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GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO – TASSONOMIA DEGLI EVENTI E MODELLI D'…
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO – TASSONOMIA DEGLI EVENTI E MODELLI D'ERRORE
TASSONOMIA DEGLI EVENTI IN GESTIONE DEL RISCHIO
1. Evento Avverso
Evento inatteso e non intenzionale correlato al processo assistenziale che provoca un danno involontario e indesiderabile al paziente (non legato alle condizioni di base del soggetto).
Articolazione:
Prevenibile: Evento avverso direttamente attribuibile a un errore.
Non prevenibile: Evento avverso non evitabile nonostante il corretto follow-up delle procedure.
2. Evento Senza Esito
Evento che si realizza concretamente ma che, per puro caso o fortuna, non comporta un danno per il paziente.
Esempi: Un paziente che cade in reparto senza farsi male; la somministrazione di un farmaco sbagliato a un paziente errato senza conseguenze cliniche stante la non tossicità della molecola in quel soggetto.
Rilevanza: Fondamentale conoscerlo e tracciarlo perché in altre circostanze lo stesso errore di somministrazione avrebbe potuto essere letale.
3. Quasi Evento (Near Miss)
Evento che non si realizza e non tocca il paziente perché interviene una barriera di sicurezza tempestiva a bloccarlo.
Esempio: Rilevare un errore nell'identificazione della gamba da sottoporre a intervento chirurgico prima dell'incisione.
4. Evento Sentinella
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente prevenibile.
Determina un grave danno al paziente (morte o invalidità grave) oppure un grave danno d'immagine al sistema sanitario.
Gli eventi sentinella sono costituiti da 16 eventi ben codificati dal Ministero della Salute.
Esempi: Intervento chirurgico eseguito sul paziente sbagliato o sul sito errato; reazione di incompatibilità trasfusionale per scambio di sacca.
FLUSSI INFORMATIVI MINISTERIALI (SCHEDA A E SCHEDA B)
Obbligo di Segnalazione
In caso di verifica di un evento sentinella, l'unità di gestione del rischio clinico della struttura ha l'obbligo di segnalarlo al Ministero della Salute.
La Scheda A
Modulo utilizzato per la segnalazione immediata e tempestiva dell'evento sentinella accaduto al Ministero.
La Scheda B
Modulo successivo utilizzato per dimostrare agli organi competenti l'avvenuta pianificazione ed implementazione di un piano d'azione mirato.
Serve a comprovare le modifiche strutturali o procedurali adottate affinché l'evento non si verifichi più.
Evidenze Epidemiologiche Nazionali
Il Ministero raccoglie i report di tutte le strutture del territorio nazionale per stilare l'indice di priorità del rischio clinico.
L'ultimo report nazionale complessivo (stilato nel 2017) evidenzia che l'evento sentinella più frequente negli ospedali italiani è la caduta del paziente.
GENESI DELL'ERRORE E BARRIERE DI SVIZZERO (SWISS CHEESE MODEL)
Classificazione dell'Errore nel Sistema Complesso
Errore Attivo: Errore commesso direttamente dall'operatore in prima linea (front-line).
Esempio: Il medico che non legge o non applica l'ultima linea guida sul trattamento del trauma cranico.
Errore Latente: Errore remoto legato a problemi organizzativi, gestionali o strutturali intrinseci al sistema.
Esempio: Una barella vecchia o difettosa che si rompe durante il trasporto del paziente in reparto.
Il Modello del Formaggio Svizzero (Modello di Reason)
All'interno dei sistemi sanitari complessi esistono infinite barriere di sicurezza volte a proteggere il paziente.
Le barriere (medici, infermieri, cartelle cliniche, braccialetti identificativi dei neonati) non sono infallibili: si comportano come fette di formaggio svizzero.
I buchi nelle fette rappresentano le falle latenti o attive delle singole difese (il medico stanco per i turni, la barella vecchia, la grafia non ben leggibile sulla cartella).
Meccanismo del disastro: L'evento avverso si verifica drammaticamente solo quando i buchi delle diverse fette si allineano perfettamente, permettendo alla traiettoria dell'errore di superare tutte le difese e colpire il paziente.
Strumenti Operativi e Barriere di Sicurezza Attuali
Foglio Unico di Terapia (FUT): Barriera creata per superare le vecchie annotazioni a penna soggette a errori di grafia. Prevede la scrittura tassativa in stampatello dei farmaci, della posologia, degli orari e la firma obbligatoria di chi somministra, facilitando la sicurezza nei passaggi di turno.
Scala di Conley: Strumento standardizzato di screening infermieristico utilizzato per descrivere e stratificare il rischio di caduta di un paziente, in particolare se di età superiore ai 65 anni.
Check-list di Sala Operatoria: Strumento di controllo sistematico incrociato volto a verificare l'identità del paziente, il sito chirurgico e la procedura prima dell'inizio dell'intervento per evitare eventi sentinella.