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ANEMIA IN GRAVIDANZA - Coggle Diagram
ANEMIA IN GRAVIDANZA
DEFINIZIONE OMS E VALORI DI RIFERIMENTO
$1^\circ$ Trimestre: $[\text{Hb}] < 11\text{ g/dl}$ (Anemia Grave se $[\text{Hb}] < 9\text{ g/dl}$).
$2^\circ$ Trimestre: $[\text{Hb}] < 10,5\text{ g/dl}$.
$3^\circ$ Trimestre: $[\text{Hb}] < 11\text{ g/dl}$.
Epidemiologia: Interessamento di circa il $40\%$ delle donne in gravidanza (la maggior parte presenta forme lievi-moderate).
FATTORI DI RISCHIO EZIOLOGICI
Fattori Materno-Demografici: Età materne severe ($< 20\text{ anni}$ o $> 40\text{ anni}$), multiparità, peso corporeo materno $< 50\text{ kg}$.
Anamnesi Ostetrica e Comorbilità: Malattie croniche materne, ipertensione, fumo di sigaretta, anamnesi di morte perinatale in precedenti gravidanze.
Modalità di Parto: Taglio cesareo (comporta una perdita ematica media doppia rispetto al parto spontaneo per vias vaginales).
PATOGENESI E FORME CLINICHE
Anemie Carenziali (Aumentato Fabbisogno):
Anemia Sideropenica (Microcitica Ipocromica): Causata da deficit di ferro per progressivo trasferimento al feto via trasportatori placentari (fabbisogno massimo a $\text{EG} > 37\text{ settimane}$). Rappresenta la principale causa di mortalità puerperale ed aumenta il ricorso al parto cesareo.
Anemia Megaloblastica (Macrocitica): Deficit di acido folico e/o Vitamina $\text{B}_{12}$; oggi rara per la profilassi sistematica impiegata nella prevenzione dei difetti del tubo neurale ($\text{DTN}$).
Anemia da Emodiluizione / Fisiologica (Normocitica Normocromica):
Aumento del volume plasmatico ($\sim 50\%$) sproporzionato rispetto all'incremento della massa eritrocitaria ($\sim 20\%$).
Conseguente riduzione passiva dell'ematocrito ($\text{Htc}$) e della concentrazione emoglobinica ($[\text{Hb}]$).
Anemia da Perdita Acuta (Normocitica Normocromica):
Secondaria a complicanze emorragiche severe ostetriche (intra- o post-partum) con rapido e potenziale danno emodinamico/letale.
PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Misure Generali e Nutrizionali:
Incremento dell'assunzione di acido ascorbico (Vitamina C) per favorire l'assorbimento intestinale del ferro non-eme.
Controindicazione: In gravidanza è controindicato l'uso dell'Eritropoietina ($\text{EPO}$).
Supplementazione Marziale (Ferro):
Inizio della profilassi/terapia almeno $15\text{-}30\text{ giorni}$ prima del parto per target finale di $[\text{Hb}] > 11\text{ g/dl}$.
Via Orale (Solfati Ferrosi):
Indicazione: $1^\circ\text{ trimestre}$ e forme lievi nel $2^\circ\text{ trimestre}$ / post-partum. Somministrazione lontano dai pasti.
Effetti Collaterali: Sapore metallico, nausea, stipsi, ritenzione gastrica (esacerbati dall'azione miorilassante del progesterone).
Via Endovenosa:
Indicazione: $3^\circ\text{ trimestre}$, severe intolleranze/malassorbimenti per os, o forme moderate-gravi nel $2^\circ\text{ trimestre}$.
Formulazione Classica: Richiede somministrazioni giornaliere, maggior rischio di reazioni anafilattiche/allergiche.
Ferro Carbossimaltosio: Elevata sicurezza; somministrazione unica settimanale (massimo $3\text{ settimane}$).
Emotrasfusione (Ematie Concentrate):
Indicazioni: Riservata a quadri critici con $[\text{Hb}] < 6\text{-}7\text{ g/dl}$ o emorragie acute ingravescenti con instabilità emodinamica.
Rischi ed Eventi Avversi: Reazioni trasfusionali immuno-mediate, sovraccarico di circolo, aumento del rischio di Tromboembolismo Venoso ($\text{TEV}$) di circa $5\text{ volte}$.
Prassi Assistenziale: Obbligo di disponibilità di sacche di emazie compatibili ("cross-match") prontamente trasfondibili in sala parto/operatoria, in particolare per il taglio cesareo.
COMPLICANZE MATERNE E FETALI
Complicanze Materne:
Immunodepressione secondaria con aumentata suscettibilità alle infezioni.
Aumentato rischio di placenta previa.
Anemia post-partum (picco di incidenza a $48\text{ ore}$ dal parto).
Ridotta produzione di latte materno (ipogalattia).
Disturbi della sfera affettiva (depressione post-partum, labilità emotiva, deficit cognitivi).
Complicanze Fetali (da Ipossia Cronica o Acuta):
Restrizione della crescita intrauterina ($\text{IUGR}$).
Conseguenze neuro-psichiatriche a lungo termine da meccanismo di brain sparing (aumentato rischio di $\text{DSA}$, deficit dell'attenzione, autismo).
Malformazioni congenite (in particolare da forme carenziali severe).
Parto pretermine e prematurità estrema.
Morte endouterina fetale ($\text{MEF}$) o morte perinatale.
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA E MONITORAGGIO
Criteri Diagnostici per Anemia Sideropenica:
Riduzione della concentrazione emoglobinica ($[\text{Hb}]$).
Ferritina sierica $< 30\text{ }\mu\text{g/l}$.
Saturazione della Transferrina ($\text{Sideremia} / \text{Tf} \cdot 1,42 \cdot 100$) $< 20\%$.
$\text{PCR} < 5\text{ mg/100 ml}$ (esclude il sequestro marziale da iper-epcidinemia in corso di flogosi).
Screening e Tempistica dei Controlli:
Screening Emoglobinopatie: Indagine preconcezionale gratuita (Livelli Essenziali di Assistenza - LEA) per la ricerca di portatori sani di tratto talassemico o emoglobinopatie.
Emocromo di Controllo: Inquadramento minimo al $1^\circ\text{ trimestre}$, a $28\text{ settimane}$ e a $33\text{-}37\text{ settimane}$.
Assetto Emostatico e Coagulativo: Eseguito al $3^\circ\text{ trimestre}$ ($36\text{-}37\text{ settimane}$) per la valutazione del rischio emorragico e la fattibilità dell'analgesia peridurale/epidurale.