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紀錄and護理過程, 基本資料：陳梅梅、女性、58歲，入院日期為2022年3月8日，診斷為急性膽囊炎。
發病經過：主訴3月7日晚上7點晚飯後右上腹…
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基本資料：陳梅梅、女性、58歲，入院日期為2022年3月8日，診斷為急性膽囊炎。
發病經過：主訴3月7日晚上7點晚飯後右上腹部感覺悶悶的，曾經服用過胃藥及止痛藥，但症狀未改善。3月8日凌晨1點出現發燒、噁心、嘔吐，右上腹部疼痛加劇，無法忍受，由家人送至本院急診室，經診斷為急性膽囊炎，於凌晨5點45分送入開刀房行腹腔鏡膽囊切除術，採全身麻醉，早上8點由恢復室送回病房。
S（Subjective Data）
個案表示：「肚子傷口很痛，翻身會比較痛。」
O（Objective Data）
意識清楚
BP 132/78 mmHg、HR 86次/分、RR 18次/分、BT 37.2℃、SpO₂ 98%。
腹腔鏡傷口3處，敷料乾燥完整，無滲血。
靜脈輸液滴注中。
疼痛評估 5分。
A（Assessment）
術後急性疼痛，與腹腔鏡手術傷口及組織損傷有關。
P（Plan）
每4小時監測生命徵象及疼痛程度。
依醫囑給予止痛藥物。
評估傷口出血及感染徵象。
協助舒適臥位及鼓勵深呼吸、早期活動。
提供術後相關衛教。
I（Intervention）
協助採半坐臥姿勢，評估傷口及生命徵象，指導翻身技巧、深呼吸及支托傷口的方法，持續觀察傷口滲血情形。
E（Evaluation）
2小時後個案表示疼痛降至 2分，表情放鬆，生命徵象穩定，傷口敷料乾燥完整，無出血及感染徵象。
R（Revision）
持續監測疼痛及生命徵象，依病況逐步協助恢復進食及下床活動，持續提供傷口照護及出院衛教。
D（Data）生命徵象：BP 132/78 mmHg、HR 86次/分、RR 18次/分、BT 37.2℃、SpO₂ 98%（室內空氣）。主訴腹部傷口疼痛，疼痛程度 5分。腹部敷料乾燥完整，無滲血，腹腔鏡傷口3處，無紅腫。無噁心、嘔吐情形。
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