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POLMONITI IN ETÀ PEDIATRICA - Coggle Diagram
POLMONITI IN ETÀ PEDIATRICA
DEFINIZIONE E DATI EPIDEMIOLOGICI GENERALI
Definizione anatomopatologica della patologia
Si intende un processo infiammatorio acuto o subacuto che interessa il parenchima polmonare distamente ai bronchioli terminali
Impatto epidemiologico e tassi di mortalità
Rappresentano la prima causa infettiva per mortalità complessiva
Rappresentano la quarta causa di mortalità globalmente considerata
Rappresentano la seconda causa di mortalità per l'età pediatrica
Incidenza nei bambini di età inferiore a 5 anni pari a 33 casi su 10000
Incidenza nella fascia di età tra 0 e 16 anni pari a 14.5 casi su 10000
Costituiscono il 30% dei ricoveri ospedalieri complessivi
I ricoveri sono in riduzione per la diffusione della vaccinazione antipneumococcica
Il tasso di mortalità è inferiore a 1 su 1000 nei paesi industrializzati
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA ED EZIOLOGICA
Classificazione su base anatomo-patologica
Polmonite lobare
Broncopolmonite che coinvolge primariamente il bronco e l'interstizio circostante
Polmoniti interstiziali caratterizzate da infiltrato nei setti intralveolari con secondaria diffusione parenchimale causata da virus o da batteri atipici intracellulari
Infezione del parenchima con inclusioni virali caratterizzata da cellule epiteliali giganti con inclusioni citoplasmatiche o nucleari da CMV o altri virus citopatici
Polmoniti necrotizzanti sostenute da batteri anaerobi che evolvono verso l'ascessualizzazione
Granuloma caseoso tipico della tubercolosi o TBC
Classificazione eziologica generale (Patogeno identificato solo nel 60% dei casi)
Batteri alveolari
Streptococcus pneumoniae identificato nel 70-80% dei casi
Haemophilus influenzae identificato nel 1-3% dei casi
Staphylococcus aureus identificato nel 1-5% dei casi
Batteri Gram negativi come E.coli e Klebsiella pneumoniae
Infezioni miste riscontrate nel 10-20% dei casi
Batteri atipici a localizzazione interstiziale
Comprendono Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae e Chlamydophila psittaci e Legionella spp. e Coxiella burnetii
Virus a localizzazione interstiziale
Comprendono VRS e Parainfluenza e Influenza A e Influenza B e Adenovirus e Rinovirus
Altri agenti biologici patogeni
Miceti
Protozoi con localizzazione alveolo-interstiziale
Elminti associati a forme necrotizzanti
CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA E CRONOLOGICA DEI PATOGENI
Suddivisione in base al setting di acquisizione
Polmoniti acquisite in comunità o CAP
Polmoniti nosocomiali o NP
Polmoniti acquisite in ospedale o HAP
Polmoniti a insorgenza precoce entro 4 giorni dal ricovero sostenute da germi già presenti
Polmoniti a insorgenza tardiva sostenute da germi intraospedalieri
Polmoniti associate a ventilazione o VAP che insorgono dopo 48-72 ore da ventilazione invasiva
Polmoniti associate a cure mediche o HCAP
Polmoniti dell'immunodepresso
Eziologia specifica suddivisa per fasce di età del bambino
Dalla nascita fino a 20 giorni di vita
Streptococchi gruppo B correlati a tampone vaginale materno
Batteri Gram negativi acquisiti nel canale del parto
CMV e Listeria e Chlamydia e Ureaplasma
Dalla 3 settimana fino a 5 anni di vita
RSV e adenovirus e influenza
Indicazione in periodo epidemico di influenza a consigliare la vaccinazione anti-influenzale alla mamma nell'ultimo mese di gravidanza
Il passaggio di anticorpi protettivi al bambino permette di avere una forma meno aggressiva se il bambino nasce in questo periodo
Pneumococco e Micoplasma pneumoniae e Clamidia e Stafilococco Aureus e Haemophilus influenzae
Dalla fascia di età tra 5 e 15 anni
M. Pneumoniae e C. Pneumoniae e S. Pneumoniae e M. Tuberculosis
Dati statistici chiave sull'eziologia
Lo Streptococcus Pneumoniae è la causa più comune di polmonite nei bambini rappresentando il 37% dei casi
Un patogeno non viene isolato nel 20-60% dei casi complessivi
Un numero significativo di polmoniti presenta un'infezione mista nel 8-30% dei casi
Le infezioni virali rappresentano almeno il 14-35% dei casi e costituiscono l'80% delle CAP sotto i 2 anni
L'importanza relativa del virus decresce all'aumentare dell'età attestandosi al 33% sopra i 3 anni
FATTORI PREDISPONENTI E DI RISCHIO
Alterazioni funzionali e patologie strutturali o sistemiche
Alterazioni delle alte vie respiratorie come alterazione della deglutizione o deficit dell'immunità locale e della clearance del muco
Diabete e fumo ed inquinanti atmosferici che determinano la compromissione della fagocitosi
Alcol e freddo che determinano una minore efficienza della clearance muco-ciliare
Patologie neuromuscolari che determinano un riflesso della tosse inefficiente
Fibrosi cistica che determina alterazioni del secreto
Difetti immunologici congeniti o acquisiti come ad esempio la splenectomia
Presenza di malformazioni congenite
Infezioni respiratorie ricorrenti nell'anno precedente
Storia di wheezing ricorrente
Fattori di rischio ambientali e sociali
Appartenenza a famiglia numerosa
Scolarizzazione precoce
Ritardo nella vaccinazione
Livello socio-economico del nucleo familiare
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER PATOGENO
Segni e sintomi generali comuni
Presenza di tosse e febbre
Presenza di anoressia e astenia e malessere generalizzato e aspetto abbattuto e occhi alonati e mialgie
La cefalea è presente nel 75% dei casi
La tachipnea spesso correla con la presenza di polmonite dimostrata radiologicamente e con ipossiemia
Nei casi gravi si riscontrano segni di distress respiratorio come rientramenti ed alitamento delle pinne nasali e uso dei muscoli accessori e gemiti respiratori
Lo stato di coscienza alterato rappresenta un grave segno di ipossia
L'esame del torace mostra fremito vocale tattile aumentato suggestivo di addensamento polmonare
Si riscontra ottusità alla percussione suggestiva di addensamento polmonare o versamento pleurico
Reperti specifici all'auscultazione
Polmonite lobare si associa a rantoli crepitanti e riduzione del mormorio vescicolare e soffio bronchiale ed egofonia e broncofonia
Polmonite virale si associa a wheezing o broncospasmo causante espirazione prolungata all'auscultazione
Il sintomo del dolore addominale mimante un addome acuto
Il dolore addominale può rappresentare uno dei sintomi e talvolta il solo sintomo di polmonite
La causa sembra essere l'innervazione comune da parte dei nervi intercostali sia della pleura costale basale che della cute addominale anteriore
Inoltre la linfoadenopatia mesenterica potrebbe essere causa del dolore addominale acuto in corso di polmonite secondo alcuni autori
Tabella comparativa delle caratteristiche cliniche e di laboratorio
Forme da batteri Alveolari a tutte le età
Sintomi caratterizzati da esordio brusco con febbre elevata e tosse produttiva e dispnea o distress respiratorio e dolore toracico localizzato con possibile esordio con dolore addominale
Esame obiettivo evidenzia segni localizzati di crepitatio indux e redux ed una riduzione del mormorio vescicolare
Evidenzia ridotta espansibilità dell'emitorace per dolore da pleurite o mancata entrata d'aria ed accentuazione del fremito vocale tattile ed ipofonesi o ottusità
Si riscontra soffio bronchiale aspro nel versamento e rumori da sfregamento pleurico
Laboratorio mostra leucocitosi neutrofila ed aumento tardivo della VES ed aumento della PCR e iposodemia con normocapnia ed ipossiemia se grave
Forme da Batteri Atipici più comuni sopra i 5 anni
Sintomi caratterizzati da esordio brusco con sintomi sistemici quali malessere e mialgia e cefalea e rash e congiuntivite associati a mal di gola
Può presentare complicanze e manifestazioni extra-polmonari come epatite e sindrome di Steven-Johnson ed anemia emolitica
Tosse di tipo non produttiva e ingravescente
Esame obiettivo mostra wheezing da broncospasmo causante espirazione prolungata all'auscultazione
Laboratorio mostra leucociti normali o bassi ed aumento di VES e PCR aumentate in modo scarso o poco aumentate
Forme Virali più comuni sotto i 3 anni
Sintomi caratterizzati da esordio subdolo con febbricola preceduto spesso da infezioni delle alte vie e con possibili rash
Tosse di tipo secca non produttiva
Esame obiettivo mostra obiettività spesso negativa e a volte si può sentire un mormorio vescicolare aspro
Si evidenziano aree circoscritte con ipofonesi e a volte fini rantoli crepitanti mentre nelle forme gravi si riscontra wheezing
Laboratorio mostra presenza di ipossiemia ed ipercapnia se il quadro è grave
REPERTI RADIOLOGICI E COMPLICANZE DELLA PATOLOGIA
Quadro radiologico suddiviso per tipologia di polmonite
Forma alveolare batterica
Mostra addensamenti ipodafani bianchi con broncogramma aereo
Nei casi tipici l'addensamento è a limiti lobari ed è raramente netto
I dati radiologici devono corrispondere a quelli rilevati all'esame obiettivo
Si riscontra nel 25-60% un interessamento pleurico
Gli ascessi si riscontrano solo nel 25% dei casi ed è più facile nelle forme stafilococchiche che hanno causa di bolle che con la respirazione si possono rompere
Forma da batteri atipici
Mostra un aumento diffuso e marcato dell'interstizio polmonare con immagini micronodulari e ili ingranditi
Forma virale
Mostra un rinforzo della struttura interstiziale e quadro di broncopolmonare
Il quadro clinico è più modesto di quello radiologico determinando una dissociazione clinico-radiologica
Elenco delle complicanze polmonari e metastatiche
Complicanze polmonari locali
Sviluppo di empiema
Formazione di ascesso polmonare da Stafilococco aureus o Streptococco viridans
Sviluppo di pneumatocele da S. aureus
Formazione di fistola broncopleurica
Evoluzione in ARDS
Complicanze metastatiche sistemiche
Sviluppo di meningite o ascesso cerebrale
Insorgenza di pericardite ed endocardite
Sviluppo di osteomielite ed artrite settica
Evoluzione in sepsi
Sviluppo di sindrome emolitico-uremica
Insorgenza di SIADH caratterizzata da iponatremia e bassa osmolarità plasmatica
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E VALUTAZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
Criteri di valutazione clinica della frequenza respiratoria per la diagnosi
Le problematiche più rilevanti sorgono per i casi più lievi ed in quelli iniziali nei quali la diagnosi differenziale tra le forme che hanno interessato il polmone e quelle che sono limitate alla trachea o ai bronchi non è sempre agevole
In presenza di forme più lievi il modo più semplice ed attendibile per differenziare i casi con patologia polmonare da quelli con semplice interessamento bronchiale è quello di valutare la frequenza respiratoria
La frequenza respiratoria si eleva in modo sensibile solo quando il polmone è leso
La valutazione va fatta con il piccolo paziente tranquillo e a riposo senza dimenticare che nelle prime epoche di vita i valori sono più elevati che nelle età successive e che la febbre provoca un innalzamento di circa 10 atti al minuto per ogni grado di ipertermia
In pratica si considerano fortemente sospetti di interessamento polmonare i casi nei quali la frequenza respiratoria è
Superiore a 60 atti al minuto nei bambini di età inferiore ai 6 mesi
Superiore a 50 atti in quelli di età compresa tra i 6 mesi e l'anno
Superiore a 40 atti in quelli di età compresa tra 1 e 5 anni
Superiore a 30 atti in quelli di età compresa tra 6 e 9 anni
Superiore a 20 atti in quelli di età compresa tra 10 e 14 anni
Criteri di limitazione e ripetizione della radiografia del torace
L'esecuzione della radiografia del torace per le radiazioni derivanti nonché l'alta incidenza di eventi infettivi dei bambini è limitata a
Ai casi con elevata probabilità di grave interessamento polmonare con ipossia o distress respiratorio e per i quali è già prevedibile il ricovero
Nelle CAP in cui fallisce la terapia di prima linea
Nelle forme a esame obiettivo negativo ma con leucocitosi e febbre elevata
La radiografia del torace va ripetuta solo nelle seguenti condizioni
Quando c'è un interessamento di un lobo per il rischio di bronchiectasie post-infettive
In caso di atelettasia
In assenza di miglioramento dopo 48-72 ore di terapia antibiotica per verificare la presenza di complicanze come polmonite necrotizzante o versamento pleurico
Ruolo dell'ecografia polmonare e altri esami diagnostici
L'ecografia polmonare evidenzia linee B multiple nella polmonite interstiziale dovute all'interazione del fascio ultrasonoro con i setti interlobulari
L'ecografia evidenzia immagini iperecogene ramificate che rappresentano broncogrammi aerei e aree ipoecogene nel consolidamento della polmonite lobare indicando l'epatizzazione
Attualmente l'ecografia non è ancora inclusa nelle linee guida di gestione clinica della polmonite in età pediatrica per diversi motivi come il tempo necessario per eseguire la scansione e la necessità di formazione specifica per il personale medico e l'incapacità di distinguere in modo affidabile l'addensamento dall'atelettasia e l'incapacità di visualizzare consolidamenti nelle zone pleuriche o coperte da strutture ossee
Esami diagnostici collaterali e microbiologici
La PCR e la VES e la procalcitonina possono aiutare a distinguere le polmoniti batteriche da quelle virali confermando ma non escludendo la diagnosi
Nelle forme gravi i valori di VES e PCR possono risultare utili per il monitoraggio dell'andamento clinico
L'emocoltura è indicata solo negli ospedalizzati ma raramente è positiva risultando tale nel 5-25% dei casi da S.aureus
La presenza di infiltrati cavitari pone indicazione a emocoltura per miceti o TBC
L'aspirato rinofaringeo o tampone nasale sono indicati solo negli ospedalizzati
La broncoscopia con lavaggio bronco-alveolare e l'aspirazione transtracheale sono metodiche riservate ai casi ospedalizzati per forme gravi o complicanze
Nei bambini con pleurite è necessaria la coltura del liquido pleurico ottenuto mediante toracentesi
L'esecuzione di accertamenti microbiologici tradizionali non è raccomandata di routine tranne la ricerca di IgM per Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae che può essere utile a confermare la diagnosi
La ricerca degli antigeni urinari di pneumococco e Legionella è indicata nei pazienti ricoverati
CRITERI DI RICOVERO E SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO
Condizioni che pongono indicazione al ricovero ospedaliero
Età inferiore a 6 mesi
Evidenza di patogeno particolarmente virulento come ad esempio MRSA
Presenza di dubbi sulla capacità di gestione domestica da parte della famiglia
Distress respiratorio con documentata desaturazione inferiore a 90%
Frequenza respiratoria alterata per età
Superiore a 60 atti al minuto fino a sei mesi
Superiore a 50 atti fra sei e dodici mesi
Superiore a 40 atti tra uno e cinque anni
Superiore a 30 atti oltre i cinque anni
Presenza di neutropenia grave
Temperatura corporea superiore a 38.5 gradi
I 8 segni clinici di distress respiratorio descritti nella tabella
Presenza di tachipnea
Presenza di dispnea
Retrazione soprasternale ed intercostale o subcostale
Presenza di gemiti
Flaring nasale o alitamento delle pinne nasali
Presenza di apnea
Stato mentale alterato
Saturazione dell'ossigeno inferiore a 90%
Criteri di destinazione del bambino alla Rianimazione
Necessità di assistenza ventilatoria
Polmonite complicata da sepsi
Tachicardia con alterazione della pressione e della perfusione
Valore di SaO2 inferiore a 92% con FiO2 maggiore o uguale a 0.50
Stato mentale alterato del paziente
PROTOCOLLI DI TERAPIA EMPIRICA, SPECIFICA E PREVENZIONE
Terapia empirica suddivisa per fasce di età
Fascia di età tra 1 e 3 mesi (Forme batteriche guidate principalmente dallo pneumococco)
Somministrazione di amoxicillina orale o ampicillina endovena al dosaggio di 50-90 milligrammi per chilo al giorno in 2-3 dosi per 7-10 giorni
In caso di Chlamydia trachomatis e Bordetella pertussis prese in considerazione per assenza o poca febbre e tosse importante si suggerisce l'uso di macrolidi
Uso di claritromicina orale o endovena per un periodo di 10-14 giorni
Uso di azitromicina orale al dosaggio di 10 milligrammi per chilo al giorno in una unica dose per 3 giorni
Uso di eritromicina al dosaggio di 40 milligrammi per chilo al giorno in 3-4 dosi non usato sotto le 6 settimane per segnalati casi di stenosi ipertrofica pilorica e torsione di punta nei bambini
Fascia di età tra 3 mesi e 5 anni (Agente principale lo Streptococcus pneumoniae e batteri atipici sopra i 2 anni)
Amoxicillina orale o ampicillina endovena al dosaggio di 50-90 milligrammi per chilo al giorno per 7-10 giorni con cicli di 5-7 giorni che possono essere adeguati
In caso di insuccesso clinico o nei bambini che non hanno completato il ciclo vaccinale per Haemophilus influenzae tipo B e pneumococco si possono utilizzare le seguenti opzioni
Amoxicillina associata ad acido clavulanico per via orale al dosaggio di 50-90 milligrammi per chilo al giorno in 2 dosi per 7-10 giorni con cicli di 5-7 giorni che possono essere adeguati
Cefuroxima axetil al dosaggio di 30 milligrammi per chilo al giorno in 2 dosi se vi è una bassa incidenza di penicillina-resistenza
Ceftriaxone endovena al dosaggio di 50 milligrammi per chilo 1 volta al giorno
Cefotaxime endovena al dosaggio di 100-150 milligrammi per chilo al giorno in 3 dosi
Fascia di età tra 5 e 18 anni (Causa principale Mycoplasma pneumoniae anche se lo Streptococcus pneumoniae continua ad avere un ruolo significativo)
La terapia suggerita include claritromicina associata o meno ad amoxicillina con acido clavulanico
Terapia antibiotica specifica basata sul patogeno isolato
S. Pneumoniae sensibile gestito con Ampicillina a 150-200 milligrammi per chilo al giorno ogni sei ore o penicillina a 200000-250000 Unità per chilo ogni sei ore per un totale di 476 ore o in alternativa ceftriaxone
S. Pneumoniae resistente alle penicilline gestito con ceftriaxone
Streptococchi di gruppo A gestiti con Penicillina e.v. a 100000-250000 Unità per chilo ogni 4-6 ore e ampicillina
S. Aureus gestito con Cefazolina a 150 milligrammi per chilo al giorno ogni 8 ore o penicillina semisintetica
MRSA gestito con vancomicina a 40-60 milligrammi per chilo al giorno ogni 6 ore o clindamicina
Haemophilus influenzae gestito con ampicillina e.v. a 150-200 milligrammi per chilo al giorno ogni 6 ore
Micoplasma Pneumoniae gestito con azitromicina e.v. a 10 milligrammi per chilo nei primi due giorni di terapia
Chlamydia trachomatis o pneumoniae gestita con azitromicina e.v. a 10 milligrammi per chilo nei primi due giorni di terapia
Strategie di prevenzione
Somministrazione dei vaccini contro Pneumococco ed Haemophilus influenzae tipo B e Pertosse
Vaccino antinfluenzale consigliato per i bambini sopra i 6 mesi di vita
Vaccino antinfluenzale consigliato per i conviventi di lattanti sotto i 6 mesi di vita
Esecuzione di profilassi per il VRS nei lattanti ad alto rischio
POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Caratteristiche biologiche del patogeno ed epidemiologia
Il micoplasma è un organismo Gram negativo privo di parete cellulare che rappresenta la prima causa di polmonite atipica
Colpisce soprattutto i giovani adulti e i bambini con età superiore a 5 anni rappresentando una causa da tenere sempre in considerazione nei bambini più grandi
La trasmissione avviene tramite le secrezioni nasali attraverso le proteine P1 e P2 che permettono l'adesione all'epitelio respiratorio indoncedo ciliostasi e necrosi dell'epitelio
Quadro clinico, radiologico e terapeutico specifico
Esordisce dopo 15 giorni di incubazione con sintomi prodromici quali astenia e febbricola serale e malessere
Evolve in una tosse insistente secca e febbre elevata continua e rimettente con rantoli localizzati alle basi e peculiari dati di laboratorio
I dati di laboratorio evidenziano assenza di una spiccata leucocitosi neutrofila associata a un aumento modesto della VES o della PCR e presenza di IgM specifiche
L'esame radiologico RX del torace evidenzia addensamenti perlopiù unilaterali localizzati alle basi in contrasto con un reperto obiettivo silente determinando dissociazione clinico-radiologica
La terapia prevede sempre l'utilizzo della Claritromicina come terapia empirica per una polmonite in un bambino in età scolare o in adolescenza