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IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA (PARTE 2) - Coggle Diagram
IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA (PARTE 2)
ANATOMIA PATOLOGICA DELLA PLACENTA (INTEGRATO CON BOLIS)
Ridotto spessore placentare del $40\%$ (segno dell'incompleta o mancata invasione del trofoblasto nella decidua materna).
Trombi intravasali nel letto vascolare placentare.
Lesioni ipossico-ischemiche:
Necrosi fibrinoide perivascolare.
Infarti placentari acuti/recenti (infarti rossi, caratterizzati da aree infarcite di sangue).
Infarti placentari cronici/datati (aree fibrotiche con necrosi colliquativa centrale, esito di processi fibro-cicatriziali riparativi su precedenti infarti).
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Criteri Cardine: Ipertensione arteriosa ($\text{PA} > 140/90\text{ mmHg}$) e proteinuria patologica.
Edemi:
Esordio tipico agli arti inferiori (edemi declivi).
Progressione a distretti superiori (edema periorbitale, edemi alle mani/dita).
Sintomi Gastrointestinali:
Nausea e vomito.
Dolore epigastrico o localizzato all'ipocondrio destro (distensione della capsula epatica di Glisson).
Sintomi Neurologici:
Cefalea gravativa/ostinata e stato confusionale.
Iperriflessia osteotendinea.
Disturbi visivi (scotomi, annebbiamento) secondari a vasospasmo delle arterie retiniche.
CLASSIFICAZIONE CLINICA DI GRAVITÀ
Pre-Eclampsia Lieve / Moderata:
Pressione Arteriosa compresa tra $140/90\text{ mmHg}$ e $160/110\text{ mmHg}$.
Pre-Eclampsia Grave:
Pressione Arteriosa $> 160/110\text{ mmHg}$ oppure associazione con danno/interessamento d'organo (fegato, rene, polmone, SNC, sofferenza fetale).
Pre-Eclampsia Sovrapposta ad Ipertensione Cronica:
Insorgenza di pre-eclampsia a $\text{EG} > 20\text{ settimane}$ in donna già affetta da ipertensione cronica (si verifica nel $50\%$ delle ipertese note già nel $1^\circ\text{ trimestre}$).
Associata ad elevata morbilità e mortalità perinatale ($\text{IUGR}$, parto pretermine).
Sviluppo: Proteinuria ex novo o peggioramento di proteinuria preesistente; impennata dei valori pressori associata a piastrinopenia e/o rialzo delle transaminasi.
ITER DIAGNOSTICO
Diagnosi di Certezza (Criteri di Base):
Esame Obiettivo: $\text{PA} > 140/90\text{ mmHg}$ in almeno $2\text{ misurazioni}$ a distanza di $4\text{-}6\text{ ore}$.
Esame Urine: Proteinuria $> 300\text{ mg}/24\text{ ore}$ (raccolta urine $24\text{h}$) oppure Rapporto Proteinuria/Creatininuria ($\text{PCR}$) $> 30\text{ mg/mmol}$ (stick/campione unico).
Valutazione delle Complicanze Materne (Esami Ematochimici):
Emocromo completo: Valutazione di piastrinopenia e segni di anemia emolitica (schizociti).
Assetto Coagulativo: Monitoraggio per diagnosi precoce di $\text{CID}$ o consumo piastrinico.
Funzionalità Renale: Creatinina ed azotemia per identificazione di Insufficienza Renale Acuta ($\text{IRA}$).
Funzionalità Epatica: AST, ALT, FA, $\gamma\text{GT}$, Bilirubina per riscontro di danno epatocitario (Sindrome $\text{HELLP}$).
Valutazione del Benessere Fetale (Esami Strumentali):
Ecografia Ostetrica + Velocimetria Doppler ($\text{EG} > 24\text{ settimane}$): Valutazione della biometria fetale (screening $\text{IUGR}$) e studio flussimetrico delle arterie uterine. Il reperto patologico mostra aumento dell'Indice di Pulsatilità ($\text{PI}$) con incisura protodiastolica (notch), indice di elevate resistenze vascolari e alta pressione nel circolo uterino.
Cardiotocografia ($\text{CTG}$): Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale per la valutazione della vitalità, del benessere endouterino e della contrattilità uterina.
GESTIONE E TERAPIA
Principio Generale: Il trattamento risolutivo della pre-eclampsia è l'espletamento del parto (rimozione della placenta). L'obiettivo primario è la salvaguardia materna, garantendo ove possibile il raggiungimento di un'Età Gestazionale utile a ridurre i rischi di prematurità fetale (target preferenziale $\text{EG} > 30\text{-}34\text{ settimane}$).
Pre-Eclampsia Lieve / Moderata:
Monitoraggio stretto (domiciliare od ospedaliero).
Terapia Anti-ipertensiva Farmacologica:
$\alpha_2$-agonisti / Simpaticolitici: Metildopa, Clonidina.
$\beta$-bloccanti / $\alpha\beta$-bloccanti: Labetalolo.
Calcio-antagonisti: Nifedipina.
Controindicazioni Assolute in Gravidanza: ACE-inibitori (teratogeni, tossicità renale fetale) e Diuretici (riducono ulteriormente la volemia materna).
Nota: Non vi sono evidenze di efficacia dell'uso di corticosteroidi per la sola correzione della piastrinopenia nella Sindrome $\text{HELLP}$.
Pre-Eclampsia Severa:
Se $\text{EG} < 22\text{ settimane}$: Induzione diretta del parto (feto non vitale, priorità assoluta alla salute materna).
Se $\text{EG}$ tra $22$ e $32\text{ settimane}$: Stabilizzazione pressoria con anti-ipertensivi + ciclo di profilassi steroidea per la maturazione polmonare fetale; programmazione dell'induzione del parto a $34\text{ settimane}$ previa stabilizzazione.
Se $\text{EG} > 32\text{ settimane}$: Profilassi steroidea rapida ($48\text{ ore}$) per la maturazione polmonare fetale e successiva induzione immediata del parto.
Complicanze Acute ed Emergenze:
In presenza di sofferenza fetale acuta, $\text{pPROM}$, distacco placentare, oligoidramnios severo, $\text{IUGR}$ grave o eclampsia $\rightarrow$ Parto Cesareo d'Urgenza.
Trattamento dell'Eclampsia (Crisi Convulsive): Utilizzo di Solfato di Magnesio ($\text{MgSO}_4$, farmaco di prima scelta per prevenzione e controllo) e Benzodiazepine (es. Diazepam).
PROFILASSI E PREVENZIONE PRIMARIA
Somministrazione di Acido Acetilsalicilico a basso dosaggio (ASA / Cardioaspirina, $150\text{ mg/die}$) nelle pazienti individuate ad alto rischio.
Inizio della profilassi entro la $12^\circ\text{-}16^\circ\text{ settimana}$ di gestazione per favorire il corretto fisiologico remodeling vascolare placentare.