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TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICAMENTE ASSISTITA (PMA) - Coggle Diagram
TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICAMENTE ASSISTITA (PMA)
APPROCCIO INIZIALE: INDUZIONE DELL'OVULAZIONE
Indicazione: Pazienti con anovulazione (mancata crescita/rottura follicolare)
Obiettivo: Stimolare la crescita dei follicoli fino alla dimensione ideale di 20 mm (fase pre-ovulatoria)
Opzioni farmacologiche:
CLOMIFENE CITRATO: Antiestrogeno orale. Inganna l'ipotalamo simulando bassi livelli di estrogeni $\rightarrow$ aumenta il feedback e le gonadotropine endogene. (Vietato in pazienti con alterazioni del feedback come l'ovaio micropolicistico).
GONADOTROPINE (FSH E LH): Somministrate per via intramuscolare con vari schemi (scalare, in ascesa, estrattive o di sintesi). Usate sia nei cicli spontanei che per PMA di livello superiore.
Rischi del clomifene: Sintomi da carenza estrogenica e alterazione qualitativa del muco cervicale (ostacolo alla fecondazione).
1. PMA DI PRIMO LIVELLO: INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)
INDICAZIONI PRINCIPALI
Infertilità inspiegata (idiopatica)
Anomalie lievi/moderate dello sperma (patologie del liquido seminale)
Fallimenti eiaculatori
Eiaculazione retrograda
PROCEDURA CLINICA
Monitoraggio ecografico accurato dell'ovulazione della donna
Raccolta del liquido seminale del partner $\rightarrow$ lavaggio e preparazione in laboratorio (separazione degli spermatozoi validi)
Inoculazione/deposito del campione preparato direttamente in cavità endometriale appena prima del rilascio dell'ovocita
LIMITI E RISCHI
Tasso di successo limitato: ~15% (non è la soluzione definitiva)
Rischio biologico: Gravidanze multiple
2. PMA DI SECONDO E TERZO LIVELLO: TECNICHE IN VITRO
FIVET (FERTILIZZAZIONE IN VITRO E EMBRYO TRANSFER)
Indicazione originaria: Fattore tubarico (tube chiuse o danneggiate). Oggi estesa a endometriosi e fattore maschile.
Meccanismo: Ovociti e spermatozoi vengono messi a contatto all'interno di una capsula di Petri, lasciando che la fecondazione avvenga spontaneamente.
ICSI (INIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO)
Indicazione assoluta: Fattore maschile serio (gravi alterazioni del liquido seminale). Usata anche come via di scelta in infertilità di coppia senza motivazione.
Meccanismo: Inventata dal prof. Palermo. Consiste nel prelevare la testa di un singolo spermatozoo e iniettarla direttamente nel citoplasma della cellula uovo tramite un ago, bypassando la barriera della zona pellucida.
3. LE TAPPE CLINICHE DELLA FIVET/ICSI
1. COS (CONTROLLED OVARIAN STIMULATION)
Iperstimolazione ovarica controllata tramite gonadotropine per reclutare e portare a maturazione più follicoli contemporaneamente (massimizza il numero di ovociti disponibili)
2. RETRIEVAL (PRELIEVO) DEGLI OVOCITI
Aspirazione dei follicoli per via transvaginale sotto guida ecografica, eseguita in anestesia
3. INSEMINAZIONE E FERTILIZZAZIONE
Unione dei gameti in laboratorio tramite metodica FIVET classica o ICSI
4. COLTURA EMBRIONARIA
Sviluppo degli embrioni in incubatore fino all'epoca precoce o tardiva (stadio di blastocisti a 5 giorni)
5. EMBRYO TRANSFER (TRASFERIMENTO)
Riposizionamento dell'embrione selezionato all'interno della cavità uterina della donna
6. CRIOCONSERVAZIONE
Congelamento degli embrioni eccedenti di buona qualità per eventuali tentativi successivi
4. RISCHI E COMPLICANZE DELLA PMA IN VITRO
OHSS (SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA)
Complicanza dose-dipendente (grave nell'1% dei casi, richiede ospedalizzazione)
Fisiopatologia: Sindrome da ipovolemia dovuta alla perdita di liquidi e proteine che si accumulano nel "terzo spazio"
Sintomi ed effetti: Riduzione del potere oncotico, forte gonfiore, versamento ascitico, versamento toracico/pericardico e grave rischio trombotico (anche nelle vene centrali)
ALTRI RISCHI CLINICI
Rischi generici legati alle procedure di anestesia durante il retrieval
Rischio aumentato di gravidanza ectopica (extrauterina)
Gravidanze multiple (correlate al numero di embrioni trasferiti contemporaneamente)
IMPATTO GENERALE
Tasso di successo medio del 30% per tentativo
Costi economici elevati e severo stress psicologico per la coppia
5. RUOLO DELLA CHIRURGIA PRO-FERTILITÀ
CHIRURGIA TUBARICA
Interventi di microchirurgia tubarica oggi quasi abbandonati: tasso di successo basso, complessità elevata (si preferisce passare direttamente alla FIVET)
CHIRURGIA UTERINA
Correzione di malformazioni anatomiche (es. setti uterini)
Asportazione di fibromi o polipi che causano il fattore uterino di infertilità
INDICAZIONE ASSOLUTA: SALPINGECTOMIA IN CASO DI SACTOSALPINGE
Le tube distese e piene di liquido (sactosalpingi) devono essere rimosse chirurgicamente prima di una gravidanza (sia spontanea che da FIVET)
Motivazione: Il fluido tossico accumulato nella tuba chiusa trasuda nella cavità uterina, riducendo drasticamente il tasso di impianto dell'embrione e il successo della PMA