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Patologia di Vulva e Vagina - Coggle Diagram
Patologia di Vulva e Vagina
OMEOSTASI E FLOGOSI DEL TRATTO GENITALE INFERIORE
Fisiologia del Microambiente Vaginale
Flora commensale: Dominata dai lattobacilli.
Meccanismo ormonale: Gli estrogeni ovarici stimolano la mucosa squamosa a produrre e accumulare glicogeno.
Metabolismo batterico: I lattobacilli usano il glicogeno come substrato, trasformandolo in acido lattico.
Regolazione del pH: L'acido lattico mantiene il pH vaginale a valori acidi costantemente inferiori a 4.5.
Protezione chimica: In questo ambiente acido i lattobacilli secernono perossido di idrogeno (H2O2), un potente antimicrobico naturale.
Fattori di Alterazione del pH (Alcalinizzazione e scompensi)
Sanguinamenti uterini o mestruali: Il sangue ha un pH alcalino che neutralizza l'acidità fisiologica.
Liquido seminale: Alcalino, altera temporaneamente il pH dopo i rapporti sessuali.
Pratiche iatrogene: Lavande vaginali incongruenti che asportano meccanicamente la flora autoctona.
Terapie farmacologiche: Antibiotici a largo spettro che eradicano selettivamente i lattobacilli.
Conseguenze Clinico-Patologiche
Sviluppo di vaginiti: Il blocco del perossido di idrogeno favorisce la crescita di patogeni (Gonococco, Chlamydia, Mycoplasma, HSV).
Complicanze ascendenti: Forte tendenza ad associasi a Malattia Infiammatoria Pelvica (PID), endometriti e salpingiti.
Complicanze ostetriche: Rischio elevato di rottura prematura delle membrane, parto pretermine e aborto spontaneo.
Citopatologia da Herpes Simplex Virus (HSV-2)
Manifestazione: Vescicole dolorose che evolvono in ulcere superficiali vulvari o vaginali.
Effetti citopatici virali patognomonici (Microscopia):
Multinucleazione: Fusione delle membrane cellulari con formazione di grandi sincizi contenenti multipli nuclei addossati (moulding nucleare).
Inclusioni di Cowdry A: La cromatina viene spinta alla periferia (rinforzo della membrana nucleare); il centro del nucleo assume un aspetto a vetro smerigliato, omogeneo, opaco e grigio-azzurrognolo.
DERMATOSI VULVARI (Patologie Epiteliali Non Neoplastiche)
Presentazione Clinica: Spesso accomunate dal termine macroscopico aspecifico di leucoplachia (placche biancastre, opache, associate a prurito cronico).
A. Lichen Sclerosus (Lichen Scleroatrofico)
Natura: Dermatosi cronica infiammatoria ad eziologia autoimmune.
Rilevanza Oncologica: Non è intrinsecamente precancerosa, ma altera il microambiente tissutale, costituendo il principale terreno fertile per il carcinoma squamoso infiltrante NON associato a HPV.
Macroscopia: Papule o placche biancastre, lisce, confluenti. In fase tardiva causa marcata atrofia di grandi e piccole labbra con stenosi dell'orifizio vaginale.
Microscopia e Reazione del Derma (Focus d'Esame):
Epidermide: Marcato assottigliamento (atrofia) con ipercheratosi superficiale ortocheratosica e degenerazione idropica dello strato basale.
Derma Superficiale (Segno Patognomonico): Banda netta di edema omogeneizzato, fibrosi e sclerosi del collagene che assume un aspetto vitreo/ialino privo di vasi e cellule.
Derma Profondo: Infiltrato infiammatorio cronico a banda (linfociti e plasmacellule) subito al di sotto della zona sclerotica, in disposizione perivascolare.
B. Iperplasia a Cellule Squamose (Lichen Simplex Cronico)
Natura: Lesione iperplastica reattiva indotta da trauma meccanico continuo (grattamento da prurito cronico).
Microscopia: Epidermide marcatamente ispessita (acantosi) dovuta all'allungamento regolare e ordinato delle creste interpapillari. Espansione dello strato granuloso e ipercheratosi superficiale. Nel derma è presente un infiltrato infiammatorio cronico aspecifico.
Significato clinico: Assenza totale di atipia citologica; zero rischi di progressione neoplastica.
CONDILOMA ACUMINATO (LSIL Vulvo-Vaginale)
Correlazione Virale: Strettamente legato all'infezione da ceppi HPV a basso rischio oncogeno (tipi 6 e 11). Il DNA virale permane in forma episomiale libera nel citoplasma, senza integrarsi nel genoma nucleare.
Macroscopia: Lesione rilevata, vegetante, singola o multipla e confluente. Ramificazioni digitiformi ad aspetto verrucoso "a cresta di gallo" o a cavolfiore, di consistenza soffice.
Istopatologia (MO):
Struttura: Proliferazione papillare dell'epitelio squamoso (papillamatosi) supportata da assi connettivo-vascolari stromali centrali ramificati.
Strati: Marcato ispessimento dello strato spinoso (acantosi) associato a ipercheratosi e paracheratosi superficiale.
Atipia Coilocitotica (Marchio di fabbrica dell'HPV):
Nucleo: Ingrandito (nucleomegalia) fino a 2-3 volte il normale, ipercromatico, con contorni irregolari e lobulati (aspetto a uva passa).
Alone: Ampio, nitido alone perinucleare otticamente vuoto (corrisponde alla zona di assemblaggio dei virioni che distrugge le citocheratine).
Periferia: Rima di citoplasma periferico densa, spessa e intensamente eosinofila.
Comportamento biologico: Classificato dall'OMS come lesione intraepiteliale squamosa di basso grado (LSIL). Mostra altissima percentuale di regressione spontanea per clearance immunitaria; non evolve verso il carcinoma infiltrante.
PRECURSORI DEL CARCINOMA VULVARE (Neoplasia Intraepiteliale Vulvare - VIN)
Lo Sdoppiamento Biologico e Fisiopatologico
VIN di Tipo Classico (uVIN - Basaloide / Verrucosa)
Eziopatogenesi: Strettamente correlata all'infezione da HPV ad alto rischio oncogenico (ceppi 16 e 18). Integrazione del DNA virale nel genoma dell'ospite con rottura del gene E2, determinando la sintesi incontrollata delle onoproteine E6 (degrada p53 tramite ubiquitina) ed E7 (inattiva pRb liberando il fattore di trascrizione replicativo E2F).
Target: Donne giovani o in età riproduttiva. In queste pazienti è possibile la regressione spontanea; la progressione aumenta dopo i 45 anni o in immunodepressione.
Istopatologia: Completa perdita della polarità cellulare e assenza di maturazione. L'epitelio è sostituito da nidi di cellule squamose immature, piccole, con nuclei ipercromatici e mitosi atipiche anche nei terzi superiori. Negli strati superficiali si riscontrano coilociti atipici.
Biomarker: Accumulo citoplasmatico e nucleare della proteina p16, che mostra una positività diffusa e intensa "a blocco" (block-positive).
VIN di Tipo Differenziato (dVIN / Simplex)
Eziopatogenesi: Assolutamente indipendente dall'infezione da HPV (p16 costantemente negativa). Insorge su lesioni distrofiche di lunga durata (Lichen Sclerosus o Iperplasia a cellule squamose).
Target: Donne anziane, in piena età post-menopausale (70-80 anni).
Istopatologia (La Trappola d'Esame): Mostra una maturazione e differenziazione apparentemente conservata e ordinata negli strati intermedi e superficiali, con importante ipercheratosi. L'atipia citologica (macrocariosi, ipercromasia, pleomorfismo, macro-nucleoli e mitosi atipiche basali) è
rigidamente confinata allo strato basale e parabasale
.
Biomarker: Positività anomala massiva per p53 (mutazione missense) o negatività totale assoluta (mutazione null).
Comportamento biologico: Nonostante l'aspetto ordinato in superficie, la dVIN è una lesione estremamente aggressiva, con un tempo di progressione verso il carcinoma infiltrante molto più rapido rispetto alla forma classica.
NEOPLASIE SQUAMOSE MALIGNE DI VULVA E VAGINA
Carcinoma Squamocellulare Infiltrante della Vulva (Oltrepassamento della membrana basale)
Variante Basaloide/Verrucosa (40% dei casi - HPV-dipendente)
Derivazione: Origina dalla VIN classica (uVIN/HSIL) in donne giovani.
Sottotipo Basaloide: Nidi infiltranti di piccole cellule squamose immature uniformi, con citoplasma scarso e aree di necrosi centrale dei nidi.
Sottotipo Verrucoso: Ampie architetture papillari esofitiche con marcata atopia e abbondanti coilociti maligni negli strati infiltranti superficiali.
Variante Cheratinizzante Tipica (60% dei casi - Non HPV-indotta)
Derivazione: Origina dalla dVIN nel contesto di un Lichen Sclerosus in donne anziane.
Macro: Nodulo singolo, ulcerato o esofitico, localizzato sulle grandi o piccole labbra.
Microscopia (Iper-differenziato): Ampi nidi e cordoni di grandi cellule squamose atipiche che infiltrano profondamente il derma/stroma, con citoplasma intensamente eosinofilo per accumulo di tonofibrille e evidenti ponti intercellulari (desmosomi).
Struttura Hallmark: Al centro dei nidi cellulari si formano tipiche strutture lamellari connettivali di cheratina disposta in vortici, denominate
perle cornee o perle di cheratina
.
Carcinoma Squamocellulare della Vagina
Inquadramento nosologico: Neoplasia primitiva rarissima (<1% dei tumori ginecologici). Per porre diagnosi l'esame deve escludere tassativamente un tumore sincrono o pregresso di cervice o vulva (che classificherebbe la lesione come metastasi o estensione per contiguità).
Eziologia e Precursori: Totalmente HPV-correlato (ceppi 16 e 18). Insorge a partire dalla Neoplasia Intraepiteliale Vaginale di alto grado (VaIN / HSIL vaginale).
Sede e Infiltrazione (Al millimetro): Si localizza elettivamente a livello del
terzo superiore della parete posteriore della vagina
, in prossimità della giunzione con l'esocervice. Si presenta come una lesione ulcerata o vegetante.
Istologia: Carcinoma squamocellulare non cheratinizzante o parzialmente cheratinizzante, composto da nidi solidi di cellule pleorfe che rompono la membrana basale e invadono lo stroma sottostante, con alto indice mitotico e necrosi.
Drenaggio Linfatico Segmentale (Fissa d'Esame):
Infiltrazione dei due terzi (2/3) inferiori della vagina: Il drenaggio mima quello vulvare e colonizza i
linfonodi inguinali regionali
.
Infiltrazione del terzo (1/3) superiore della vagina: Il drenaggio mima quello cervicale e si dirige profondamente verso i
linfonodi iliaci interni ed esterni (pelvici)
.
MALATTIA DI PAGET VULVARE
Definizione: Proliferazione neoplastica intraepiteliale di cellule a differenziazione prevalentemente apocrina/ghiandolare. Rappresenta il 2% delle neoplasie vulvari.
Il Confronto Critico con la Mammella (Domanda da 30 e Lode)
Malattia di Paget della Mammella: È la manifestazione cutanea secondaria obbligata (esocitosi) di un carcinoma duttale in situ o invasivo sottostante (presente nel 100% dei casi). Le cellule viaggiano dai dotti galattofori all'epidermide del capezzolo.
Malattia di Paget della Vulva: È un'entità prevalentemente
primitiva intraepidermica
che nasce in situ da cellule staminali multipotenti della cute vulvare. L'associazione con un adenocarcinoma invasivo sottostante si verifica solo nel 20-25% dei casi.
Natura del tumore associato (Se presente): Può essere locale (adenocarcinoma delle ghiandole sudoripare apocrine vulvari o delle ghiandole del Bartolino) oppure una metastasi sincrona da carcinomi extravulvari (cervice, endometrio, mammella, vescica).
Quadro Morfologico
Macroscopia: Lesione eritematosa (rossa), desquamante, talvolta crostosa, intensamente pruriginosa, a margini netti ma irregolari disposti
"a carta geografica"
, localizzata tipicamente sulle grandi labbra.
Microscopia: Proliferazione intraepidermica di cellule di Paget. Elementi di grandi dimensioni con ampio citoplasma chiaro o rosa pallido (otticamente vuoto per accumulo di mucopolisaccaridi), nucleo voluminoso, ipercromatico e nucleoli evidenti. Colonizzano lo strato basale e risalgono singolarmente verso lo strato corneo (invasione pagetoide), talvolta formando abbozzi di lumi ghiandolari.
Pannello Immunoistochimico Differenziale (DD con Melanoma in situ e VIN)
Istochimica: Il citoplasma delle cellule di Paget è
PAS-positivo
(e Alcian-blu positivo) per il ricco contenuto di mucine neutre e acide (assente nel melanoma e nella VIN).
Citocheratine ad alto Peso Molecolare (CK ad alto PM): Fortemente positive, specchio della differenziazione ghiandolare avanzata (mentre la VIN esprime citocheratine a basso PM).
Marcatori di Lineage Ghiandolare:
CEA positivo, EMA positivo, e GCDFP-15 positivo
(Gross Cystic Disease Fluid Protein-15, marcatore altamente specifico di differenziazione apocrina). Il melanoma sarà invece negativo per questi e positivo per S100, Melan-A e HMB45.
IDRADENOMA PAPILLARE
Definizione: Tumore ghiandolare benigno della vulva che condivide un'identica controparte morfologica a livello mammario.
Macroscopia: Nodulo singolo, ben circoscritto, localizzato sulle grandi labbra o nelle pieghe interlabiali, con spiccata tendenza all'ulcerazione superficiale (può simulare clinicamente un carcinoma).
Microscopia e il Criterio di Benignità (Focus d'Esame)
Struttura: Pattern prevalentemente papillare, costituito da villi e proiezioni che protudono all'interno di spazi cistici.
Il Doppio Strato Cellulare Obbligatorio (Garante di benignità): Le papille sono rivestite da:
Uno strato luminale superficiale composto da cellule secretorie cilindriche/colonnari alte.
Uno strato basale/sottostante composto da cellule mioepiteliali cuboidali o appiattite.
Nota del patologo: La perdita dello strato mioepiteliale basale (valutabile con IHQ per p63 o SMA) orienterebbe la diagnosi verso l'adenocarcinoma infiltrante.