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GRAVIDANZA GEMELLARE - Coggle Diagram
GRAVIDANZA GEMELLARE
COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA GEMELLARE
COMPLICANZE MATERNE
Esagerazione degli adattamenti fisiologici (es. espansione della volemia del $+50\text{-}60\%$)
Ipertensione gestazionale e Pre-eclampsia: incidenza aumentata, spesso ad esordio precoce
Emergenze ostetriche: emorragia del post-partum (perdita ematica media doppia rispetto alla monofetale), distacco intempestivo di placenta, placenta previa (per mancata risalita da ingombro volumetrico), pPROM
Altre morbilità: diabete gestazionale, iperemesi gravidica, anemia severa, dispnea ingravescente
COMPLICANZE FETALI GENERALI
Disturbi della crescita e mortalità: aumentato rischio di IUGR (competizione per nutrienti/ossigeno ed insufficienza placentare), aborto spontaneo ($RR \sim 5$, correlato a scomparsa del gemello / vanishing twin), mortalità perinatale e infantile ($RR \sim 7$)
Parto pretermini: prematurità da sovradistensione meccanica del miometrio
Anomalie funicolari: attorcigliamento dei cordoni ombelicali (fino al $50\%$ delle monocoriali monoamniotiche) e prolasso del cordone
COMPLICANZE SPECIFICHE DELLE MONOCORIALI
Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale (TTTS / TTFS) ($15\%$ delle monocoriali, tra $16\text{-}25\text{ settimane}$):
Eziopatogenesi: presenza di anastomosi vascolari arteriovenose ($A-V$) intra-placentari con flusso sbilanciato tra feto donatore e feto ricevente
Feto Donatore: ipovolemia, ipotensione, oliguria, oligoidramnios, anemia e ritardo di crescita (IUGR)
Feto Ricevente: ipervolemia, ipertensione, policitemia, poliuria, polidramnios, idrope fetale e scompensocardiaco
Rischio di morte endouterina: il decesso di un feto causa un repentino passaggio di sangue dal feto sopravvissuto verso il letto vascolare del feto deceduto a bassa resistenza, con conseguente grave ipotensione, ischemia ed esiti neurologici/sistemici nel sopravvissuto
Diagnosi e Trattamento: ecografia di routine ogni 2 settimane; terapia di scelta mediante coagulazione laser fotoscopica delle anastomosi placentari (o amniodecompressione / clampaggio del cordone in casi selezionati)
Sequenza TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion) ($1\%$ delle monozigotiche):
Eziopatogenesi: presenza di imponenti anastomosi artero-arteriose e veno-venose alla superficie placentare
Gemello Pompa: feto strutturalmente normale che perfonde se stesso e il co-gemello attraverso flusso arterioso invertito; a rischio elevato di scompenso cardiaco ad alta gettata (mortalità perinatale $\sim 40\%$)
Gemello Acardio: feto esposto a sangue deossigenato con arresto dello sviluppo delle strutture cefaliche e toraciche; sopravvivono prevalentemente gli arti inferiori e la porzione caudale
EPIDEMIOLOGIA ED ETIOLOGIA
Incidenza generale: rappresenta circa il $2\%$ di tutte le gravidanze; frequenza in crescita per l'aumento dell'età materna e l'ampio ricorso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Fattori di rischio: età materna $> 35\text{ anni}$, etnia nera, familiarità (particolarmente rilevante nell'incrementare l'ovulazione multipla per i gemelli dizigoti)
CLASSIFICAZIONE ED EMBRIOLOGIA
GEMELLI DIZIGOTI ($70\%$)
Fecondazione di $2\text{ cellule uovo}$ distinte da parte di $2\text{ spermatozoi}$ (ovulazione multipla)
Assetto genetico sovrapponibile a quello tra fratelli
Placentazione: sempre Bicoriali Biamniotici
GEMELLI MONOZIGOTI ($30\%$)
Fecondazione di $1\text{ cellula uovo}$ da parte di $1\text{ spermatozoo}$; successiva scissione della massa embrionale totipotente (feti geneticamente identici)
Placentazione in base al momento della divisione:
Bicoriali Biamniotici ($< 4^\circ\text{ giorno}$, stadio di morula): scissione precocissima prima della differenziazione del trofoblasto ($2\text{ placente}$, $2\text{ amnii}$)
Monocoriali Biamniotici ($4^\circ\text{-}8^\circ\text{ giorno}$, stadio di blastocisti precoce): divisione della massa cellulare interna ($1\text{ placenta}$, $2\text{ amnii}$)
Monocoriali Monoamniotici ($8^\circ\text{-}13^\circ\text{ giorno}$, stadio di blastocisti tardiva): scissione dopo la formazione del cavo amniotico ($1\text{ placenta}$, $1\text{ amnio}$)
Gemelli Congiunti / Siamesi ($> 13^\circ\text{ giorno}$): scissione incompleta del disco embrionale già formato; sempre Monocoriali Monoamniotici
DIAGNOSI ED ECOGRAFIA
ANAMNESI: identificazione dei fattori predisponenti (ricorso a PMA, familiarità, età)
ESAME ECOGRAFICO (I TRIMESTRE):
Diagnosi di certezza e diagnosi differenziale con mola idatiforme
Valutazione del numero di sacchi gestazionali, sacchi vitellini e placente
Determinazione della Corionicità:
Segno del Lambda ($\lambda$): indica gravidanza Bicoriale (il setto interamniotico è spesso, formato da 4 strati: 2 amnii + 2 corion)
Segno della T ($T$): indica gravidanza Monocoriale (il setto interamniotico è sottile, formato da soli 2 strati amniotici)
GESTIONE OSTETRICA E MODALITÀ DI PARTO
PARTO CESAREO ELETTIVO:
Indicazione elettiva nella maggior parte delle gravidanze gemellari per ridurre i rischi di manovre ostetriche complesse (es. estrazione podalica del secondo gemello)
Monocoriali Monoamniotiche: parto cesareo programmato a $32\text{ settimane}$ per l'elevatissimo rischio di complicanze funicolari ed emodinamiche
PARTO VAGINALE:
Opzione praticabile esclusivamente nelle gravidanze Biamniotiche (bi- o monocoriali) quando entrambi i feti sono in presentazione cefalica ($\sim 40\%$ dei casi)