Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ESOFAGO - Coggle Diagram
ESOFAGO
ANATOMIA
Canale muscolo membranoso, 25-30 cm. Costituito da esofago cervicale, toracico e intraddominale.
Aree di restringimento
:
Restringimento cervicale
Restringimento a livello bronco-aortico: davanti ad arco aortico
Restringimento diaframmatico
Rapporti
: nervi vaghi, nervo ricorrente, arco aortico, trachea, bronchi, iato diaframmatico, pericardio
Giunzione gastro-esofagea - cardias
: passaggio da struttura tubulare a cavità. Zona critica. Ha sistemi di contenzione anti-reflusso [pilastro diaframmatico dx, legamento freno-esofageo / fascia di Laimer, angolo di His (tra esofago e fondo dello stomaco)].
Microanatomia
: NON ha sierosa
Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso stratificato, lamina propria, muscolaris mucosae
Tonaca sottomucosa: vasi, nervi, ghiandole mucinose
Strato muscolare: per propulsione → strato circolare interno e longitudinale esterno
Sfinteri
: sfintere esofageo superiore = muscolo cricofaringeo (SES) e sfintere esofageo inferiore (LES)
SINTOMI DELLE MALATTIE ESOFAGEE
DISFAGIA
: difficoltà alla deglutizione e progressione del bolo
Intermittente / spasmodica
: tipico di problemi di motilità (spasmi esofagei)
Permanente / progressiva
: solidi → liquidi, da ostruzione organica (neoplasie)
Paradossa
: peggiora con i liquidi → acalasia
RIGURGITO
: rigetto di alimenti non digeriti (NON vomito perché restano molto nello stomaco)
Precoce
: solo dall'esofago → diverticoli esofagei
Tardivo
: ristagno di cibo in esofago dilatato → acalasia IV stadio
SCIALORREA
: tipica di irritazione vagale
PIROSI
ALITOSI
: tipica acalasia e diverticoli
ODINOFAGIA
PERFORAZIONE ESOFAGEA
Eziologia
: molto rare ma molto gravi. Iatrogene / corpo estraneo 60%, traumi chiusi 20%, ↑P endoesofagea (s di Boerhaeve, parto, sollevamento pesi
Quadro clinico
: da asintomatico a mediastinite (molto grave perché non avendo confini coinvolge tutti i tessuti. Sintomi
Empiema sottocutaneo
(cause maggiori sono PNX, perforazione trachea ed esofago, interventi laparoscopici con insufflazione CO2 in addome, rottura trachea dopo intubazione)
Dolore toracico
Leucocitosi e febbre
: è infiammazione acuta
Sopravvivenza
:
Perforazioni a livello faringe hanno buona prognosi (85%)
Perforazioni a livello toracico → complicate da gestire
Diagnosi
: RX torace (pneumomediastino) e
TC torace
Terapia
: chirurgica complessa → da sutura diretta della lesione a esclusione completa dell'esofago (chiso esofago distale, portato all'esterno → esofagostomia). Se mediastinite tutte le suture sono destinate a cedere → drenaggio mediastino + esofagostomia al collo per drenare saliva → deviazione esofago e abbocca a cute del collo → ricostruzione esofago con altro organo.
NEOPLASIA CONCLAMATA
Sintomi
: disfagia, rigurgito, scialorrea, calo ponderale, sintomi da infiltrazione nervosa (singhiozzo per vago / disfonia e raucedine per laringeo ricorrente), odinofagia
Diagnosi
: esofagoscopia (sede, estensione), RX tubo digerente (più in passato), TC torace-addome (stadiazione), ecoendoscopia (utile se precoce e solo mucosale → vedere se coinvolge strati sottostanti), broncoscopia (per eventuali infiltrazioni)
Stadiazione TNM
: non avendo sierosa frequente infiltrazione dei circostanti appena c'è infiltrazione a tutto spessore della mucosa.
Prognosi
: molto aggressiva, bassa resecabilità, 85-95% metastasi linfonodali alla diagnosi. Sopravvivenza a 5 anni 5-10%. Se chemio neoadiuvante migliora ma pochi possono.
Trattamento
Resezione endoscopica
: per lesioni superficiali che non coinvolgono sottomucosa
Chemio-radioterapia neoadiuvante
: per avanzati, risponde bene lo squamoso
Trattamento chirurgico - terapia radicale
: molto complesso con esofagectomia + linfadenectomia loco-regionale. Se porzione
toracica
si fa
intervento in due tempi
(prima asporta esofago POI trasla stomaco in torace) / se porzione
cervicale
si fa
intervento in tre tempi
(le porzioni di esofago sono tolte in due interventi diversi) /
approccio trans-iatale
non apre torace ma non toglie tutti i linfonodi (sempre meno usato).
Palliazione
: quando non si può fare radicale → radioterapia, endoprotesi esofagee per disfagia
GERD
Eziopatogenesi
Deficit fattori protettivi
: LES poco funzionante, iato diaframmatico non continente, lunghezza dell'esofago intraddominale, angolo di His, membrana freno-esofagea poco funzionante
Deficit meccanismi di difesa della mucosa
: peristalsi inefficace, clearance mucosa deficitaria.
Sintomi
: pirosi retrosternale 70%, disfagia, dispepsia, eruttazione, sazietà precoce, scialorrea e raucedine, tosse, asma bronchiale, laringospasmo
Diagnosi
: anamnesi, EGDS solo se lesioni mucosali, RX con contrasto, pHmetria nelle 24h (il più utile), manometria
Complicanze
: esofagite, ulcere, stenosi, esofagi di Barrett
Terapia
: medica con PPI + protettore della mucosa esofagea (gel) + norme igienico-alimentari (mangia poco e spesso, evita menta, cioccolato, fumo, alcol, bevande gassate, no pisolini dopo pranzo). Se non passa ed è molto grave si fa plastica antireflusso → fundoplicatio (=avvolgimento del fondo dello stomaco attorno a esofago)
ACALASIA
: mancato rilascio LES, disturbo funzionale
Epidemiologia
: 30-50 anni, eziologia non nota (forse alterazione plesso nervoso → mancata coordinazione tra peristalsi)
Sintomi
: disfagia ingravescente, rigurgito alimentare tardivo (cibo ristagna fino a riempire completamente esofago), dolore (DDx con cardiache), pirosi
Diagnosi
: RX esofagografia (restringimento a coda di topo dell'esofago terminale + esofago sigmoideo in fasi avanzate), definitiva con manometria (vede onda peristaltica e mancato rilasciamento LES)
Terapia
:
Farmacologica
: nitroderivati (nitroglicerina) → rilasciamento LES
Endoscopica
: dilatazioni pneumatiche (rompono il LES ma rischio di lacerazione a tutto spessore) o iniezione di botulino (paralizza LES)
Chirurgica
: miotomia del LES longitudinale extramucosa + plastica antireflusso incompleta secondo Dor (prendi fondo gastrico e lo giri attorno all'esofago)
DIVERTICOLI ESOFAGEI
: benigna, frequente, estroflessioni della parete esofagea per difetto della muscolatura.
Tipi di diverticoli
Diverticoli da pulsione
: ↑ pressione nel lume esofageo
Diverticoli da trazione
: da infiammazione periesofagea
Inoltre:
Diverticoli veri
: tutti gli strati coinvolti (↑ da trazione)
Diverticoli falsi
: solo mucosa e sottomucosa (↑ da pulsione)
Sintomi
: disfagia, rigurgito, alitosi
Diverticolo faringo-esofageo / Diverticolo di Zenker
: da pulsione, non propriamente dell'esofago ma del passaggio tra faringe ed esofago. Solitamente sopra al SES. Le fibre muscolari del faringe si interrompono lasciando zona lassa tra muscoli faringei e cricofaringeo → triangolo di Killian. Se ipertono del SES → cedimento triangolo di Killian → diverticolo di Zenker. Il cibo va preferenzialmente in Zenker per ipertono SES → ↑ dimensioni
Terapia
:
Diverticolo di Zenker
: miotomia del cricofaringeo → rimuove ipertono sfinteriale
Diverticoli medio-esofagei / epifrenici
: quasi mai terapia perché asintomatici
ERNIE DIAFRAMMATICHE
: risalita degli organi addominali in torace attraverso brecce nel diaframma, quasi mai a dx perché fegato blocca.
Brecce diaframmatiche
Iato esofageo
: le ernie iatali sono le più frequenti
Ernie postero-laterali / di Bochdalek
Ernie anteriori / forame di Morgagni-Larrey
Ernia iatale
Da scivolamento
: risalita del cardias in torace → persi tutti i sistemi di contenzione (perso angolo di His, stirata membrana freno-esofagea, persa pressione su esofago addominale) → GERD
Paraesofagee
: cardias rimane in sede ma ernia parte del fondo dello stomaco → NON GERD. Possono causare volvolo gastrico
Diagnosi
: endoscopia digestiva, RX con mdc (più utile), pHmetria.
Terapia
Medica
: antisecretivi per reflusso
Chirurgica
: se sintomi non passano o scivolamento di tutto lo stomaco → riduzione ernia + plastica antireflusso + chiusura breccia nello iato esofageo. In laparoscopia o robotica
ESOFAGO DI BARRETT
: condizione preneoplastica frequente → metaplasia intestinale per contatto con acido gastrico da reflusso
Diagnosi
: criteri di Praga per valutare estensione (M = massima estensione da cardias / C = estensione circonferenziale), fatte biopsie seriate in tutti i quadranti dell'esofago (protocollo di Seattle), valutare displasia in metaplasia.
Fattori di rischio
: >50 anni, caucasico, GERD > 5aa, obesità centrale, fumo
Trattamento
: sorveglianza o ablazionein caso di ↑ rischio di degenerazione neoplastica. Se di basso grado si fa terapia per reflusso, controllo fattori di rischio e follow-up → può regredire. Se bassa malignità si fa ablazione. Se displasia alto grado si fa esofagectomia (invasivo e complesso).
NEOPLASIE
TUMORI BENIGNI
LEIOMIOMI (GIST)
ADENOMI, PAPILLOMI
TUMORI MALIGNI
CARCINOMA SQUAMOSO
: da epitelio pavimentoso. FR: fumo, alcol, HPV. Sede nei 2/3 superiore e medio. In diminuzione
ADENOCARCINOMA
: da mucosa ghiandolare o metaplasia intestinale. FR: sovrappeso / obesità, GERD, esofago di Barrett. Sede 1/3 inferiore. In aumento.
DIAGNOSI STRUMENTALE
:
esofagoscopia
RX transito esofageo (mdc → stenosi, dilatazioni, dismotilità)
manometria esofagea (sonde per valutare pressione → disturbi funzionali)
pHmetria (GERD)