Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Tetralogy of Fallot: TOF, อ้างอิง, [กรณีศึกษา ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 5 เดือน…

- - - - ได้รับการวินิจฉัยเป็น TOF ตั้งแต่แรกเกิด
      - อาการแสดง: ปาก/ลิ้น/เยื่อบุช่องปากเขียว ตัวเขียวทั่วร่างกาย ปลาย มือปลายเท้าเขียว
        -SpO 88% , PaOz 48 mmHg. Hb 19.5 g/dL Hct 58.6%
  - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ผล Echocardiogram ยืนยันพบ
        Ventricular Septal Defect (VSD)
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ผลตรวจ Echocardiogram พบ
        Pulmonary Stenosis
        
        ผลตรวจร่างกายพบ Systolic
        ejection murmur grade 3/6 บริเวณ
        Left upper sternal Border (LUSB)
        
        ผล Chest X-ray พบ Pulmonary vascular markings ลดลง (เลือดไปปอดน้อยลง)
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ผลตรวจ Echocardiogram ยืนยัน
        พบ Right Ventricular
        Hypertrophy (RVH) :
        
        ผล Chest X-ray ปรากฏเงาหัวใจเป็นลักษณะ
        "Boot-shaped heart“
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ผลตรวจ Echocardiogram ยืนยัน
        พบ Overriding Aorta
- - - - พบตั้งแต่แรกเกิด และตรวจร่างกายพบตัวเขียวทั่วร่างกาย ริมฝีปาก ลิ้น เยื่อบุช่องปาก และปลายมือปลายเท้าเขียว
  - - - ฟังได้ยิน Systolic ejection murmur grade 3/6 บริเวณ Left Upper Sternal Border (LUSB)
  - - - เกิดขึ้น 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาลหลังเด็กร้องไห้อย่างรุนแรง ทำให้ตัวเขียวเข้มขึ้น หายใจหอบเร็ว
        กระสับกระส่าย และตัวอ่อนแรง
  - - - ตรวจพบอัตราการหายใจเร็วถึง 50 ครั้ง/นาที
        (RR 50/min) และมี Subcostal retraction เล็กน้อย
  - - - ไม่มีประวัติเหงื่อออกขณะดูดนม
  - - - มีประวัติดูดนมได้น้อยลง เหนื่อยง่ายขณะดูดนม ต้องหยุดพักเป็นระยะ และช่วงที่มี Spell จะดูดนมไม่ได้เลย
  - - - ประวัติด้านโภชนาการระบุน้ำหนักเพิ่มขึ้นช้ากว่าเกณฑ์ (อายุ 5 เดือน น้ำหนัก 6 กิโลกรัม)
  - - - ไม่พบระบุภาวะนิ้วปุ้มชัดเจน แต่พบปลายมือปลายเท้าเขียวและเย็น, Capillary refill time 4 วินาที
  - - - ตรวจพบภาวะเลือดข้นชัดเจน (Hb 19.5 g/dL, Hct 58.6%) ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
- - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ตรวจพบเพียง Sinus tachycardia (Pulse Rate 128 ครั้ง/นาที) สัมพันธ์กับภาวะกระสับกระส่ายและขาดออกซิเจน ยังไม่พบ Arrhythmia รุนแรง
  - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        มีความเสี่ยงสูงมากเนื่องจากเกิดภาวะเลือดข้นรุนแรง (Polycythemia: Hb 19.5 g/dL, Hct 58.6%) ทำให้เลือดมีความหนืดสูง เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
  - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        มีความเสี่ยงสูงในอนาคตจากกลไก Right-to-Left shunt ที่ทำให้เชื้อโรคในกระแสเลือดลัดวงจรข้ามไปเลี้ยงสมองโดยตรงโดยไม่ผ่านการกรองและทำลายที่ปอด ร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
- - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ให้ Propranolol (10 mg) ½ tab oral bid pc ต่อเนื่องเพื่อช่วยคลายการหดเกร็งของกล้ามเนื้อบริเวณทางออกของหัวใจห้องล่างขวา (RVOT/Infundibulum) และป้องกันการเกิด Tet spells ซ้ำ
  - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        On Oxygen Cannula 3 LPM เพื่อเพิ่มระดับออกซิเจนในเลือดและบรรเทาภาวะเขียวเฉียบพลันขณะเกิด Anoxic spell พร้อมทั้ง Monitor O_2 saturation อย่างใกล้ชิด
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        จัดท่า Knee-Chest Position ทันทีเมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลด้วยภาวะ Anoxic spell เพื่อช่วยเพิ่มแรงต้านหลอดเลือดส่วนปลาย (SVR) ลดภาวะ Right-to-Left shunt และผลักดันเลือดดำให้ไปฟอกที่ปอดได้มากขึ้น
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        Monitor Vital Signs และ O2 sturation อย่างใกล้ชิด
  - - - Modified Blalock–Taussig Shunt
      - RVOT stent / ductal stent ในบางราย
    - - Resection sub valvular obstruction
      - Closure of VSD
      - ขยายทางออกจาก RV ไป pulmonary artery ตามความเหมาะสม เช่น
        transannular patch
      - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        เตรียมประเมินความพร้อมสำหรับการผ่าตัดแก้ไข TOF
- - - - Monitor Vital Signs และ \text{O}_2\text{ saturation} อย่างใกล้ชิด
      - ประเมินอาการเขียวทั่วร่างกาย เยื่อบุช่องปาก ปลายมือปลายเท้าอย่างต่อเนื่อง
  - - - ให้ Oxygen Cannula 3 LPM
  - - - เมื่อผู้ป่วยมาด้วยภาวะ Anoxic spell พยาบาลได้ จัดท่า Knee-Chest Position ทันที
  - - - เน้นการอุ้มปลอบ สัมผัสอย่างนุ่มนวล และลดสิ่งรบกวนเพื่อไม่ให้กล้ามเนื้อ Infundibulum หดเกร็งซ้ำ
  - - - ให้ยา Beta-blocker โดยผู้ป่วยได้รับยา Propranolol (10 mg) ½ tab oral bid pc พยาบาลต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงสำคัญ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง (Bradycardia) หรือความดันโลหิตต่ำ
  - - - ประเมินอาการ Cyanosis และ
        Respiratory distress อย่างต่อเนื่อง
  - - - ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงแรกรับ พบน้ำหนัก 6 กก. ส่วนสูง 60 ซม.
- - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        มีประวัติเหนื่อยง่ายขณะดูดนม ดูดนมได้น้อยลง
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ริมฝีปากเขียวมากขึ้นขณะออกแรงดูดนม
    - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล หลังเด็กร้องไห้อย่างรุนแรง เกิดอาการเขียวทั้งตัว หายใจหอบเร็ว กระสับกระส่าย และตัวอ่อนแรง
  - - - ยังไม่มีอาการเขียว
        
        เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        หลังคลอดพบภาวะเขียว" และตรวจพบ TOF ตั้งแต่แรกเกิด
      - มีเสียง murmur at 3rd ICS, LSB
        
        เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ตรวจพบ Systolic ejection murmur grade 3/6 บริเวณ LUSB (ใกล้เคียงกับตำแหน่ง 3rd ICS, LSB)
    - - มีอาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรง
        
        เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ตรวจพบตัวเขียวทั่วร่างกาย ปาก ลิ้น เยื่อบุช่องปาก และปลายมือปลายเท้าเขียว
      - ชอบนั่งยอง ๆ เวลารู้สึกเหนื่อย
      - มีอาการเขียวทั้งตัว
      - Clubbing of fingers,
      - Ejected eyes เยื่อบุตาขาวมีสีคล้ำ
  - - - พบ RV โต หลอดเลือด Aorta ส่วนบนมีขนาดโตขึ้น
        ลักษณะเป็น Boot shaped
        
        เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ตรวจพบหัวใจลักษณะ Boot-shaped heart (จากการที่ RV โต) และพบ Pulmonary vascular markings ลดลง
    - - RV โต หรือ RA โตร่วมด้วย แกน QRS เบี่ยงเบนไป
        ทางขวา
    - - พบ RV หนา Aortic valve ใหญ่และคร่อมอยู่ระหว่าง
        VSD บริเวณ infundibulum มีหนาตัว และ PV เล็ก
        
        เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        ผลตรวจยืนยันความผิดปกติ 4 ประการ ได้แก่ RV หนาตัว (RVH), มีรูรั่ว VSD, ทางออกไปปอดตีบ (PS), และหลอดเลือด Aorta วางคร่อม (Overriding Aorta)
    - - ความดันเลือดใน RV สูงเท่ากับ Systemic circulation
        และค่า O2 sat ใน Aorta ต่ าว่าปกติ
  - - - เปรียบเทียบกับผู้ป่วย
        
        โดยพบค่า SpO2text 88 (Room Air) ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน