熱、痛
血管收縮、凝血、止血
嗜中性白血球清除污染物
巨噬細胞吞噬壞死細胞與異物
增生期
受傷後約4～5天開始，最長約3週
肉芽組織新生
新生血管形成
膠原蛋白形成結締肉芽組織
傷口逐漸收縮
表皮增生
成熟期
受傷後約3週開始，可持續數年
血管開始萎縮
膠原蛋白重新排列
瘢痕逐漸柔軟、平滑、有規則
影響傷口癒合的因素
全身性因素
年齡
營養
肥胖
新陳代謝性疾病
類固醇藥品
個體免疫力
壓力
局部性因素
感染
異物或壞死組織
傷口環境
灌流與氧合
傷口受壓、拉扯
醫源性因素
手術縫合技巧、部位、縫線選擇