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ENDOMETRIOSI - Coggle Diagram
ENDOMETRIOSI
3. FORME CLINICHE E CLASSIFICAZIONI
SISTEMI DI STADIAZIONE
Classificazione ASRM (American Society for Reproductive Medicine) e classificazioni AGL
Suddivisione clinica in forme: Lievi, Medie e Severe
FORMA SUPERFICIALE
Caratterizzata da depositi di emosiderina sul peritoneo
Fisiopatologia: I globuli rossi ectopici vanno incontro a emolisi, liberano emoglobina e il ferro residuo crea la tipica picchiettatura nera
ENDOMETRIOMA OVARICO (CISTI CIOCCOLATO)
La manifestazione cistica più comune a livello dell'ovaio
Contenuto ematico vecchio che si accumula, diventa scuro e assume la consistenza del cioccolato fluido
ADERENZE PELVICHE
Formazione di tenaci ponti di tessuto fibroso tra gli organi pelvici (intestino, vescica, tube, ovaie) a causa dello stato infiammatorio cronico
ADENOMIOSI (ENDOMETRIOSI INTERNA)
Presenza di isole di endometrio all'interno dello spessore mio-metriale (parete muscolare dell'utero)
Provoca una reazione fibrotica che ispessisce la parete uterina (storicamente confusa con la fibromatosi)
Sintomi: Dolore, sanguinamenti anomali e possibile infertilità
Due categorie distinte di adenomiosi:
Forma Nodulare (Donne giovani): Presenza di noduli circoscritti, fortemente associata a infertilità
Forma Diffusa (Donne over 40): Interessa tutto l'organo in modo omogeneo, non si associa a infertilità
4. QUADRO SINTOMATOLOGICO (SINTOMI)
STATO ASINTOMATICO
$20\%$ delle pazienti non presenta alcun sintomo manifesto
IL DOLORE (SINTOMO CARDINE - 80% DELLE PAZIENTI)
Dismenorrea secondaria: Dolore mestruale progressivo (a differenza della dismenorrea primaria, il dolore aumenta durante il flusso a causa del sangue accumulato nelle sedi ectopiche)
Pelvico cronico: Dolore persistente svincolato dal ciclo
Dispareunia: Dolore profondo durante i rapporti sessuali
Dischezia: Dolore acuto durante la defecazione
Disuria: Dolore o bruciore durante la minzione
Irradiazione: Localizzazione lombare (mal di schiena) o lungo l'arto inferiore, con grave compromissione della qualità della vita
SINTOMI GASTROINTESTINALI E URINARI
Rettorragia (sangue nelle feci) o ematuria (sangue nelle urine)
Alterazioni dell'alvo (diarrea o stitichezza), dolore addominale diffuso e forte gonfiore
SINTOMI SISTEMICI E SANGUINAMENTI
Stato di affaticamento cronico (fatigue)
Febbricola che insorge specificamente durante la fase mestruale
Irregolarità del ciclo e spotting (sanguinamenti intermestruali)
Sterilità/Infertilità nel $30-40\%$ dei casi complessivi
5. OPZIONI DI TRATTAMENTO (TERAPIA)
1. ASTENSIONE TERAPEUTICA ("NON FARE NULLA")
Monitoraggio nel tempo, indicata in casi selezionati o asintomatici
2. TERAPIA MEDICA (FARMACOLOGICA)
Razionale: Contrastare una malattia estrogeno-dipendente e progesterone-resistente
Prescrizione: Progestinici ad alte dosi o pillola contraccettiva per bloccare la crescita del tessuto, ridurre il dolore e l'infiammazione
Gestione: L'assunzione della pillola in modo continuo mantiene la malattia quiescente (evita la crescita esplosiva) e riduce sensibilmente il tasso di ricorrenza/recidiva
3. TERAPIA CHIRURGICA
Deve essere attentamente mirata ed eseguita solo da esperti per i rischi di complicanze infiltative (danni agli ureteri, necessità di stomie intestinali)
Rischio di danno ovarico: L'asportazione di una cisti grande (es. 5 cm) su un ovaio piccolo (3 cm) distrugge inevitabilmente parte del tessuto sano residuo
Tecniche a confronto per la rimozione della cisti:
Stripping della capsula: Tecnica classica di scollamento. Limite: molti follicoli sani rimangono attaccati alla capsula rimossa, riducendo la riserva ovarica
Coagulazione Laser: Tecnica moderna alternativa. Coagula e distrugge la capsula della cisti dall'interno, preservando il tessuto ovarico circostante
4. TERAPIA COMBINATA (MEDICO-CHIRURGICA)
Chirurgia seguita tassativamente da terapia medica continuativa (progestinici/pillola) per prevenire le frequenti recidive ginecologiche
1. LOCALIZZAZIONI E CORRELAZIONE CON INFERTILITÀ
ENDOMETRIOSI PELVICA (90% DEI CASI)
Ovaie ($60\%$ delle localizzazioni $\rightarrow$ forma più frequente)
Tube di Falloppio e bacino pelvico
Legamenti utero-sacrali e vagina
Apparato digerente basso: Sigma-colon e retto
Apparato urinario basso: Vescica
ENDOMETRIOSI EXTRAPELVICA (10% DEI CASI)
Impianti in sedi lontane dall'apparato genitale (es. polmoni)
STRETTO LEGAME CON L'INFERTILITÀ
Rappresenta forse la prima causa in assoluto di infertilità di coppia
$20-50\%$ delle donne infertili soffre di endometriosi
$30-50\%$ delle donne con endometriosi è sterile/infertile
Meccanismo: L'infiammazione pelvica altera l'interazione spermatozoo-ovocita e riduce il successo della FIVET
2. EZIOPATOGENESI E TEORIE SULLE CAUSE
CARATTERISTICHE BIOLOGICHE CELLULARI
Ormono-dipendenza: Malattia dipendente dagli estrogeni (eccesso di sensibilità estrogenica)
Progesterone-resistenza: Ridotta sensibilità al progesterone
Infiammazione cronica: Determina neo-angiogenesi (creazione di vasi) e invasione dei tessuti pelvici
Apoptosi ridotta: Blocco della morte cellulare programmata (cellule ectopiche "immortali")
I MECCANISMI DI DIFFUSIONE E IMPIANTO
Mestruazione retrograda (Ipotesi principale): Il sangue mestruale refluisce attraverso le tube in cavità peritoneale anziché uscire all'esterno
Via linfatica-ematica: Disseminazione cellulare attraverso i vasi sanguigni e linfatici
Via meccanica/iatrogena: Impianto diretto su ferite/cicatrici durante interventi chirurgici (sia in laparoscopia che in laparotomia)
CO-FATTORI SCATENANTI
Fattori genetici ed epigenetici: Anomalie di espressione genica (spiegano la familiarità) e inquinanti ambientali
Teoria infettiva (Ritorno in auge): Infezioni della cavità uterina da Fusobacterium (rischio di correlazione aumentato di 5 volte) $\rightarrow$ generano l'infiammazione cronica iniziale
Diagnosi differenziale: I sintomi dell'infezione uterina cronica si sovrappongono a quelli dell'endometriosi (dolore, sanguinamenti, infertilità), portando spesso a errori diagnostici
ENDOMETRIOSI
DEFINIZIONE CLINICA
Presenza e proliferazione di tessuto endometriale (mucosa uterina) al di fuori della cavità uterina
DATI EPIDEMIOLOGICI (STIME)
Molto spesso passa inosservata (sottodiagnosticata)
Italia: ~6 milioni di donne affette
Mondo: ~150 milioni di donne affette
Chirurgia: Costituisce un'indicazione frequente agli interventi ($\sim30\%$ delle pazienti)