Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CARCINOMA DELL'ENDOMETRIO (STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, TRATTAMENTO…
CARCINOMA DELL'ENDOMETRIO (STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, TRATTAMENTO CHIRURGICO E PROFILO MOLECOLARE)
ORIENTAMENTI PER LA TERAPIA ADIUVANTE E STABILITI DAGLI STUDI PORTEC
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
scelte terapeutiche definite da team multidisciplinare e condivise con la paziente
PROTOCOLLI PER CLASSE DI RISCHIO
basso rischio: nessun trattamento adiuvante (recidiva rara, benefici non superano i rischi)
rischio intermedio: osservazione oppure brachiterapia della cupola vaginale
rischio intermedio-alto: associazione di brachiterapia e radioterapia externa (pelvica o cupola vaginale)
rischio alto: combinazione di radioterapia esterna, brachiterapia e chemioterapia sistemica
EVIDENZE DAGLI STUDI CLINICI PORTEC
PORTEC 1: radioterapia esterna pelvica da evitare nelle pazienti a rischio basso o intermedio
PORTEC 2: brachiterapia considerata il gold standard adiuvante nelle pazienti a rischio alto/intermedio (radioterapia esterna riservata a fattori sfavorevoli)
PORTEC 3: nelle pazienti in stadio 3 o con istotipo sieroso raccomandata chemio-radioterapia combinata adiuvante (approccio chirurgico nei tumori non endometrioidi analogo al carcinoma ovarico)
TRATTAMENTO CHIRURGICO DI SCELTA E TECNICHE
TIPO DI INTERVENTO (CLASSIFICAZIONE DI MONROE)
isterectomia totale fasciale di tipo A (la meno invasiva) con annessiectomia bilaterale (obbligatoria perché l'endometrio può metastatizzare all'ovaio, a differenza della cervice)
rimozione parametrio ventrale, dorsale e paracervice vicino al collo uterino con isolamento dell'arteria uterina per proteggere l'uretere
SCOMPARSA DEL WASHING PERITONEALE
citologia del liquido endoperitoneale/lavaggio non più usata per la stadiazione (alto tasso di falsi positivi da semplice reflusso tubarico)
LAPAROSCOPIA VS CHIRURGIA ROBOTICA
laparoscopia: gold standard clinico (minore EBL, meno dolore, ripresa rapida, sopravvivenza a 5 anni sovrapponibile alla laparotomia)
chirurgia robotica: favorita nelle pazienti obese, outcome post-operatorio e recupero migliori ma costi elevati e preparazione più lunga (~1.5h per allestimento strumenti)
parità di risultati oncologici tra laparoscopia e robotica (differenza prettamente economica e logistica)
GESTIONE DEL TRATTAMENTO AVANZATO O SANGUINAMENTO
isterectomia mantenuta per prevenire o controllare emorragie severe
in caso di rifiuto chirurgico: chemio-embolizzazione del vaso sanguinante
RUOLO DELLA LINFADENECTOMIA E DEL LINFONODO SENTINELLA
REVISIONE DEL RUOLO CLINICO
superata la linfadenectomia sistematica estesa (pelvica e lombo-aortica): non migliora l'survival/outcome e causava linfedema agli arti inferiori
la linfadenectomia ha valore esclusivamente STADIATIVO (per allocare nella classe di rischio) e NON CURATIVO
sdoganata anche nei soggetti obesi: l'indicazione alla ricerca dei linfonodi oggi sussiste poiché l'approccio è cambiato
TECNICA DEL LINFONODO SENTINELLA (SLN)
razionale: il linfonodo di drenaggio primario predice lo stato dell'intera stazione linfatica (se negativo evita la linfadenectomia completa, riducendo le complicanze)
procedura: infiltrazione con Verde di Indocianina (ICG) a cervice (es. ad ore 3 e ore 9, profondo 2-4 mm) dopo intubazione della paziente
tempistica: attesa di circa 20 minuti per la captazione linfatica; asportazione del SLN eseguita PRIMA dell'isterectomia per avere un campo pulito
ottica laparoscopica: switch della telecamera sulla banda di fluorescenza per identificare e isolare il linfonodo
VANTAGGI ANATOMO-PATOLOGICI (ULTRA-STAGING)
l'invio di pochi linfonodi selezionati permette l'ultra-staging anatomopatologico
up-staging del 5-15%: riconoscimento di micrometastasi superiore rispetto alla vecchia linfadenectomia sistematica laparotomica
CLASSIFICAZIONE MOLECOLARE E TERAPIE DI PRECISIONE
EVOLUZIONE STORICA E PROGNOSI
superata la classica distinzione anni '80 (Tipo 1 e Tipo 2); linee guida entrate a regime nel 2020 correlano il profilo molecolare alla prognosi
LE 4 CLASSI MOLECOLARI
tumori polimutati (mutazione gene POLE): prognosi eccellente, altissimo carico antigenico, minima ricorrenza
tumori ipermutati (instabilità dei microsatelliti - MSI / MMR-d): ad alto carico antigenico, altamente immuno-responsivi
copy number low (NSMP / basso numero di copie): mutazioni scarse, risposta limitata all'immunoterapia
copy number high (mutazione p53 / alto numero di copie): prognosi peggiore, alta tendenza alla recidiva, scarsa risposta all'immunoterapia
IMMUNOTERAPIA E TARGET THERAPY
Dostarlimab (anti-PD-L1): approvato per forme avanzate o recidivanti aventi contemporaneamente positività a PD-L1 e instabilità dei microsatelliti (MSI)
NUOVI PROTOCOLLI E TRIAL CLINICI IN CORSO
PORTEC 4: studio per definire la stratificazione del rischio integrando classe molecolare e parametri clinici per guidare la terapia adiuvante
RAINBOW TRIAL: randomizzazione dei trattamenti in base al profilo molecolare (es. PARP-inibitori come Olaparib per Copy Number High; Immunoterapia per MMR-d; nessun trattamento post-chirurgico se citoriduzione zero nei POLE mutati)
limiti attuali: dati per ora retrospettivi e presenza di una "classificazione multipla" (3.9% dei casi presenta caratteristiche sovrapposte non collocabili in una singola classe)
MODELLO DI FOLLOW-UP CLINICO
FOLLOW-UP INTENSIVO VS MINIMALISTA
dimostrata la superiorità del follow-up MINIMALISTA da trial randomizzati prospettici italiani
motivazione: il carcinoma endometriale ha recidiva lenta; anticipare la diagnosi di qualche mese non modifica la sopravvivenza globale
vantaggi del minimalista: pari sopravvivenza, migliore qualità di vita (minore stress psicofisico) ed efficiente allocazione delle risorse sanitarie