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9 - Lesioni cerebrali e compromissioni associate - Coggle Diagram
9 - Lesioni cerebrali e compromissioni associate
Mappa somatotopica
Definizione: proprietà del sistema nervoso per cui aree adiacenti dello spazio recettivo esterno corrispondono a gruppi di neuroni adiacenti in un nucleo cerebrale o area corticale
Corteccia somatosensoriale (giro post-centrale, parietale)
Rappresentazione topografica 3D fedele del corpo: neuroni per il piede adiacenti a quelli per il polpaccio, poi coscia, ecc.
Corteccia motoria (lobo frontale)
Anche qui mappa somatotopica: neuroni adiacenti governano muscoli anatomicamente adiacenti
Homunculus corticale
Rappresentazione della suddivisione anatomica dell'area somatosensoriale primaria (homunculus sensitivo) e dell'area motoria primaria (homunculus motorio)
Aspetto grottesco e sproporzionato, perché la grandezza di una regione è proporzionale al numero di recettori cutanei presenti
Mano, piede e bocca sono ingrandite rispetto ad altre parti
Importanza funzionale vs dimensione dell'organo
Il numero di neuroni non è correlato alla dimensione dell'organo, ma alla sua importanza funzionale
Es.: le labbra hanno una porzione corticale molto più ampia della fronte, perché la bocca ha funzioni più complesse
Rapporto tra corteccia motoria e somatosensoriale
Poste una di fronte all'altra: giro pre-centrale (motoria) e giro post-centrale (somatosensoriale)
Le regioni motorie del viso sono quasi attigue a quelle somatosensoriali del viso
Due modelli architettonici
Modello localizzato: i neuroni rappresentano in modo ordinato regioni specifiche del corpo — è il modello della mappa somatotopica
Modello diffuso: i neuroni sono sparsi, quindi la rappresentazione non è ordinata topograficamente
Lesioni cerebrali: trauma cranico
Definizione: evento patologico a carico dell'encefalo causato dall'impatto con un agente esterno
Meccanismi di danno
Incidente stradale: compressione nella zona d'impatto + decompressione nella zona opposta
Proiettile: incremento di pressione improvviso in una regione + decremento nell'altra
Tipi di trauma cranico per meccanismo
Chiuso: scivolamento/rotazione di strutture a diversa densità (emisferi su tronco encefalico, effetto contraccolpo), scatola cranica integra
Aperto: rottura degli involucri ossei e meningei, possibile fuoriuscita di materia cerebrale
Caso clinico N.A.
Fioretto da scherma penetrato a livello nasale fino all'ipotalamo, distruggendo i corpi mammillari (regione diencefalica cruciale per la memoria)
Lesione limitata e selettiva, ma deficit di memoria molto gravi — dimostra che anche lesioni piccole possono avere effetti devastanti se colpiscono strutture chiave
Glasgow Coma Scale (GCS)
Scala neurologica per registrare in modo affidabile e obiettivo lo stato di coscienza post-trauma
Punteggio da 3 (incoscienza profonda) a 15 (coscienza totale)
Classificazione per conseguenze cliniche
Trauma non commotivo (minore): nessuna perdita di coscienza, nessuna conseguenza organica sul SNC
Traumi commotivi
Lievi: GCS > 12
Moderati: GCS tra 9 e 12, oppure > 12 ma con lesione chirurgica alla TC
Gravi: GCS < 9
Compromissioni a seguito di lesioni
Funzioni cerebrali e lesioni: due tipi di organizzazione
Funzioni segregate: indipendenti o parzialmente indipendenti tra loro — si può perdere una (es. linguistica) mantenendo l'altra (es. mnemonica)
Funzioni integrate: interagiscono tra loro — se si perde una componente, si perde anche quella integrata
Esempio: il linguaggio
Funzione integrata complessa con parte di ricezione e parte di trasmissione
Ma ricezione e trasmissione sono segregate tra loro: si può perdere solo l'una o solo l'altra
Ippocampo: area integrativa — se danneggiato si perdono in toto certe abilità
Altre cortecce del lobo temporale mediale hanno invece architettura funzionale segregata
Sintomi dell'ictus
Vomito (da aumento improvviso della pressione intracranica), movimenti oculari anomali (pressione su nuclei oculo-motori), confusione, sonnolenza, perdita improvvisa del linguaggio, disturbi improvvisi di memoria
Valutazione: si chiede al paziente compiti semplici (es. toccarsi il naso a occhi chiusi) per testare i nervi cranici
Vantaggi delle lesioni ridotte post-ictus
Possibilità di intervenire con riabilitazione su funzioni specifiche
Sintomi ridotti e ben precisi
Chirurgia cerebrale
Necessaria in casi come rimozione di tumori o ablazione di focus epilettici
Si fanno esperimenti funzionali preoperatori per verificare se la rimozione di un giro specifico provocherebbe danno — difficile saperlo a priori perché ogni soggetto ha un'anatomia specifica
Sintomi dell'ischemia nel modello localizzato
Paralisi unilaterale, perdita di sensibilità nella regione corrispondente alla mappa somatotopica
Nel modello diffuso invece le capacità sarebbero poco vulnerabili, perché i neuroni sarebbero sparsi → nessuna paralisi completa
Abilità cognitive: doppia mappatura
Componenti focali: si può perdere un tipo di memoria e non un altro con una lesione focale
Componenti diffuse: se un qualunque membro del circuito è leso, tutto il circuito si interrompe
Meccanismi di morte neuronale post-ischemia
Ipotesi del calcio
Alterata concentrazione ionica (extra- o intracellulare) → altera il potenziale di membrana → depolarizzazione presinaptica
Apertura canali voltaggio-dipendenti del Ca2+ → Ca2+ entra nel terminale presinaptico → si lega a proteine SNARE → esocitosi delle vescicole → maggiore rilascio di neurotrasmettitori
Glutammato (il più abbondante) attiva recettori postsinaptici AMPA e NMDA (ionotropici, cationici)
Composizione delle subunità NMDA incide sull'ingresso di Ca2+ e sulla probabilità di apoptosi
Ipotesi eccito-tossica (meccanismi post-sinaptici)
Amminoacidi eccitatori → maggior flusso di Ca2+ nel terminale postsinaptico → apoptosi
Dopo danno cerebrale: episodi di attività elettrica anormalmente elevata con eccesso di stimolazione glutammatergica
Aumentano concentrazioni di glutammato e aspartato extracellulari → iper-attivazione NMDA → maggior flusso Ca2+
Il glutammato viene ricaptato dal terminale presinaptico e dalle cellule gliali, che lo convertono in glutammina (non eccito-tossica)
Cause di degenerazione neuronale
Malnutrizione: sindrome di Korsakoff (coinvolge prevalentemente il diencefalo)
Morbo di Alzheimer: coinvolge precocemente il lobo temporale mediale
Morbo di Parkinson: coinvolge i neuroni dopaminergici della substantia nigra
Corea di Huntington
Degenerazione legata all'avanzare dell'età
Lesioni cerebrali: classificazione
I danni possibili a livello cerebrale sono di due tipi
Trauma cranico: evento patologico causato dall'impatto con un agente esterno
Ictus: danno vascolare cerebrale
Emorragico: rottura di un vaso con fuoriuscita di sangue
Ischemico: occlusione di un vaso con interruzione dell'irrorazione
Lesioni cerebrali: ictus
Due tipi di ictus
Danno emorragico
Danno ischemico
Ictus emorragico
Causa: rottura di un vaso sanguigno, di un'anastomosi artero-venosa (collegamento tra 2 vasi) o di un aneurisma (dilatazione localizzata di un'arteria)
Conduce a morte neuronale; la presenza/assenza di anastomosi laterali determina quali regioni muoiono
Sub-aracnoideo
Spesso da rottura di aneurisma, con sanguinamento nel lume contenente il liquor
Effetto rapido: degenerazione neuronale pronunciata nella zona investita dal fluido emorragico
Fase acuta: rigonfiamento, aumento pressione intracranica, sintomi che regrediscono col decorso
Intra-cerebrale
Spesso da ipertensione con rottura di vasi, tipico nei nuclei della base
Qui le anastomosi sono poche → circolazione terminale: se un vaso si occlude, ischemia del tessuto a valle
Se invece c'è una ricca rete anastomotica, gli altri vasi suppliscono all'apporto mancante
Ictus ischemico
Definizione: una regione cerebrale rimane priva di irrorazione sanguigna → apoptosi di gruppi cellulari dopo pochi minuti
Può essere diffusa (occlusione in arteria vicina alla base) o focale (occlusione in un capillare)
Causata generalmente da un trombo (aggregato di piastrine e sostanze emoderivate che blocca il lume)
Tre origini dell'ictus ischemico
Trombotica
Progressiva riduzione del lume arterioso per accumulo di colesterolo (aterosclerosi) o stenosi arteriosa (irrigidimento pareti)
In base alla localizzazione del trombo, anche regioni cerebrali molto ampie possono restare prive di irrorazione
Ipossica
Cattiva ossigenazione del sangue o cattiva perfusione dell'encefalo
Danni simultanei in regioni multiple; l'ippocampo è la regione più sensibile all'ipossia (primi neuroni a morire)
Possibili lesioni diffuse fino alle regioni corticali
Embolica
Il trombo si stacca dalla parete del vaso e migra verso vasi cerebrali più piccoli
Frequente in pazienti allettati a lungo: ridotta circolazione nelle gambe → formazione di piccoli trombi → possono raggiungere arterie cerebrali (ictus), coronarie (infarto) o polmonari (edema polmonare)
Trombo piccolo → occlusione di arteriola o capillari → lesione più piccola
TIA (Attacco Ischemico Transitorio)
Blocco temporaneo della circolazione con sintomi tipici dell'ictus, ma che si risolve in poche ore