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Neurofisiologia dos Anestésicos Locais (Mallamed 7°ed) - Cap 1 - Coggle…
Neurofisiologia dos Anestésicos Locais (Mallamed 7°ed) - Cap 1
Propriedades desejáveis
Não ser irritante para o tecido
Não causar alteração permanente da estrutura do nervo.
Apresentar baixa toxicidade sistêmica.
Ser efetivo, independentemente de o uso ser por injeção ou aplicação tópica em mucosas.
Ter tempo de início o mais curto possível.
Ter duração de ação longa o suficiente para que se complete o procedimento, mas não tão longa a ponto de exigir recuperação prolongada.
Métodos capazes de produzir anestesia local
Trauma mecânico
Baixa temperatura
Anóxia
Irritantes químicos
Agentes neurolíticos (álcool e fenol)
Anestésicos locais
✔ Ter potência adequada
✔ Produzir anestesia completa
✔ Apresentar baixa incidência de alergias
✔ Ser estável em solução
✔ Ser facilmente metabolizado
✔ Poder ser esterilizado
Os anestésicos locais impedem a entrada de sódio na fibra nervosa, impedindo a condução/ propagação do impulso nervoso. Atuam na membrana nervosa (axolema)
Lidocaína e tetracaína funcionam por via tópica e injetável
Mepivacaína e procaína têm pouca eficácia tópica
Sequência do bloqueio nervoso (passo a passo)
Deslocamento/competição com íons cálcio no canal de sódio.
Ligação do anestésico ao receptor do canal de sódio.
Bloqueio do canal de sódio.
Diminuição da entrada de Na⁺.
Redução da despolarização elétrica.
Falha em atingir o potencial limiar (≈ –55 mV).
Ausência de potencial de ação propagado.
Instalação do bloqueio da condução nervosa.
Em resumo: sem entrada de Na⁺ → sem despolarização → sem potencial de ação → sem dor.
Eletrofisiologia da Condução Nervosa
POTENCIAL DE REPOUSO
O nervo em repouso possui uma diferença de potencial elétrico entre o interior e o exterior da célula.
Valor normal: −70 mV
Interior: Neg Exterior: +
DESPOLARIZAÇÃO
(quando o nervo é estimulado - entrada de Na +)
✔ Os canais de sódio se abrem
✔ O sódio entra rapidamente na célula
Limiar de Descarga
Para ocorrer um impulso nervoso: É necessária uma diminuição de aproximadamente 15 mV.
−70mV→−55mV
É necessária uma diminuição de aproximadamente 15 mV.
Quando isso acontece: ➡ surge o potencial de ação.
A mesmbrana torna-se mais permeável ao sódio
Inversão da Polaridade
O interior da célula passa de: −70mV para +40mV
REPOLARIZAÇÃO
= Saída de K⁺
Após o impulso ocorre
✔ Fechamento dos canais de sódio
✔ Saída de potássio (K⁺)
✔ Retorno ao potencial de repouso +40mV→−70mV
Bomba de Na+ e K+
Após a repolarização, a célula precisa restaurar as concentrações normais dos íons.
Função da bomba Na⁺/K⁺
Expulsa Na⁺ para fora
Leva K⁺ para dentro
✔ Processo ativo
✔ Consome ATP
Período Refratário
Após gerar um impulso, o nervo fica temporariamente incapaz de responder.
Período refratário absoluto - Não responde a nenhum estímulo.
Período refratário relativo - Só responde a estímulos mais fortes.
Estados dos Canais de Na+
C (Closed) / Fechado - Repouso
O (Open) / Aberto - Permite entrada de sódio.
I (Inactive) / Inativado - Não pode abrir novamente imediatamente --> Corresponde ao período refratário absoluto.
Sequência para decorar: Fechado → Aberto → Inativado (C → O → I)
Nervos amielínicos
Sem mielina.
Condução lenta
Ex: Fibras C ≈ 1,2 m/s
Nervos mielinizados
Com bainha de mielina.
Condução rápida.
Ex: Fibras A ≈ 15 a 120 m/s
Os canais de Na+ concentram-se nos Nódulos de Ranvier, por isso, para ocorrer um bloquei anestésico eficaz::
✔ É necessário bloquear pelo menos 2 a 3 nódulos consecutivos
✔ Aproximadamente 8 a 10 mm de nervo devem ficar expostos ao anestésico
Resumo
Repouso→ -70 mV
↓
Entrada de Na⁺→ Despolarização
↓
Limiar→ -55 mV
↓
Potencial de ação→ +40 mV
↓
Saída de K⁺→ Repolarização
↓
Bomba Na⁺/K⁺→ Restaura gradientes
↓
Anestésico local→ Bloqueia canais de sódio
↓
Sem entrada de Na⁺→ Sem despolarização
↓
Sem potencial de ação→ Sem dor
Como os AL funcionam?
✔ Liga-se aos canais de sódio
✔ Diminui a permeabilidade ao Na⁺
✔ Impede a despolarização
✔ Bloqueia a propagação do impulso
O que ele não faz?
✘ Não altera significativamente a repolarização
✘ Não atua principalmente sobre o potássio
Frase de prova
Os anestésicos locais reduzem a velocidade da despolarização ao bloquear os canais de sódio voltagem-dependentes.
Teoria do Receptor específico
Teoria mais aceita atualmente
Os anestésicos locais ligam-se a receptores específicos dentro dos canais de sódio.
Resultado:
✔ Bloqueio da entrada de Na⁺
✔ Bloqueio da condução nervosa
Sequência do Bloqueio Nervoso Não Despolarizante
Deslocamento do cálcio do canal de sódio.
Ligação do anestésico ao receptor do canal.
Bloqueio do canal de sódio.
Diminuição da entrada de Na⁺.
Redução da despolarização.
Não atinge o potencial limiar.
Não há potencial de ação.
O impulso nervoso é interrompido.
Estrutura Química dos AL
Porção lipofílica
Responsável pela penetração nos tecidos.
Geralmente formada por anel aromático.
Cadeia intermediária
Éster → ex.: procaína.
Amida → ex.: lidocaína, mepivacaína, articaína, prilocaína e bupivacaína.
Porção hidrofílica
Grupo amina.
Permite dissolução em meio aquoso.
Aminoésteres
Ex: Procaína
Características:
Hidrolisados rapidamente.
Menor estabilidade.
Maior potencial alergênico.
Aminoamidas
Exemplos:
Lidocaína
Mepivacaína
Articaína
Bupivacaína
Prilocaína
Características:
Mais estáveis.
Metabolização hepática.
"Por que a anestesia falha em tecidos inflamados?"
Devido à redução do pH tecidual, que diminui a quantidade da forma não ionizada do anestésico, dificultando sua penetração na membrana nervosa.
Formas ativas dos anestésicos locais
RN (base livre, não carregada) → lipossolúvel → atravessa a bainha e a membrana do nervo.
RNH⁺ (forma catiônica, carregada) → hidrossolúvel → é a forma que se liga ao receptor dentro do canal de sódio e produz o bloqueio anestésico.
Decore: RN entra no nervo; RNH⁺ bloqueia o canal de sódio.
Questão clássica: por que anestesia falha em áreas infectadas? Porque o pH ácido reduz a fração de base livre (RN), dificultando a difusão do anestésico até o nervo.
PKA
O pKa indica a afinidade do anestésico por H⁺.
pKa próximo do pH fisiológico (7,4) → maior quantidade de RN → início mais rápido. Ex.: lidocaína (pKa 7,7).
pKa alto → menor quantidade de RN → início mais lento. Ex.: lidocaína (pKa 7,7).
Regra de prova:
quanto mais próximo o pKa estiver do pH fisiológico, mais rápido tende a ser o início da anestesia.
AL com e sem VC
Sem vasoconstritor - pH geralmente entre 5,5 e 7.
Com epinefrina
A solução é acidificada (pH cerca de 3,5–4,5) para preservar o vasoconstritor.
✔ Pode causar mais ardor à injeção.
✔ Pode retardar discretamente o início da anestesia.
✔ Mas o tecido normalmente tamponará a solução após a injeção.
Anestésicos Tópicos
Precisam atravessar mucosas ou pele lesionada. Por isso, costumam ser usados em maiores concentrações (ex.: lidocaína 5–10%).
Benzocaína - É especial porque não se ioniza; sua ação tópica não depende do pH e a absorção sistêmica é pequena.
Barreiras à difusão do nervo
O anestésico precisa atravessar camadas do nervo:
Endoneuro → envolve fibras individuais.
Perineuro
→ envolve os fascículos;
é a principal barreira à difusão do anestésico até.
Epineuro → tecido conjuntivo externo; permite difusão relativamente fácil.
Quanto mais espesso o perineuro, mais lenta a difusão do anestésico.
Os fascículos do manto (mais superficiais) são alcançados primeiro e bloqueados antes dos fascículos centrais, que recebem menor concentração do fármaco devido à maior distância e às barreiras anatômicas. Isso explica por que, às vezes, ocorre anestesia dos tecidos moles sem anestesia pulpar completa.
Fatores que influenciam a ação clínica
pKa
: anestésicos com menor pKa apresentam início de ação mais rápido.
Lipossolubilidade
: quanto maior, maior a potência do anestésico.
Ligação proteica:
quanto maior, mais longa a duração da anestesia.
Vasoatividade
: anestésicos mais vasodilatadores são removidos mais rapidamente do local de aplicação, reduzindo potência e duração.
Taquifilaxia
fenômeno em que reinjeções sucessivas apresentam menor eficácia. As possíveis causas incluem:
edema;
hemorragia local;
formação de coágulos;
aumento da concentração de sódio;
redução do pH tecidual.
Duração da Anestesia
A duração depende principalmente:
da ligação do anestésico às proteínas da membrana nervosa;
da vascularização do local;
da presença de vasoconstritores.
Anestésicos como bupivacaína, ropivacaína, etidocaína e tetracaína possuem maior ligação proteica e permanecem por mais tempo no nervo, produzindo anestesia mais prolongada. O uso de vasoconstritores reduz o fluxo sanguíneo local e prolonga ainda mais o efeito anestésico.