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Patologia di Ovaio e Placenta - Coggle Diagram
Patologia di Ovaio e Placenta
INQUADRAMENTO E PATOLOGIA OVARICA NON NEOPLASTICA
Latenza Clinica Silente dei Tumori Ovarici
Anatomia: Organo protetto e declive nella piccola pelvi, privo di barriere contenitive immediate.
Clinica: I processi espansivi non evocano dolore o ostruzioni nelle fasi iniziali (latenza silente).
Diagnosi: Avviene quasi sempre in stadi avanzati, quando il tumore ha perforato la capsula e colonizzato il peritoneo per disseminazione trans-celomatica ad "impianti".
Classificazione Istogenetica Internazionale (WHO)
Tumori Epiteliali-Stromali di Superficie (65-70% dei casi): Originano dal mesotelio esterno (epitelio celomatico) o dalle invaginazioni cistiche corticali. Costituiscono la quasi totalità delle forme maligne dell'adulto.
Tumori a Cellule Germinali (5-20% dei casi): Originano dai gameti primitivi migrati dalla parete del sacco vitellino alla cresta gonadica. Tipici dell'età giovanile e pediatrica.
Tumori dei Cordoni Sessuali e dello Stroma Gonadico (5-10% dei casi): Originano dalle strutture di supporto della gonade embrionale (cellule della granulosa, Sertoli, Leydig, teca).
Lesioni Cistiche Non Neoplastiche (Diagnosi Differenziale)
Residui embrionali e cisti parannessiali: Derivano dalla mancata involuzione dei dotti di Wolff (mesonefro) o di Müller (paramesonefro). Spicca la
Cisti idatidea del Morgagni
: peduncolata, riempita di liquido citrino limpido, ancorata alle fimbrie della tuba; se il peduncolo è lungo rischia la torsione con infarto annesiale.
Cisti da Inclusione Germinale: Microscopiche formazioni sub-corticali generate dai traumi dell'ovulazione (l'epitelio celomatico si invagina, si stacca e subisce metaplasia mulleriana diventando cilindrico/ciliato). Rappresentano la vera sede d'origine oncogenetica dei tumori epiteliali di superficie per l'esposizione a stimoli replicativi.
Cisti Follicolari: Derivano da follicoli di Graaf non andati incontro a rottura o richiusi dopo l'involuzione; rivestite internamente da cellule della granulosa sane o parzialmente luteinizzate.
Sindrome dell'Ovaio Policistico (PCOS / Stein-Leventhal): Ovaie grandi, bilaterali, bianco-porcellanacee. Capsula esterna ispessita da sclero-fibrosi collagenica idiopatica. Sotto la corteccia si dispongono a corona decine di cisti follicolari sub-centimetriche. Istologia: ipertecosi stromale (cellule della teca interna iperplastiche e luteinizzate piene di lipidi) associata a totale assenza di corpi lutei o corpi albicanti (anovularità cronica).
Cisti Emorragica del Corpo Luteo: Si forma dopo l'ovulazione per un'abnorme effusione ematica nel corpo luteo svuotato. Parete interna formata da una caratteristica banda festonata giallastra di cellule luteiniche (ampie, poligonali, piene di lipidi) e rete capillare congestionata. Il sangue coagula e colliqua simulando all'ecografia papille solide o aree necrotiche (falso allarme oncologico); la rottura causa emoperitoneo acuto imponente e peritonite chimica.
TUMORI EPITELIALI-STROMALI DI SUPERFICIE
Ripartizione Biologica: Ogni istotipo è suddiviso in forme benigne (cistoadenomi), borderline (potenziale maligno attenuato) e maligne (cistoadenocarcinomi).
Forme Benigne (Cistoadenomi)
Cistoadenoma Sieroso: Massa cistica unilaterale o bilaterale a contenuto liquido fluido e acquoso. Capsula esterna e interna completamente liscia e specchiante. Rivestita da un singolo monostrato ordinato di cellule cubiche o cilindriche basse ciliate (tubariche), con nuclei basali regolari, zero mitosi, zero atipie.
Cistoadenoma Mucinoso: Grandi masse asimmetriche multiloculate (suddivise da setti fibrosi), ripiene di muco denso, vischioso e gelatinoso (PAS+). Rivestimento formato da un singolo strato di cellule cilindriche alte mucipare di tipo endocervicale, con citoplasma apicale pieno di muco e nuclei schiacciati alla base.
Tumore di Brenner Benigno: Neoplasia solida, dura, formata da nidi ben circoscritti di cellule epiteliali transizionali (urotelio-simili) con nuclei dotati di solco longitudinale ("nuclei a chicco di caffè"), immerse in un denso stroma fibroconnettivale predominante.
Adenofibroma di Superficie: Struttura esofitica solida formata da proiezioni papillari tozze sulla corteccia ovarica, costituite quasi interamente da stroma mesenchimale fibroso maturo rivestito da epitelio celomatico semplice non proliferante.
Forme Borderline (Tumori a potenziale maligno attenuato)
Criterio Diagnostico Assoluto (Fissa d'Esame):
Totale assenza istologica di invasione distruttiva dello stroma ovarico o della capsula
. Mostrano atipie e stratificazione, ma non superano mai la membrana basale.
Tumore Sieroso Borderline (Cistoadenoma Sieroso Papillare Borderline)
Macro: Superficie interna ricca di escrescenze papillari fini e ramificate ad
"aspetto a corallo"
.
Istologia: Assi connettivo-vascolari con ramificazione complessa (ad arborescenza). Epitelio stratificato (2-3 strati), perdita di polarità basale, nucleomegalia, atipie moderate e piccoli aggregati cellulari fluttuanti nel liquido. Presenza di abbondanti corpi psammomatosi (strutture calcinotiche lamellari concentriche).
Tumore Mucinoso Borderline: Proliferazione complessa e stratificata di ghiandole mucosecernenti di tipo endocervicale o intestinale (con cellule caliciformi/goblet). Per diagnosi, questa quota atipica deve occupare almeno il 10% della superficie epiteliale totale (se inferiore, la diagnosi è cistoadenoma mucinoso con focolai di proliferazione). Zero invasione stromale interghiandolare.
Forme Maligne (Cistoadenocarcinomi)
Cistoadenocarcinoma Sieroso Ovarico
Caratteristiche: Il tumore maligno ovarico più frequente (40-50% dei casi maligni). Alta percentuale di bilateralità; associato a mutazioni di BRCA1/BRCA2 e TP53.
Macro: Grandi masse miste (solido-cistiche), friabili, calcolose alla palpazione per l'immensa quota di corpi psammomatosi, con aree infiltranti la capsula, necrosi ed emorragie.
Il Caos Poliploide e l'Anaplasia (Tassativo all'Orale): Perdita totale del controllo genomico (caos poliploide) con corredi cromosomici aneuploidi e instabili. Si traduce in pleomorfismo nucleare estremo (nuclei giganti, ipercromatici, cromatina a "sale e pepe", membrane nucleari frastagliate). L'espressione visibile più importante sono le
figure mitotiche atipiche aberranti multipolari
(fusi mitotici a stella a tre, quattro o cinque poli).
Grading WHO: Classificato come
alto grado
se le masse solide anaplastiche prive di lumi o papille superano il 50% del volume totale. Mostra positività a blocco per p16, alterazioni massive di p53 e Ki-67 vicino al 90%.
Cistoadenocarcinoma Mucinoso Ovarico: Masse tumorali gigantesche, prevalentemente unilaterali, formate da foglietti compatti di ghiandole mucipare atipiche maligne che distruggono lo stroma dell'ovaio.
Pseudomyxoma Peritonei (Trabocchetto): Quando una massa mucinosa ovarica bilaterale si associa a massiva presenza di muco gelatinoso nella cavità peritoneale (addome a gelatina), il primitivo quasi mai è ovarico: si tratta di un tumore mucinoso dell'appendice cecale rotto, metastatizzato secondariamente a entrambe le ovaie.
Carcinoma Endometrioide dell'Ovaio: Rappresenta il 10-15% dei casi. Nell'ovaio questo istotipo è
sempre maligno
(mancano controparti benigne native). Costituito da ghiandole cilindriche atipiche cribriformi identiche al primitivo uterino; si sviluppa quasi costantemente a partire da focolai preesistenti di endometriosi ovarica (cisti cioccolato).
TUMORI A CELLULE GERMINALI OVARICHE
Disgerminoma Ovarico
Caratteristiche: Equivalente esatto del seminoma del testicolo maschile; insorge in donne giovani sotto i 30 anni. Radiosensibile e chemiosensibile.
Macro: Massa solida, lobulata, di consistenza elastica, dotata di superficie omogenea grigio-rosata descritta come
"aspetto lardaceo"
, con rare strie emorragiche.
La Triade Istologica Patognomonica (Fissa d'Esame):
Grandi cellule neoplastiche poligonali o rotonde: Membrana cellulare netta, citoplasma ampio otticamente vuoto (ricchissimo di glicogeno, PAS+), grande nucleo centrale vescicoloso con uno o due nucleoli prominenti "a goccia d'inchiostro".
Struttura in cordoni o nidi solidi compatti.
Tralci connettivali fittamente infiltrati da piccoli linfociti T: I setti fibro-vascolari di separazione dei nidi sono colonizzati da un denso infiltrato linfocitario dell'ospite (risposta immunitaria), associato talvolta a granulomi non caseosi a cellule giganti.
Teratoma Cistico Maturo (Cisti Dermoide)
Natura: Costituisce oltre il 95% dei tumori germinali dell'ovaio. Nella donna è rigorosamente
benigno
.
Macro: Struttura cistica uniloculare ripiena di materiale pastoso, sebaceo, maleodorante, frammisto a lunghi ammassi di peli aggrovigliati. Nella parete risiede il nodulo solido sporgente nel lume detto
"umbone o protuberanza di Rokitansky"
.
Istopatologia: Parete interna rivestita da epidermide cutanea normale con corredo di annessi pilo-sebacei e ghiandole sudoripare. Nel nodulo di Rokitansky si concentrano tessuti maturi differenziati staccati da tutti e tre i foglietti embrionali: tessuto gliale, cartilagine ialina, tessuto osseo, abbozzi dentari erotti, epitelio respiratorio branchiale, mucosa GI e tessuto pancreatico.
Varianti Monodermiche:
Struma Ovarii
, costituito per oltre il 90% da tessuto tiroideo adulto organizzato in follicoli ricchi di colloide funzionante; può causare ipertiroidismo clinico.
Il Concetto di Malignità Secondaria (Fissa d'Esame): Il teratoma in sé rimane benigno, ma i singoli tessuti differenziati possono subire trasformazione maligna nel tempo (es. l'epidermide sviluppa un carcinoma squamocellulare infiltrante, i melanociti un melanoma, il tessuto mammario un adenocarcinoma ectopico). Il patologo referta: "Carcinoma squamocellulare insorto in teratoma cistico maturo".
Teratoma Immaturo Ovarico
Natura: Neoplasia altamente maligna e aggressiva, tipica di bambine e adolescenti. Contiene tessuti embrionali non differenziati che non hanno completato l'organogenesi.
Il Marker Istologico Patognomonico: Presenza di ampie quote di tessuto neuroectodermico immaturo (blastema neurogeno) organizzato in
strutture tubulari primitive (Tubo Neurale Embrionale)
, formate da cellule rotonde blu stratificate disposte a rosetta attorno a un lume.
Criterio di Grading Quantitativo WHO (Conteggio dei campi):
Grado 1 (Lieve): Tessuto neuroectodermico immaturo confinato a piccoli focolai isolati, occupando meno di 1 campo visivo a basso ingrandimento (obiettivo 4x) per vetrino.
Grado 2 (Moderato): Il blastema immaturo occupa tra 1 e 3 campi visivi a basso ingrandimento (4x) per vetrino.
Grado 3 (Grave / Severo): Il tessuto a tubo neurale embrionale è diffuso e occupa più di 3 campi visivi a basso ingrandimento (>3 campi / 4x) nello stesso vetrino. Alto rischio di impianti peritoneali maligni (gliomi peritoneali), impone chemio immediata.
Tumore del Seno Endodermico (Tumore del Sacco Vitellino)
Struttura Patognomonica:
Il Corpo di Schiller-Duval
. Struttura simil-glomerulare formata da un asse connettivo-vascolare centrale contenente un capillare pervio, rivestito all'esterno da un mantello continuo di cellule epiteliali tumorali maligne anaplastiche; racchiuso in uno spazio cistico delimitato anch'esso da cellule neoplastiche piatte.
Biomarker: Ricco di globuli ialini eosinofili intracitoplasmatici, esprime e riversa nel sangue grandi quote di
Alfa-Fetoproteina (AFP)
.
Coriocarcinoma Ovarico Non Gestazionale
Istologia: Proliferazione combinata e intima di cellule chiare mononucleate del citotrofoblasto alternate a grandi masse sinciziali multinucleate del sinciziotrofoblasto;
totale assenza di villi coriali
. Secerne livelli stratosferici di beta-HCG.
Il Dogma della Chemio-resistenza (Domanda da 30 e Lode): A differenza del coriocarcinoma gestazionale uterino, la forma germinale primaria ovarica non gestazionale è
marcatamente più chemio-resistente e a prognosi peggiore
. Derivando dalle cellule germinali della paziente stessa, possiede il 100% del genoma materno (è interamente omologo); manca quindi di quegli antigeni immunogeni di origine paterna che nel tumore uterino spezzano la tolleranza immunologica della madre, scatenando l'afflusso di linfociti T citotossici che cooperano sinergicamente con i farmaci.
TUMORI DEI CORDONI SESSUALI E DELLO STROMA GONADICO
Gruppo Fibroma-Tecoma (Neoplasie mesenchimali solide benigne)
Fibroma Ovarico: Massa solida, dura, bianca, costituita da fasci intrecciati di fibroblasti stromali produttori di collagene. Se associato ad ascite e idrotorace destro configura la
Sindrome di Meigs
(regredisce con l'asportazione). Diventa maligno (fibrosarcoma) solo se supera le 4 mitosi/10 HPF.
Tecoma Ovarico: Massa solida di colore giallo intenso per l'accumulo di lipidi (colesterolo e steroidi) nelle cellule tecali poligonali. È un tumore funzionale: produce estrogeni, inducendo iperplasia endometriale atipica (EIN) o adenocarcinoma dell'endometrio sincrono.
Tumore a Cellule della Granulosa
Caratteristiche: Neoplasia funzionante a malignità attenuata (basso grado); può dare recidive o impianti peritoneali tardivi anche a 10-20 anni di distanza. Secerne grandi quantità di estrogeni (sviluppo sessuale precoce nelle bambine o metrorragie in post-menopausa).
I Due Criteri Morfologici Diagnostici (Fissa d'Esame):
I Corpi di Call-Exner: Piccole cavità pseudoghiandolari o micro-cistiche rotonde, ripiene di materiale fluido denso, intensamente eosinofilo e PAS-positivo, circondate da cellule della granulosa neoplastiche disposte a raggiera o rosetta.
I Nuclei "a chicco di caffè": I nuclei perdono la forma sferica e presentano un profondo, dritto e netto solco longitudinale della membrana nucleare che attraversa verticalmente tutto il nucleo.
Tumore a Cellule di Sertoli-Leydig
Fisiopatologia Endocrina (Mascolinizzazione): Produce grandi quantità di androgeni (testosterone). È un tumore fortemente mascolinizzante nelle giovani donne: provoca amenorrea, sterilità, atrofia mammaria bilaterale, irsutismo spiccato (peli sul viso) e abbassamento del timbro della voce.
Macro: Massa solida, unilaterale, ben circoscritta. Superficie di taglio dal colore caratteristico giallo-arancione intenso per la presenza di lipidi citoplasmatici nelle cellule di Leydig.
Istopatologia Microscopica (Quadro Bifasico):
Cellule del Sertoli: Cellule cilindriche o cubiche che si organizzano a formare strutture tubulari ben definite (tubuli seminiferi abortivi o immaturi).
Cellule di Leydig: Grandi cellule poligonali, eosinofile e vacuolate, disposte in nidi solidi o isolate nello stroma inter-tubulare. Nei ben differenziati presentano i cristalloidi di Reinke (inclusioni paracristalline).
PATOLOGIA FETO-PLACENTARE NON NEOPLASTICA E NEOPLASTICA
Lesioni Non Neoplastiche della Placenta
L'Emangioma Placentare (Corangioma): La neoplasia benigna più comune della placenta (1% delle gravidanze a termine).
Macro: Nodulo solido, nettamente circoscritto, carnoso, di colore dal biancastro al rossastro-violaceo. Se gigante (>5 cm) causa complicanze emodinamiche (scompenso cardiaco fetale, idrope, poliidramnios).
Istologia: Angioma di tipo capillare; densa proliferazione di piccoli vasi capillari fetali delimitati da endotelio maturo privo di atipie, immerso in stroma villoso.
Marker Immunoistochimico Patognomonico: Le cellule endoteliali del corangioma sono
fortemente positive per la Citocheratina 18 (CK18)
. Criterio di certezza assoluta, poiché la CK18 non viene mai espressa dagli emangiomi capillari di altri distretti cutanei o sistemici; è un marker selettivo dell'endotelio vascolare dei villi coriali placentari, confermando l'origine locale.
Placenta increta, percreta e pancreta
Malattia Trofoblastica Gestazionale: Mola Idatidiforme
Definizione: Patologia dello sviluppo placentare con aberrazioni del corredo cromosomico che causano idrope dei villi coriali e iperplasia del trofoblasto.
Mola Idatidiforme Completa
Patogenesi e Citogenetica: Un ovocita enucleato o privo di materiale genetico materno attivo viene fecondato da uno spermatozoo aploide che duplica il proprio DNA, o da due spermatozoi. Il corredo è
interamente di origine paterna (androgenetico)
, diploidi 46,XX o 46,XY. Feto, embrione o parti fetali sono
totalmente assenti
.
Macro: La placenta viene interamente sostituita da una massa voluminosa di migliaia di vescicole translucide rigonfie di liquido, ad
"aspetto a grappolo d'uva"
o a tempesta di neve.
Istopatologia (Due criteri obbligatori): 1. Idrope massiva e generalizzata del 100% dei villi coriali, enormi, avascolari e dotati di cisterne fluide centrali; 2. Iperplasia trofoblastica circonferenziale marcata (sia cito- che sinciziotrofoblasto) che avvolge l'intero perimetro del villo a 360 gradi formando strati multipli e gettoni atipici.
Clinica: Picchi stratosferici di beta-HCG. Rischio del 15-20% di evolvere in coriocarcinoma.
Mola Idatidiforme Parziale
Patogenesi e Citogenetica: Fecondazione di un ovocita normale sano (con genoma materno) da parte di due spermatozoi aploidi. Corredo cromosomico
triploide (69,XXY o 69,XXX)
. I tessuti embrionali o il feto stesso sono
frequentemente presenti
frammisti alla placenta (anche se muore precocemente).
Macro: Solo una parte del tessuto placentare mostra alterazioni vescicolari; il resto conserva un aspetto normale o parzialmente emorragico.
Istopatologia (Quadro duale e asimmetrico): 1. Coesistenza di due popolazioni di villi (villi normali con vasi funzionanti contenenti emazie nucleate fetali frammisti a villi idropici); 2.
Margini frastagliati ("Scalloped margins")
dei villi idropici, ricchi di invaginazioni stromali profonde a dente di sega; 3. Iperplasia trofoblastica focale e blanda, limitata solo a piccoli focolai o a un singolo polo del villo idropico.
Clinica: beta-HCG solo moderatamente elevata. Rischio di progressione maligna bassissimo (<2%).
Neoplasie Maligne della Placenta
Coriocarcinoma Gestazionale Uterino
Caratteristiche: Neoplasia epiteliale maligna pura del trofoblasto ad altissima aggressività infiltrativa locale e precoce metastatizzazione ematogena (polmoni). Insorge nel corpo uterino come complicanza di una precedente mola completa (50%), aborto (25%) o gravidanza a termine (22%).
Istopatologia Patognomonica:
Totale assenza di villi coriali
. Solo ampi foglietti compatti e cordoni solidi infiltranti di cellule anaplastiche in cui si alternano: cellule poligonali mononucleate chiare ricche di glicogeno (citotrofoblasto) e grandi masse sinciziali multinucleate intensamente eosinofile ricche di atipie (sinciziotrofoblasto).
Complicanze ed Immunità: Spiccata attitudine a erodere i vasi materni (arterie spirali miometriali), causando emorragie uterine incoercibili e ampie aree di necrosi coagulativa. Secerne livelli stratosferici di beta-HCG. Mostra una
risposta eccellente alla chemioterapia (guarigione >90-95%)
per motivi immunologici: contenendo metà del patrimonio genetico paterno, esprime antigeni estranei che spezzano la tolleranza della madre, scatenando un vigoroso afflusso di linfociti T citotossici materni che cooperano con i farmaci.
Tumore Trofoblastico del Sito Placentare (PSTT)
Origine Istogenetica: Non origina dal trofoblasto dei villi coriali, ma deriva dalla proliferazione clonale del
trofoblasto extravilloso o intermedio
, sottopopolazione deputata all'ancoraggio e al rimodellamento delle arterie materne nel sito d'impianto profondo.
Istopatologia: Popolazione monomorfa e uniforme di ampie cellule poligonali o rotonde,
rigorosamente mononucleate
, con citoplasma abbondante, denso e marcatamente eosinofilo. Infiltrano lo stroma endometriale e si fanno strada tra i fasci muscolari del miometrio dislocandosi in filiere singole o piccoli gruppi intercellulari (avvolgono le strutture senza distruggerle subito). Crescita prevalentemente espansiva e compressiva nell'utero, meno distruttiva ed emorragica del coriocarcinoma.
Criteri Diagnostici Differenziali e Profilo Secretorio:
Totale assenza della componente del citotrofoblasto classico e assenza di crescita bifasica; la massa è costituita solo da cellule del trofoblasto intermedio.
Produzione massiva e selettiva di Lattogeno Placentare Umano (hPL)
: L'immunoistochimica mostra una fortissima positività citoplasmatica per l'hPL. Al contrario, la sintesi di beta-HCG è estremamente scarsa o assente (test di gravidanza debolmente positivi o negativi).
Clinica: Consegue a una gravidanza a termine normale nel 75% dei casi. Mostra spiccata resistenza alla chemioterapia tradizionale; la terapia d'elezione è chirurgica (isterectomia).