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ACCRETISMO PLACENTARE (AIP - ADHERENT AND INVASIVE PLACENTA)
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
• DEFINIZIONE
• Impianto ed invasione anomala del trofoblasto oltre la giunzione deciduo-miometriale con raggiungimento del miometrio
• EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza: circa 1,5% delle gravidanze
• Trend: aumento di 10 volte negli ultimi 50 anni (correlato all'aumento di tagli cesarei, età materna avanzata e PMA)
FATTORI DI RISCHIO
• CARATTERISTICHE MATERNE ED ANAMNESI
• Età materna > 35 anni, ipertensione, ricorso a PMA, multiparità, fumo, alcol, cocaina
• FATTORI UTERINI E ANATOMICI
• Placenta previa (stesso primum movens di anomalo impianto)
• Pregressa chirurgia uterina / cesarei (scar pregnancy): tessuto cicatriziale sottile, privo delle proprietà fisiologiche, facilmente attraversabile dal trofoblasto
• Difetti endometriali, miomi sottomucosi
ANATOMIA PATOLOGICA (CLASSIFICAZIONE PER PROFONDITÀ DI INVASIONE)
• PLACENTA ACCRETA (PROPRIAMENTE DETTA)
• Villi placentari ancorati alla superficie superficiale del miometrio
• PLACENTA INCRETA
• Villi placentari che invadono lo spessore medio del miometrio
• PLACENTA PERCRETA
• Villi placentari che attraversano l'intero miometrio fino alla sierosa peritoneale (con eventuale invasione di organi adiacenti, es. vescica)
MANIFESTAZIONI CLINICHE
• Decorso endouterino: completamente asintomatica durante la gravidanza
• Esordio al parto: patologia del secondamento con mancato distacco placentare oltre il limite fisiologico (1 ora dall'espulsione del feto) e potenziale emorragia massiva
DIAGNOSI
• AMBITO CLINICO
• Diagnosi clinica al parto in caso di mancato secondamento
• Diagnosi prenatale strumentale: fondamentale per pianificare l'approccio chirurgico/conservativo e preservare la fertilità
• ECOGRAFIA OSTETRICA (INDAGINE DI I SCELTA, DA I TRIMESTRE)
• CRITERI ANATOMICI
• Perdita della zona ipoecogena retroplacentare (loss of clear zone)
• Assottigliamento miometriale (myometrial thinning): spessore < 2 mm a livello dell'impianto (valutato tra placenta e vescica)
• Protuberanza placentare (placental bulge) / massa esofitica aggettante verso il peritoneo o organi adiacenti
• Interruzione/non visibilità della linea vescicale (bladder line)
• CRITERI VASCOLARI (COLOR-DOPPLER)
• Lacune placentari vascolari con flusso turbolento + vasi d'alimentazione (lacunae feeder vessels)
• Ipervascolarizzazione uterovescicale e subplacentare
• Vasi a ponte (bridging vessels): decorso perpendicolare alla parete uterina
• ECO-DOPPLER 3D POWER
• Ricostruzione 3D della vascolarizzazione per la diagnosi differenziale tra accreta e percreta
• RISONANZA MAGNETICA (RM) / FUSION IMAGINGS
• Indicata per approfondire i casi di placenta percreta e valutare l'invasione dei parametri/vescica
• ESAME ISTOLOGICO
• Unico esame che fornisce la diagnosi di certezza
STRATEGIA TERAPEUTICA
• APPROCCIO CONSERVATIVO (IN CASO DI DIAGNOSI PRECOCE PRE-NATALE)
• Placenta lasciata in situ al momento del taglio cesareo
• Somministrazione di Metotrexate (MTX) per necrosi del tessuto trofoblastico
• Successiva asportazione chirurgica mirata della placenta e del miometrio coinvolto (o condotta d'attesa)
• APPROCCIO CHIRURGICO (DIAGNOSI AL PARTO O EMORRAGIA ATTIVA)
• Tentativo di secondamento manuale e revisione della cavità uterina (raschiamento)
• Isterectomia ostetrica d'urgenza in caso di emorragia incoercibile