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DIAGNOSI DI ANOVULAZIONE E VALUTAZIONE DELL'OVULAZIONE - Coggle Diagram
DIAGNOSI DI ANOVULAZIONE E VALUTAZIONE DELL'OVULAZIONE
ITER DIAGNOSTICO INIZIALE
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Anamnesi familiare e fisiologica (valutazione della presenza di amenorrea)
Fattori scatenanti: recente perdita di peso importante, stress psicofisico
Segni clinici di iperandrogenismo (irsutismo, acne, seborrea)
Anamnesi farmacologica
DOSAGGI ORMONALI SIERICI
FSH ed LH (siero/urine): valutazione asse ipotalamo-ipofisario e classificazione (ipo-, normo-, iper-gonadotropa)
Estrogeni e Progesterone (sierici): valutazione funzionalità ovarica periferica (progesterone usato per conferma dell'ovulazione con sensibilità ~95%)
Prolattina (sierica): esclusione di iperprolattinemia
Androgeni (DHEAS e Testosterone sierici): conferma di iperandrogenismo (diagnosi di PCOS, ovaio micropolicistico, disordini surrenalici o tumori androgeno-secernenti)
TEST ED INDAGINI FUNZIONALI
Test al Progesterone (valutazione indiretta dell'impregnazione estrogenica endometriale)
Procedura: Progesterone 100 mg i.m. oppure MAP (medrossiprogesterone) 10 mg/die p.o. per 5 giorni
Esito Positivo (sanguinamento/spotting entro 2-14 giorni dalla sospensione): indica adeguata esposizione precedente agli estrogeni e reattività endometriale al progesterone
Limiti: pienamente attendibile solo in presenza di amenorrea; falso negativo se l'endometrio è esposto a bassi livelli cronici di estrogeni (assenza di strato funzionale proliferato)
Test combinato (Estrogeni + Progesterone post test negativo):
Positività: endometrio ormono-responsivo con deficit di estrogeni e progesterone
Negatività: refrattarietà endometriale (gravidanza, Sindrome di Asherman, ostruzioni del canale vaginale/cervicale)
Biopsia endometriale: valutazione dell'effetto sequenziale di estrogeni e progesterone sull'anatomia microscopica dell'endometrio
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INTEGRATO
1. CLINICA
Anamnesi ed Esame Obiettivo con sospetto di anovulazione
2. DOSAGGIO PROLATTINA (PRL)
PRL AUMENTATA: eziologia iperprolattinematica da indagare e trattare
Desiderio di gravidanza: induzione dell'ovulazione con gonadotropine o analoghi del GnRH
Riduzione rischio morbidità: induzione della mestruazione con estro-progestinici (contraccettivi orali)
PRL NORMALE: esecuzione del Test al Progesterone
TEST POSITIVO: trattamento personalizzato in base alle necessità della paziente (gravidanza vs protezione endometriale)
TEST NEGATIVO: dosaggio FSH
FSH normale o basso: valutazione metabolica e psicologica
FSH alto: indagini genetiche (es. cariotipo)
METODI PER LA DIAGNOSI DI OVULAZIONE
CRITERIO ASSOLUTO
Insorgenza di una gravidanza (unica prova certa di avvenuta ovulazione)
DOSAGGIO ORMONALE
Progesterone sierico ≥ 5-6 ng/ml in fase luteale per ≥ 2 cicli consecutivi (sensibilità 90-95%; fase pre-ovulatoria ~ 0,4-0,5 ng/ml)
Prodotto dall'elevata attività sintetica del corpo luteo
MONITORAGGIO DELLA TEMPERATURA BASALE
Misurazione giornaliera al risveglio (rettale, vaginale o buccale)
Fase ipotermica: prevalenza dell'estradiolo (fase pre-ovulatoria/follicolare)
Fase ipertermica: brusco rialzo di ~ 0,5-1°C sostenuto dal progesterone (effetto termogenico) mantenuto stabile fino a fine ciclo
ECOGRAFIA PELVICA
Monitoraggio dello sviluppo follicolare e riscontro visivo del crollo/scoppio follicolare
Nei casi di anovulazione multifollicolare (es. PCOS): riscontro di aree ipo-ecogene nel parenchima iper-ecogeno
ESAME ISTOLOGICO DELL'ENDOMETRIO
Rilevazione dei vacuoli secretori sub-nucleari nelle cellule ghiandolari indotti dal progesterone (fase secretoria)
Datazione precisa del giorno dell'ovulazione e della finestra d'impianto (circa 20° giorno) tramite i Criteri di Noyes
APPROCCIO TERAPEUTICO GINECOLOGICO GENERALE
Trattamento mirato in base all'eziologia specifica
DESIDERIO DI GRAVIDANZA
Induzione farmacologica dell'ovulazione mediante gonadotropine
PREVENZIONE MORBIDITÀ (SENZA DESIDERIO DI GRAVIDANZA)
Induzione del ciclo mestruale con estro-progestinici (contraccettivi orali) per ripristinare la ciclicità e prevenire tumori ormono-dipendenti