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DIAGNOSI E WORKUP DEL CARCINOMA DELL'ENDOMETRIO - Coggle Diagram
DIAGNOSI E WORKUP DEL CARCINOMA DELL'ENDOMETRIO
PRESENTAZIONE CLINICA E SINTOMATOLOGIA
sanguinamento uterino anomalo (presente nel 90% dei casi - indicazione immediata ad approfondimento)
pap-test anomalo (scarsa sensibilità, non idoneo per screening poiché raccoglie cellule da cervice e fornice)
sintomi urinari e pelvici: disuria/difficoltà minzionali, dispareunia, dolore pelvico
METODICHE DIAGNOSTICHE E BIOPSIA
ESAME ISTOLOGICO
gold standard per la diagnosi di certezza
RASCHIAMENTO UTERINO ALLA CIECA (TRADIZIONALE)
esecuzione in sala operatoria in anestesia generale (dilatazione cervicale e curettage)
limite principale: asporta solo il 50% della superficie endometriale con rischio di falsi negativi
BIOPSIA AMBULATORIALE ASPIRATIVA (STANDARD ANGLOSASSONE/NCCN)
esecuzione ambulatoriale mediante cannule e siringa ad aspirazione
elevata accuratezza: sensibilità del 90% (10% di falsi negativi)
ISTEROSCOPIA CON BIOPSIA MIRATA (STANDARD ITALIANO/EUROPEO)
procedura ambulatoriale ad alta precisione
visualizzazione diretta della cavità uterina (identificazione di vasi anomali e vegetazioni focali)
campionamento mirato delle lesioni tramite pinze endoscopiche
RUOLO DELL'ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
valutazione dello spessore endometriale in menopausa (cut-off normale <= 3-4 mm)
indicazione ad isteroscopia: endometrio ispessito O sanguinamento anomalo anche con spessore normale (rischio di forme aggressive su endometrio atrofico)
DUALISMO ISTOPATOLOGICO (CLASSIFICAZIONE DI BOKHMAN)
TIPO 1 (ESTROGENO-DIPENDENTE)
epidemiologia e profilo: età meno avanzata, associazione con obesità, iperlipidemia, diabete, ipertensione, miomi ed endometriosi
patogenesi: storia di anovulazione, infertilità, menopausa tardiva (> 50 anni), striscio colpocitologico estrogenico
alterazioni ovariche: iperplasia della teca, sindrome di Stein-Leventhal, tumori femminilizzanti
lesione precursore: iperplasia endometriale (semplice o complessa)
ruolo delle atipie cellulari: presenza di atipia alla biopsia correla fortemente con tumore e guida all'upstaging chirurgico
istotipo e grading: prevalenza di carcinoma endometrioide (80% dei casi con grading G1); decorso più benigno e curabile
TIPO 2 (NON ESTROGENO-DIPENDENTE)
epidemiologia e profilo: età avanzata (~70 anni), assenza di sindrome metabolica, costituzione magra, storia di parità e menopausa precoce
quadro anatomo-patologico: insorge su endometrio atrofico, associato a fibrosi ovarica
istotipo e grading: prevalenza di istotipi aggressivi (sieroso, clear cell, mucinoso, squamoso, a cellule miste) con grading elevato (70% dei casi G3); elevata aggressività
CLASSIFICAZIONE MOLECOLARE (TCGA) E PROGNOSI
SOTTOGRUPPI GENOMICI
POLE (ultramutato): prognosi eccellente / benigna
Copy-number low: sopravvivenza intermedia
MSI (ipermutato con instabilità dei microsatelliti/delfici mismatch repair): sopravvivenza intermedia
Copy-number high: prognosi peggiore
INTEGRAZIONE BOKHMAN-TCGA
mismatch prognostici: alcuni tumori Tipo 1 di Bokhman presentano profilo Copy-number high (alto rischio di recidiva precoce a 2 anni)
necessità di combinare istotipo, grading genetico e profilazione biomolecolare per personalizzazione del rischio
STADIAZIONE CHIRURGICA FIGO ED EVALUAZIONE PRE-OPERATORIA
WORKUP PRE-OPERATORIO
TAC torace-addome-pelvi o Risonanza Magnetica per escludere malattia extrauterina/metastasi
STADI FIGO
Stadio I: confinato all'utero (1A: invasione < 50% miometrio; 1B: invasione >= 50% miometrio)
Stadio II: invasione dello stroma cervicale
Stadio III: diffusione loco-regionale extrauterina
Stadio IV: invasione intestinale/vescicale o metastasi a distanza
TRATTAMENTO CHIRURGICO E LINFONODALE
CHIRURGIA PRIMARIA
approccio di scelta: mini-invasivo (laparoscopia o robotica) in centri ad alto volume
procedura: isterectomia totale con annessiectomia bilaterale e valutazione delle strutture intraperitoneali
vantaggi della laparoscopia: drasticamente ridotte le complicanze nei soggetti obesi
STADIAZIONE LINFONODALE
linfadenectomia pelvica sistemica: rischio di complicanze vascolari e lesione del nervo otturatore (deficit funzionale dell'adduttore della coscia)
tecnica del linfonodo sentinella: iniezione cervicale di verde di indocianina (ICG) e rilevamento fluorescente; riduce morbilità e tempi chirurgici
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E TERAPIA ADIUVANTE
PARAMETRI CHIRURGICI E ISTOLOGICI
profondità di invasione miometriale (M1, M2, M3)
grado di differenziazione (G1, G2, G3)
invasione spazio linfo-vascolare (LVSI)
SCHEMI TERAPEUTICI ADIUVANTI
Stadio I G1-G2 (basso rischio): osservazione o sola brachiterapia vaginale
Stadio I G3 / Stadio 1B: brachiterapia vaginale +/- radioterapia esterna
Malattia ad alto rischio / G3 / Invasione miometriale profonda: aggiunta di chemioterapia sistemica (Carboplatino + Paclitaxel)
SURVEILLANCE E PROGNOSI
SOPRAVVIVENZA
Tipo 1 / young-old: sopravvivenza a 10 anni (120 mesi) pari a circa l'80%
Tipo 2 / oldest-old: sopravvivenza nettamente inferiore
FOLLOW-UP POST-TRATTAMENTO
massimo rischio di recidiva nei primi 3 anni
imaging (TAC torace-addome-pelvi, PET) guidato dalla sintomatologia e dallo stadio iniziale (cadenza annuale per stadi III-IV)