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4紀錄6護理過程 - Coggle Diagram
4紀錄6護理過程
紀錄的基本概念
紀錄的意義
記錄相似於記載、記實；是指「將事情的過程如實記載」，而病歷記錄是醫事專業人員記載病人在某段時間內的觀察資料、診斷治療、照護及其反應等事實的描述。指定時間內例如白斑的上下午各一次。
紀錄的原則
作為法律證明文件，內容需真實、明確、準確，病歷的基本資料，如：姓名、病歷號、病房號等應盡速填妥。
記錄時應排除護理師主觀及偏見資料，尤其是病人的主訴和行為，如「拒絕吞服藥物，將藥物吐出」是描述事實，而「不合作」、「不順從」則是護理師的主觀判定
記錄主觀資料，可不必使用「案主主訴」或「病人主訴」之字語，除非是病人的家屬或親屬提供之資料，才使用「病人」等字眼。
記錄者必須是執行者。任何記錄完成後，應緊接著簽上職稱及全名，以示負責24 小時內用衛生福利部醫事人員憑證 Ic卡完成簽章
書寫有錯誤時，在錯誤處劃上二條線，其上以紅筆註明 “error，並簽名；不可用墨水塗抹、橡皮擦擦掉或用修正液塗改。
修改電子病歷時，修改人需在修改處以醫事人員憑證IC 卡簽署，並記錄簽署時間；原有記錄需保留。
完整性
呈現評估資料時，須有主客觀資料，避免含有偏見。
針對病人的問題及需求，擬定目標及措施避免過於理想化。
對執行護理措施的成效評值應明確
對病人經解釋及勸導後，仍然拒絕接受之治療或護理照護，應紀錄原因。
紀錄時並應包告之事項
意識狀態出現變化
惡化的症狀或徵象
情緒特別不穩
意外事件
紀錄應簡潔明瞭，避免中英文參雜的敘述或縮寫。
統一的格式
應全院一致，以保持有效的溝通
時效性
應於執行完後立刻正確紀錄，不可拖延或提早。
組織性
有組織性的呈現病人的狀況。
護理過程的特點
開放的、具彈性且呈現動態狀況，依照護理對象健康需求的改變而修改計劃
提供個別性、整體性全人的照顧：護理過程是以病人為中心的過程
有目標指引、時效性及持續性的護理活動
循環的系統，必須隨時評值，隨時調整及校正偏差
有創意的解決護理對象的健康問題
護理過程是人際的互動
護理過程的功能
護理評估
意指收集護理對象過去及現在的生理、
心理、社會、靈性、認知、發展及環境等健康資料。
護理診斷
意指確立護理對象之現存、潛在危險性或促進健康安適狀態等的健康問題。
護理計劃
意指擬訂護理對象之護理目標及計畫護理活動。
護理執行
意指執行護理計畫之活動。
護理評值
意指評值活動執行後，護理對象產生的反應是否已達成目標
病歷的內容及保存
病歷的內容（電子）
生命徵象紀錄表
TPR分別為藍紅黑
輸出量紀錄
輸入：吃喝、藥物、點滴
輸出：排泄、嘔吐、出血
病歷的內容（紙本）
基本資料
手術、生產日期
TPR
特殊處置、治療
體溫35-37藍筆注記處理措施
紅筆注記內容
入院時間、出院時間、轉移至、手術、死亡時間
大便次數
前一天早上八點至今天早上八點次數紀錄於前一天，灌腸次數為?/E
I/O
身高體重紀錄
手術後天數欄位
醫囑紀錄
完整的給藥醫囑必須包括開立處方的日期、時間；處方內容應註明病人床號、姓名、藥物名稱、藥物劑量、給藥時間、給藥途徑（五對）；開立處方之醫師，必須簽上職稱及姓名以示負責。
若護理師對醫囑有看不懂的字句或不清楚，有疑問時，不可猜測，應在執行醫囑前向開立的醫師再次確認，澄清疑點後才可執行
病歷的保存
病人住院期間的保管
病人或家屬諮詢有關病情、診斷、預後等問題時，應請主治醫師說明，護理師不可依病歷內容直接給予解答。
病歷未經病人、主治醫師的許可，不得將病情洩露。病歷內容懂可提供醫療小組人員參考、討論、研究；若其他人員欲借閱病歷或獲得病歷某部分之內容時，則需依照醫院病歷借閱規則獲得許可。
病人出院後或死亡後的保管
病歷是屬於醫院的財產，病人出院、轉院或死亡後，由醫院負責保管。保管年限依我國醫療法第70條規定需由院方保存7年，但未成年者的病歷，至少需保存到其成年後7年；人體實驗之病歷應永久保存
電子病歷也依照醫療法第70 條規定，需至少保存7年，
護理紀錄的方法
以問題為導向的紀錄法SOAPIER
S:
個案表示：「右上腹好痛，傷口很痛。」
個案表示疼痛程度 8/10。
O:
右上腹手術傷口。
表情痛苦、皺眉。
保護傷口姿勢，不敢翻身。
BP及HR較平時稍高。
A:評估疼痛程度 8/10。
P:
疼痛由8分降至3分以下。
個案可表達疼痛獲得緩解。
可配合深呼吸、翻身及下床活動。
I:
每2-4小時評估疼痛位置、性質及疼痛分數。
協助採舒適臥位，翻身時保護傷口。
教導深呼吸及放鬆技巧。
依醫囑給予止痛藥並觀察效果。
鼓勵早期活動，避免因疼痛不敢活動。
E:個案表示疼痛由8分降至3分，可配合翻身及深呼吸。
R:持續監測疼痛情形，必要時依醫囑調整止痛措施。
護理焦點紀錄法DART
D:
S:個案表示：「右上腹很痛。」
疼痛8/10。
O:
皺眉、手扶傷口。
不敢翻身。
腹腔鏡手術傷口3處。
A:
評估疼痛程度及生命徵象。
協助採舒適姿勢。
教導深呼吸及傷口支托技巧。
依醫囑給予止痛藥。
鼓勵漸進式活動。
R:
個案表示疼痛減輕。
可自行翻身並配合深呼吸。
T:
教導按時使用止痛藥，不需忍痛。
咳嗽或翻身時以枕頭支托腹部傷口。
若疼痛突然加劇、傷口滲血或發燒應立即告知醫護人員。