Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Cesarean Section via Low Transverse Incision due to Fetal Macrosomia -…
Cesarean Section via Low Transverse Incision due to Fetal Macrosomia
การประเมินภาวะสุขภาพโดย ใช้หลัก 13 B
ภูมิหลัง (background)
ข้อมูลส่วนบุคคล
นางสาวแพรขวัญ อายุ 21 ปี สถานภาพสมรส คู่ (ไม่ได้จดทะเบียน)
เพศชายน้ำหนัก 4,160 กรัม APGAR score นาทีที่ 1 = 9 คะแนนนาที่ที่ 5= 10 คะแน นาทีที่ 10= 10 คะแนน
ส่งห้องผ่าตัด เพื่อทำการผ่าคลอดบุตร ทารกคลอด เวลา 10.40 น.
vin Left Occiput Anterior. Fetal heart sound 142 bpm.
ทารกท่า Left Occiput Anterior. Fetal heart sound 146 bpm.
Membrane Intact., Station 0 เวลา 09.15 น. ตรวจร่างกาย ทารก
Per vagina wu Cervix Dilatation 3 cm., Effacement = 80%
ตรวจร่างกาย
อาการสำคัญ
มารดาหลังคลอด G1P0A0L0 GA 40+2 Wks. มาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บครรภ์ เจ็บครรภ์คลอดทุก 10 นาที นาน 2 นาที ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกปนเลือด 4 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ณ ห้องคลอดโรงพยาบาล สุรินทร์ วันที่ 27 พฤษภาคม 2569 เวลา 06.45 น. U/S พบ Estimated Fetal Weight 4,473 gm.
แพทย์จึงพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดทางช่องคลอด
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : -ปฏิเสธประวัติสมาชิกในครอบครัวเกี่ยวกับโรคติดต่อ โรคที่สามารถ ถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือมีประวัติคลอดบุตรพิการแต่กำเนิดในเครือญาติสายตรงคนอื่นๆ
ปฏิเสธการสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติด
-ปฏิเสธการแพ้ยา การแพ้อาหาร การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
-ปฏิเสธโรคทางอายุรกรรม-ศัลยกรรม นรีเวช หรือมีอุบัติเหตุเกี่ยวกับกระดูกเชิงกราน
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ ระดับการศึกษา ปวส. อาชีพ รับจ้าง รายได้ครอบครัวเฉลี่ย/เดือน 9,000 บาท ที่อยู่ปัจจุบัน 1/2หมู่ 9 ต.ตรมไพร อ.ศีขรภูมิ จ.สุรินทร์
มารดาหลังคลอด G1P0A0L0 GA 40+2
-ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด
-ปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคเรื้อรังทางอายุรกรรม
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต :
ความเชื่อ (belief)
เชื่อในหลักธรรมคำสอนของศาสนาพุทธ มีความเชื่อในการใช้ลูกประคบ การอยู่ไฟ จะช่วยให้ มดลูกเข้าอู่เร็วขึ้น ช่วยขับน้ำคาวปลาได้ดี
การประเมินภาวะร่างกาย(Body condition) มารดารู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง conjunctiva สีแดงอมชมพู หายใจ Room air ไม่มีหอบเหนื่อย เต้านมคัดตึงเล็กน้อย น้ำนมไหลระดับ 1 มีแผล c/s บริเวณ bikini line ไม่มีเลือดซึม บ่นปวดแผล pain score = 2 คะแนน น้ำคาวปลาเป็นแบบ Vaginal Bleeding สีแดง ปริมาณ 20 ml. ไม่ชุ่ม ไม่เปื้อนผ้าอนามัย ขาไม่บวมมีกดบุ๋ม ยังลุกออกจากเตียงไม่ได้
4.อุณหภูมิร่างกายและความดันโลหิต (Body temperature and blood pressure)
BT อยู่ในช่วง 36.4 - 36.5 °C, BP อยู่ในช่วง 122 - 132 /72 - 86 mmHg.
หน้าท้องและยอดมดลูก (Belly and fundus)
หน้าท้องพบ Linea nigra ไม่พบการแยกของกล้ามเนื้อ Striae gravidarum มีแผลผ่าตัดหน้าท้องบริเวณ bikini line ความยาวของแผล 12 เซนติเมตร ไม่มีเลือดซึม ยอดมดลูกอยู่ระดับเดียวกับสะดือ วัดได้ 7 นิ้ว
กระเพาะปัสสาวะ (Bladder)
Retained Foley's catheter ลักษณะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ปริมาณ 100 ml.
เลือดและน้ำคาวปลา (Bleeding and lochia)
น้ำคาวปลาเป็นแบบ Vaginal Bleeding สีแดง ปริมาณ 20 ml. ไม่ชุ่ม ไม่เปื้อนผ้าอนามัย
เต้านมและการหลั่งน้ำนม (Breast and lactation)
คัดตึงเต้านมทั้งสองข้างเล็กน้อย หัวนมทั้ง 2 ข้างยาวเท่ากัน ขนาด 1 เซนติเมตร ไม่มีหัวนมสั้น บอด บุ๋ม ลานนมสีคล้ำ ลักษณะเป็นวงกลมที่ล้อมรอบหัวนม มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 3 เซนติเมตร น้ำนมไหลระดับ 1
ฝีเย็บและทวารหนัก (Bottom)
แผลผ่าตัดคลอดบริเวณหน้าท้องแบบ bikini line ไม่มีเลือดซึม
การทำงานของลำไส้ (Bowel movement)
ยังไม่ขับถ่าย Bowel sound 10 bpm.
ภาวะด้านจิตใจ (Blues)
มารดาไม่มีภาวะของ taking-in phase สามารถปรับตัวหลังคลอดได้ดี
สัมพันธภาพ (Bonding)
มารดามีสัมพันธภาพที่ดีสัมพันธภาพที่ดีกับ ครอบครัว ทีมพยาบาลและนักศึกษาฝึกงาน
ทารก (Baby) - ทารกส่ง SINB
ตรวจร่างกายตามระบบ มารดาหลังคลอด ประเมินวันที่ 27 พฤษภาคม 2569 เวลา 14.00 น.
การประเมินภาวะสุขภาพโดยใช้หลัก 4T
Tone(มดลูกหดรัดตัว) ยอดมดลูกอยู่ระดับเดียวกันกับสะดือ วัดได้ 7 นิ้ว
Tissue(เนื้อเยื่อรกค้าง) ไม่มีเนื้อเยื่อรกค้าง
Trauma(การบาดเจ็บ/ฉีกขาด) แผลผ่าตัดคลอดบริเวณหน้าท้องแบบ bikini line ไม่มีเลือดซึม
Thrombin(ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ) การเคลื่อนไหวเป็นปกติ ไม่มีอาการบวมกดบุ๋มไม่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก
ตรวจร่างกายตามระบบ
Extremities
Leg: ขาทั้งสองข้างเคลื่อนไหวปกติ ไม่พบอาการบวมกดบุ๋ม (No pitting edema) และไม่มีอาการแสดงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (No signs of DVT)
Abdomen & Reproductive System
Bladder: Retained Foley's catheter ปัสสาวะสีเหลืองใส ไม่มีตะกอน ออก 100 ml.
Genitalia & Lochia: อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกสะอาด ไม่มีอาการบวมหรืออักเสบ น้ำคาวปลาเป็นแบบ serosa ปริมาณเล็กน้อย กลิ่นคาวปกติ
Bowel movement: ลำไส้เคลื่อนไหวปกติ 10 ครั้ง/นาที
Abdomen & Uterus: หน้าท้องพบ Linea nigra ไม่พบการแยกของกล้ามเนื้อ หน้าท้องมีแผลผ่าตัดบริเวณ bikini line ยาว 12 cm ยอดมดลูกหดรัดตัวดี อยู่ระดับเดียวกับสะดือ วัดได้ 7 นิ้ว
Chest & Respiratory System
Lung: Lung clear both lungs เสียงหายใจปกติทั้งสองข้าง
Chest & Breast: ผนังหน้าท้องและทรวงอกสมมาตร ไม่มีแผล เต้านมคัดตึงเล็กน้อยทั้งสองข้าง หัวนมยาวเท่ากัน (1 cm) ไม่สั้น/บอด/บุ๋ม ลานนมสีคล้ำกว้าง 3 cm น้ำนมไหลระดับ 0
Head to Neck Exam
Neck & Lymph node: ต่อมไทรอยด์ไม่โต คลำไม่พบก้อน คลำไม่พบการโตของต่อมน้ำเหลืองบริเวณรอบหูและใต้ขากรรไกร
Mouth & Throat: ไม่มีฟันผุ ริมฝีปากไม่ซีด ไม่เขียวคล้ำ ต่อมทอนซิลไม่โต
Ears, Nose & Sinuses: หูและจมูกสมมาตร ไม่พบก้อน รอยโรค หรือสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา การได้ยินปกติ
Head, Face & Eyes: ศีรษะและใบหน้าสมมาตร ไม่มีรอยโรคหรือก้อนโต การเคลื่อนไหวของตาปกติ เยื่อบุตาไม่ซีดทั้งสองข้าง
Skin & Nails: ผิวหนังไม่เขียวซีด ไม่มีรอยโรค ส้นเล็บไม่ซีด ไม่มีภาวะปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ (No peripheral cyanosis)
General &
Vital signs
Ht. = 156 cm. BMI (Body Mass Index) = 32.04 kg/m2
B.P = 124/76 mmHg, Wt. = 78 kg)
Vital signs : T = 36.8 °C P = 88/min R = 20/min Pain score = 4/10
General appearance: มารดาหญิงไทย รูปร่างอ้วน แต่งกายสะอาด เรียบร้อย ตื่นลืมตารู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่องและตรงคำถาม
การวางแผนจำหน่ายมารดา และทารกตามหลัก D-METHOD
D-Diagnosis
previous cesarean section คือการทำการผ่าตัดคลอด บุตรทางหน้าท้องในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำผ่าตัดมาก่อน
M-Medication
แนะนำให้มารดารับประทายาตามที่แพทย์สั่ง และหากมีอาการข้างเคียงจากการรับประทานยาให้รีบมาพบแพทย์
E-Environment
แนะนำมารดาเกี่ยวกับการจัดสิ่งแวดล้อมภายในบ้าน ให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพของมารดาและทารก เพื่อป้องกันการติดเชื้อของมารดาและทารก และแนะนำให้มารดาดูแลเรื่องการให้ความอบอุ่นแก่ทารก
T-Treatment
ด้านมารดา-แนะนำให้มารดารวมถึงญาติได้เข้าใจเป้าหมายของการรักษา ให้คำแนะนำเกี่ยวกับทักษะที่จะเป็นการปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด และการสังเกต เฝ้าระวังอาการผิดปกติที่เกิดขึ้น เช่น มีไข้สูง น้ำคาวปลาสีแดงสดมีปริมาณมาก และมีกลิ่นเหม็น หรือเต้านมอักเสบเป็นต้น
ด้านทารก-แนะนำให้มารดาคอยสังเกตภาวะผิดปกติของ บุตร เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง สะดือแดงและมีกลิ่น ซึมลงไม่ร้อง ไม่ดูดนม หรือท้องอืด เป็นต้น
H-Health
• ความสะอาด ให้มารดารักษาความสะอาดของร่างกายเพราะหลังคลอดจะมีเหงื่อออกมาก และหมั่นดูแลความสะอาดแผลผ่าตัดบริเวณ bikini line เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
• เต้านมและน้ำนม แนะนำให้มารดาดูและและส่งเสริมความสุขสบายของเต้านม โดยให้มารดาให้นมทารกไปจนถึงทารกอายุ 6 เดือน โดยแนะนำ 4 ดูดได้แก่ ดูดเร็ว ดูดบ่อย ดูดถูกวิธี และดูดเกลี่ยงเต้า เพื่อเป็นการกระตุ้นการสร้างน้ำนมและให้ทารกได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
• การหดรัดตัวของมดลูก แนะนำให้มารดาให้นมทารกเพื่อกระตุ้นการหลั่ง Oxytocin ให้มดลูกเกิดการหด รัดตัวเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด และให้มดลูกกลับเข้าอู้ภายใน 14 วัน หากมีเลือดสีแดงสดออกจากช่องคลอดหลังจากที่น้ำคาวปลามีสีจางลงแล้วให้รีบมาพบแพทย์ทันที
• การนอนหลับพักผ่อน แนะนำมารดาให้พักผ่อนให้เพียงพอ โดยอาจนอนพร้อมทารกขณะทารกหลับ เพื่อให้ร่างกายได้ฟื้นฟูโดยเร็ว
• น้ำคาวปลา แนะนำให้มารดาสังเกตสึ กลิ่น และปริมาณของน้ำคาวปลา เช่น เป็นเลือดสด มีกลิ่นเหม็นเน่า หรือมีปริมาณมา ให้มารดามาพบแพทย์ทันที
• การทำกิจกรรม แนะนำให้มารดาเริ่มทำกิจกรรมเบาๆเช่น การทำงานบ้านเล็กๆ น้อยๆ ที่ไม่ต้องก้มเงยมากจนเกินไป และมารดาสามารถออกกำลังกายได้หลังจาก 6 สัปดาห์ไปแล้ว
• การมีเพศสัมพันธ์ แนะนำให้มารดางดมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 6 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
• แนะนำเรื่องวิธีการคุมกำเนิด เพื่อเป็นทางเลือกในการ คุมกำเนิดแก่มารดา เนื่องจากมารดาแพ้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน แพ้ถุงยางอนามัย และเคยใช้ยาคุมกำเนิดแบบฉีดแต่มีผลข้างเคียงคือน้ำหนักขึ้นอย่างรวดเร็ว จึงจะแนะนำวิธีการคุมกำเนิดแบบฝังยาคุมกำเนิด เพราะสามารถคุมกำเนิดได้นาน 2-3 ปี ไม่มีผล ต่อน้ำนมแม่ และสามารถเริ่มฝังได้ตั้งแต่ 6 สัปดาห์หลังคลอด และหากมารดาต้องการที่จะมีบุตรเพิ่มสามารถถอดยาคุมกำเนิดออกแล้วสามารถมีบุตรได้ทันทีการคุมกำเนิดโดยการทำหมันหลังคลอด ทำภายใน 6สัปดาห์หลังคลอด แต่โดยมากจะนิยมทำใน 48 ชั่วโมงหลังการคลอด เนื่องจากสามารถทำได้ง่าย
แนะนำให้มารดาทราบว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร กับร่างกายบ้าง และต้องดูแลตนเองอย่างไรดังนี้
O-Out patient
แนะนำให้มารดามาตรวจตามนัดของแพทย์ เพื่อประเมินการฟื้นฟูของร่างกายหลังคลอด แต่หากมารดามีอาการ ผิดปกติให้รีบมาพบแพทย์ทันทีโดยไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด
D-Diet
5.งดซื้อยารับประทานเอง ยาสามัญทั่วไปมักปลอดภัยแต่แม่ที่ให้นมควรปรึกษาแพทย์หรือคลินิกนมแม่ก่อน
รับประทานอาหารเพิ่มน้ำนมที่มีไขมันไม่อิ่มตัวจากธรรมชาติ ช่วยในการเสริมสร้างสมองของลูกเช่นเมล็ดทานตะวัน ปลาและน้ำมันมะกอก
รับประทานโฟเลท (กรด โฟลิค) หรือเมนูอาหารบำรุง น้ำนมที่ทำมาจากผักใบเขียว พบมากในยอดผัก ผักใบเขียวข้าวโพดและกะหล่ำปลี หรือซื้อจากร้านขายยา ทั่วไป
รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเน้นที่ความสดปรุงสุก สะอาด และปลอดภัย
แบ่งอาหารเป็น 5 มื้อต่อวัน (อาหารเช้า เที่ยง ของว่าง ช่วงบ่าย อาหารเย็น และของว่างช่วงค่ำ) อาหารว่างแนะนำว่าควรเป็นผลไม้และเครื่องดื่มที่มีประโยชน์
ควรทานเมนูอาหารบำรุงน้ำนมและเพิ่มปริมาณการรับประทานให้ได้ราว 2,500 แคลอรี (หรือมากกว่าหาก ต้องให้นมลูกระยะเวลาเกิน 3 เดือน และไม่ต้องกลัว อ้วน) โดยเน้นสารอาหารโปรตีน ไม่ใช่แป้งหรือน้ำตาล
เพิ่มปริมาณน้ำดื่มอีก 1 ลิตรจากที่ดื่มอยู่ตามปกติเพราะน้ำเป็นหนึ่งในอาหารเพิ่มน้ำนมที่จะถูกนำไปช่วยสร้างและเพิ่มน้ำนมแม่ และควรเป็นน้ำอุ่นเท่านั้น ควรงดน้ำเย็นและบรรดาน้ำอัดลม รวมทั้งเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา จากการซักประวัติ ประเมิน 13ฺB/4T แบบแผนการครวจร่างกาย ผลการตรวจหางห้องปฏิบัติการ หรืออื่นๆ
12.1 การซักประวัติ มีภาวะน้ำหนักเกินระหว่างตั้งครรภ์ะ จากข้อมูลดัชนีมวลกาย(BMI = 32.04kg/m2)
12.3การตรวจร่างกาย แผลผ่าตัดคลอดบริเวณหน้าท้องแบบ bikini line ความยาวของแผล 12 เซนติเมตรไม่มีเลือดซึม :
ปัญหาที่1 : มารดามีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบด้านมารดา
มารดามีภาวะไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
มารดามีโอกาสเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมีแผลผ่าตัด
มารดาเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากร่างกายอ่อนเพลียจากการเสียเลือดและน้ำหลังคลอด
มารดาหลังคลอดมีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อในระยะหลังผ่าตัดคลอด เนื่องจากมีแผลบริเวณหน้าท้อง
มารดาหลังคลอดเสี่ยงต่อการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะไว้
มารดาหลังคลอดมีโอกาสเกิดภาวะท้องผูกหลังคลอด
เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ เนื่องจากมีภาวะอ้วน
ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวและการดูแลทารกเนื่องจากเป็นครรภ์แรก
ส่งเสริมการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาและการให้นมอย่างถูกวิธี
ด้านทารก
ทารกส่ง SINB
2.2 ประเมิน 13B แบบแผน • B3 (Body condition): มารดามีอาการอ่อนเพลียเล็กน้อยหลังจากการผ่าตัดคลอด • B4 (Body temperature & blood pressure): มีภาวะอ้วน (BMI = 32.04kg/m2) • B7 (Bladder) คาสายสวนปัสสาวะไว้ (Retain Foley's catheter) .