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CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA - Coggle Diagram
CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA
PRINCIPI GENERALI E DIAGNOSTICA
RETTOSCOPIA
In disuso di routine
Eseguita solo con forte dubbio RMN o clinico di infiltrazione
IMPATTO DELL'INFILTRAZIONE VISCERALE
Infiltrazione di vescica o retto modifica la stadiazione (Stadio IV)
Chirurgia controindicata negli stadi avanzati (nessun beneficio su Overall Survival)
Elevati rischi intraoperatori e peggioramento della qualità di vita
DIAGNOSTICA STRUMENTALE E BIOPTICA
Pap test e Biopsia: Confermano la presenza di neoplasia
Conizzazione: Fondamentale per definire la profondità di invasione microinvasiva
RMN Pelvi: Esame elettivo pre-operatorio per stadiazione locale
STADIAZIONE ED OPZIONI TERAPEUTICHE
STADIO I - CONFINATO ALLA CERVICE
Nota: L'estensione caudo-craniale all'istmo o corpo non modifica lo Stadio I
STADIO IA (MICROINVASIVO - PROFONDITÀ ≤ 5 MM)
STADIO IA1 (INVASIONE ≤ 3 MM)
LVSI- e margini liberi: Follow-up, Isterectomia semplice Tipo A o Conizzazione
LVSI+ o margini positivi: Riconizzazione obbligatoria
Tecnica conoide bassa: Preferita nelle giovani (previene incompetenza cervico-istmica)
Tecnica conoide alta: Per azzerare il rischio margini se non c'è desiderio di prole
STADIO IA2 (INVASIONE > 3 MM E ≤ 5 MM)
Desiderio di prole: Laparoscopia per Linfonodo Sentinella con Indocianina Verde (ICG)
Sentinella negativo: Approccio conservativo
Paziente non desiderosa di prole: Isterectomia
STADIO IB (MACROINVASIVO - INVASIONE > 5 MM)
STADIO IB1 (PROFONDITÀ > 5 MM E DIAMETRO ≤ 2 CM)
Cut-off limite massimo per trattamenti Fertility Sparing
STADIO IB2 (DIAMETRO > 2 CM E ≤ 4 CM)
Gestione "Terra di nessuno"
Diametro < 4 cm con parametri e linfonodi liberi: Chirurgia radicale diretta
Prossimo ai 4 cm: Chemioterapia Neoadiuvante (NACT) con Cisplatino (2-3 cicli)
Valutazione post-NACT: Se downstaging significativo -> Chirurgia radicale
STADIO IB3 (DIAMETRO > 4 CM)
Spesso ad accrescimento endocervicale (canale espanso con portio sana)
Non candidabile a chirurgia primaria
STADI AVANZATI (NON OPERABILI PRIMARIAMENTE)
STADIO II
STADIO IIA1 (DIAMETRO ≤ 4 CM): Valutabile per NACT + Chirurgia solo se ottima risposta
STADIO III
Estensione a parete pelvica, terzo inferiore vagina, idronefrosi o rene escluso
STADIO IIIC1: Metastasi ai linfonodi pelvici
STADIO IIIC2: Metastasi ai linfonodi para-aortici
STADIO IV
STADIO IVA: Invasione mucosa vescicale o rettale
STADIO IVB: Metastasi a distanza
ALGORITMO DI GESTIONE LINFONODALE
SOSPETTO LINFONODALE ALLA RMN (ES. NODO DI 2 CM IN FOSSA OTTURATORIA)
Esecuzione PET-TC sistemica
PET-TC POSITIVA
Conferma Stadio IIIC1
Controindicazione alla chirurgia primaria
Trattamento: Radio-Chemioterapia Concomitante + Pembrolizumab (anti-PD-L1)
PET-TC NEGATIVA
Conferma Stadio IB2
Indicazione a Isterectomia Radicale + Linfoadenectomia Pelvica
CRITERI RIGIDI DI OPERABILITÀ
Operabile ab initio (Stadi IA, IB1, IB2 selezionati)
Operabile post-downstaging da NACT (es. IB2 borderline o IIA1 con risposta completa)
Malattia avanzata ab initio (es. IIIC1) resta non operabile anche dopo risposta a NACT
CLASSIFICAZIONE DELLA CHIRURGIA RADICALE
CLASSIFICAZIONE DI QUERLEU-MORROW / KERNELL-MONROE
Grado di radicalità proporzionale alla distanza di resezione dall'utero
Parametrio Ventrale (Anteriore): Connessione con la vescica
Parametrio Dorsale (Posteriore): Legamenti utero-sacrali / connessione col retto
Parametrio Laterale: Vasi, nervi e linfatici verso la parete pelvica
TIPI DI ISTITECTOMIA
TIPO A: Isterectomia semplice/extrafasciale (Stadi IA1, IA2, patologia benigna)
TIPO B (B1/B2): Resezione parziale dei parametri (Stadi IB1, IB2 operabili)
TIPO C (C1/C2): Resezione parametriale completa alla parete pelvica
TIPO D: Ultra-radicale con asportazione strutture parietali (in disuso)
TECNICA NERVE-SPARING
Preservazione dei plessi ipogastrico superiore e pelvico nei parametri posterolaterali
Prevenzione della vescica atonica e delle disfunzioni rettali post-operatorie
LINFOADENECTOMIA PELVICA SISTEMATICA (PROCEDURA DI MACE)
Obbligatoria per stadi ≥ IB1 in combinazione con isterectomia radicale
Stazioni asportate: Iliaca esterna, Iliaca interna, Iliaca comune, Otturatoria
Esclusione: Linfonodi para-aortici (pertinenza Stadio IIIC2)
PROTOCOLLI FERTILITY SPARING
REQUISITI FONDAMENTALI
Stadio massimo IB1 (diametro ≤ 2 cm)
Linfonodo sentinella pelvico negativo
OPZIONI CHIRURGICHE CONSERVATIVE
STADIO IA1 / IA2 (LVSI NEGATIVI)
Conizzazione o Trachelectomia semplice (amputazione del collo)
STADIO IA1 / IA2 (LVSI POSITIVI)
Trachelectomia radicale con asportazione della paracervice
STADIO IB1 (DIAMETRO ≤ 2 CM E LINFONODI NEGATIVI)
Trachelectomia radicale di Tipo B (ampia resezione parametriale)
COMPLICANZE ED ESITI POST-OPERATORI
COMPLICANZE URINARIE
Anestesia vescicale, scomparsa dello stimolo minzionale, incontinenza, vescica atonica
COMPLICANZE LINFATICHE
Linfedema degli arti inferiori e linfocele per interruzione dei collettori pelvici
COMPLICANZE SESSUALI E IATROGENE
Dispareunia da accorciamento vaginale, lesioni iatrogene ureterali/vescicali
COMPLICANZE OSTETRICHE PREGRESSE
Incompetenza cervico-istmica post conizzazione alta (rischio di aborti e parti pretermine)