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HIDROCELE, UROLOGIA - Coggle Diagram

- - - - Hidrocele adquirido
        
        Puede ser secundario a:
        
        Traumatismo.
        
        Orquiepididimitis.
        
        Torsion testicular.
        
        Neoplasia testicular.
        
        Infarto testicular.
        
        Idiopatico.
      - Hidrocele congenito
        
        Tipo comunicante: El liquido se acumula alrededor de un proceso vaginal que no se obliteró
        
        Existe una comunicacion directa entre el escroto y la cavidad peritoneal
        
        Hidrocele en cordon espermatico: se divide en 2
        
        Tipo enquistado: No presenta una comunicacion con el peritoneo o la tunica vaginal.
        
        Tipo funicular: Se comunica con el peritoneo, en el anillo interno y no rodea al testiculo.
        
        Este tipo es comun en prematuros y niños
- - - - Conducto por el cual desciende el testiculo del abdomen hacia el escroto en el desarrollo fetal.
  - - - Sin causa aparente,existe una menor capacidad de reabsorcion linfatica y venosa. Idiopatica.
      - Ocurre una respuesta inflamatoria a patologias subyacentes como: - Epididimitis. - Traumatismo. -Tumor testicular. Secundario.
- - - - Si este brilla de color rojizo es positivo para liquido seroso.
      - Si este se presenta en tono opaco, se sospecha de masas solidas o hernias.
- - - - Tratamiento si existe dolor, peso molesto o aumento de tamaño excesivo.
        
        La tecnica de Lord es la mas utiliza, se pliega la tunica vaginal para que no se vuelva a formar una bolsa.
    - - Se extrae el liquido mediante aguja, no se aconseja en pacientes jovenes
- - - - Fimosis Patologica: Es de tipo adquirido, se debe a la imposibilidad de retraer el prepucio debido a cicatrizaciones, fibrosis o inflamacion secundaria a una infeccion en el anillo prepucial.
      - Fimosis fisiologica: Es normal y congenita presente en los niños menores de dos años, los cuales tienen cierto grado de fimosis debido a las adherencias normales del desarrollo.
  - - - Al nacer, el prepucio y el glande estan unidos por un epitelio fusionado
      - Con el crecimiento del pene, las erecciones espontaneas y el desprendimiento de celulas epiteliales (esmegma), van separando gradualmente el prepucio del glande.
      - Desaparece de los 3 a los 5 años.
    - - Las infecciones recurrentes de la zona generan varios episodios de inflamacion del glande y el prepucio, siendo la causa mas comun de fimosis en adultos con mala higiene local.
      - El edema producido por la inflamacion genera la imposibilidad de retraccion
      - El intentar retraer el prepucio a la fuerza en niños causa microdesgarros en el tejido fusionado, llevando la lesion a una cicatrizacion y fibrosis del prepucio.
  - - - Eritema
        
        Edema
        
        Secrecion purulenta
        
        Picazon o prurito
    - - - Condiciones raras: Puede existir una obstruccion del meato urinario, visualizandose un chorro debil o retencion parcial
    - - Dolor intenso a la palpacion
  - - - Fimosis fisiologica
        
        Es muy importante observar la piel del prepucio, debe ser elastica y sin signos de inflamacion, cicatrices ni fibrosis.
        
        No debe existir acumulos excesivos de esmegma en el anillo prepucial.
        
        Hallazgo principal es la ausencia de retraccion, sin generar molestias, dolor ni obstruccion al orinar.
      - Fimosis patologica
        
        Examen fisico
        
        Observacion
        
        Identificar la presencia del anillo fimotico, con aspecto blanquecino, fibrotico y endurecido.
        
        Retraccion suave
        
        Se debe comprobar el grado de apertura o de retraccion.
        
        Evaluacion de sintomas
        
        Presencia de enrojecimiento o infecciones.
  - - - Es importante recordar que no se debe retraer el prepucio a la fuerza.
      - Se pude recomendar a los padres, realizar lavados con agua y jabon por fuera.
      - Debe evitarse la circunsicion por fimosis en pacientes pediatricos que requieran anestesia general.
        
        Se puede reprogramar el procedimiento hasta que el niño tenga edad en la que se pueda utilizar anestesia local.
      - Se resuelve sola hacia los 3 a 5 años de edad.
    - - Tratamiento clinico
        
        Aplicacion de esteroides topicos (Betametasona a 0.05%) en el anillo prepucial, 1 a 2 veces al dia x 4 a 6 semanas.
        
        Esto reduce la inflamacion y adelgaza la piel permitiendo la retraccion, con exito hasta en 80% de los pacientes.
        
        Ejercicios de estiramiento suaves del prepucio, con la combinacion de los topicos el prepucio puede aumentar su elasticidad
      - Tratamiento quirurgico
        
        La circuncision es un tratamiento definitivo, consiste en la escision del prepucio.
        
        En caso de infeccion primero debe controlarse con ATB
        
        Esta indicada si el tratamiento clinico no tuvo exito. Si existe procesos infecciosos y/o inflamatorios recurrentes.
        
        La prepucioplastia es una alternativa
        
        Se realizan cortes en el anillo prepucial con la finalidad de relajar y ensanchar el prepucio de manera conservada.
        
        Existen menores riesgos y es una opcion si el paciente queire conservar el prepucio.
- - - - Afecta a hombres de mediana o edad avanzada.
  - - - En este punto se activa e inicia una respuesta inflamatoria exagerada que acumula bastante fibrina.
    - - Esta region no puede estirarse durante la ereccion, lo que ocasiona que el pene se curve hacia el lado de la placa.
  - - - - Disfunsion erectil: La curvatura anormal del pene o simplemente la extension de la fibrosis pueden causar disfuncio-impotencia.
  - - - La palpacion del tallo del pene permite identificar la ubicacion, el tamaño y la consistencia de las placas fibrosas.
    - - Me diante el uso de los Rayos X se observan calcificaciones y osificaciones en el tallo del falo.
      - La cavernosografia es la inyeccion directa de contraste en los cuerpos cavernosos, ayuda a evaluar la extension de la fibrosis.
    - - Ayuda a descartar algun compromiso vascular que pueda explicar la disfuncion erectil. Y se utiliza para evaluar la placa fibrosa
  - - - Existe una remision espontanea en el 50% de los casos.
      - En el resto se debe observar la estabilidad de la placa antes de decidir una conducta quirurgica.
    - - Farmacos via oral
        
        Pentoxifilina (400mg c/8hrs x 3-6 meses)
        
        Reduce la viscosidad de la sangre y facilita el paso del oxigeno a los tejidos.
        
        Acido p-aminobenzoico (3gr c/6hrs)
        
        Su uso es cuestionable en la actualidad pero tiene efectos para reducir la fibrosis.
      - Inyecciones intralesionales
        
        Colagenasa de Clostridium H.
        
        Rompe el colageno de la placa y se usa en curvaturas >30° grados.
      - Terapia de traccion
        
        Uso de dispositivos mecanicos que estiran el pene varias horas para remodelar el tejido
    - - Plicatura
        
        Tecnica Nesbit: Se pliega o se extrae un pedazo de la tunica albuginea del lado convexo para enderezar el falo.
        
        Recomendado para curvaturas < 60° grados.
        
        Causa un ligero acortamiento del pene
      - Incision de placa con injerto
        
        El objetivo principal es alargar el lado corto.
        
        Se utilizan injertos autologos (vena safena o fascia lata), heterologos (pericardio bovino) o sinteticos
        
        Mantiene o recupera la longitud del pene.
        
        Recomendado en curvaturas severas > 60° grados.
        
        Existe riesgo de disfuncion erectil por manipulacion del tejido y posible lesion venosa.
      - Protesis de pene
        
        Recomendada cuando el paciente presenta disfuncion erectil.
        
        Se introducen cilindros prosteticos maleables en los cuerpos cavernosos.
        
        Tras poner la protesis el cirujano realiza maniobras manuales de modelado para rectificar la curvatura.
  - - - Mas conocida como fase inflamatoria.
      - Dura de 6 a 18 meses
      - Se caracteriza por una inflamacion activa, dolorosa y la curvatura empeora gravemente
    - - Conocida como fase estable
      - Se caracteriza por la desaparicion de la inflamacion.
        
        El dolor desaparece y la curvatura de estabiliza
      - En esta fase la placa se calcifica
- - - - El 40% restante esta relacionada a: Enfermedades, traumatismo peneano, traumatismo de la medula espinal o uso de farmacos
      - Este se clasifica en 2 tipos: el NO ISQUEMICO (circulacion alta) y el ISQUEMICO (circulacion baja).
      - El 60% de los casos es idiopatico y este suele relacionarse con una estimulacion sexual prolongada.
  - - - La relajacion anormal del musculo liso cavernoso produce una venooclusion u obstruccion del drenaje venoso.
        
        Hay congestion sanguinea en los cuerpos cavernosos, produce dolor por la distension.
        
        Hay una estasis sanguinea que se vuelve hipoxica, acida y aumenta el CO2.
        
        Esto lleva a una necrosis celular de la zona, posteriormente se reemplazara con fibroblastos sin capacidad de distension, provocando una disfuncion erectil permanente.
      - Es la variante mas frecuente y peligrosa; puede evolucionar a fibrosis y disfuncion erectil hasta en 57% de los pacientes
    - - Es poco comun, por lo general es indolora y las erecciones son intermitentes y parciales.
      - Es secundario a una lesion de las arterias centrales peneanas, se llega a producir una fistula arterio-lacunar o cavernosa.
        
        Esta fistula permite el paso incontrolado de sangre hacia los espacios lacunares, con un alto flujo continuo y excesivo.
        
        Aunque se supere el flujo de retorno venoso, no se produce una estasis sanguinea, ni hipercapnea, ni acidosis.
      - Se preserva la funcion erectil
  - - - Dolor intenso y progresivo en la pelvis-pene.
        
        Cuerpos cavernosos rigidos y tensos (dolor a la palpacion).
        
        Cuerpo esponjoso y glande flacidos.
    - - Ausencia de dolor.
        
        Ausencia de Isquemia.
        
        Ereccion parcial y pulsatil.
        
        Antecedentes de traumatismo.
  - - - La cuestion sobre los antecedentes es muy importante; se debe sospechar de una priapismo isquemico si el paciente refiere que recibio una inyeccion intracavernosa de un farmaco vasoactivo. La presencia de un traumatismo cerrado a nivel genital o perienal debe despertar sospecha de un priapismo de alto flujo.
      - Se debe preguntar sobre la evolucion de la patologia, ya que es un parametro fundamental para evaluar el pronostico.
    - - Aspiracion de sangre cavernosa: Color caracteristico "rojo oscuro".
        
        Gasometria de sangre cavernosa: pO2 <30 mmHg.
        pCO2 >60 mmHg. pH <7.25.
        
        Ecografia Doppler: Muestra una ausencia o flujo disminuido.
    - - Aspiracion de sangre cavernosa: Color caracteristico "rojo brillante".
        
        Gasometria de sangre cavernosa: pO2 >90 mmHg. pCO2 <40 mmHg. pH 7.40
        
        Ecografia Doppler: Muestra un flujo de alta velocidad y turbulencia.
  - - - 1) Aspiracion: Se considera el tratamiento de primera linea, la aspiracion de la sangre de los cuerpos cavernosos debe hacerse con una jeringa heparinizada.
        
        2) Irrigacion: Es complementaria a la aspiracion, ya que la perfusion intracavernosa con solucion salina al 0.9% es para liberar pequeños coagulos.
        
        3) Administracion de Simpaticomimetico: La fenilefrina causa la contraccion del musculo liso cavernoso y ayuda al vaciado venoso.
        
        4) Derivaciones Qx: La tecnica Winter (drenaje distal) es el procedimiento de eleccion, consiste en el paso de una jeringa de biopsia a traves del glande hacia el cuerpo cavernoso. Para mantener el drenaje continuo debe ejercerse presion en el cuerpo del pene cada 15min.
    - - 1) Manejo conservador: Aunque tiene poca relevacia en el tratamiento es tomado en cuenta, la aplicacion de hielo y compresion perineal.
        
        2) Embolizacion: Es el procedimiento mas comun y puede realizarse con esponjas de gelatina o trombos autologos (son los mas comunes).
        La arteriografia es util para realizar la embolizacion, teniendo como finalidad obstruir la fistula arterio-cavernosa.
        
        3) Cirugia: La ligadura quirurgica de la fistula es un ultimo recurso usado cuando se presenta un alto riesgo de disfuncion erectil permanente.
- - - - Existen 3 teorias sobre la causa
        
        Fallo de la valvula antirreflujo en la union de la vena espermatica interna con la vena renal izquierda.
        
        Esto provoca un reflujo y flujo retrogrado en la vena testicular
        
        Anguacion en la union de la vena espermatica interna izquierda y vena renal izquierda.
        
        Efecto cascanueces
        
        Existe una compresion de la vena espermatica interna izquierda por la arteria mesenterica superior y la aorta
  - - - Drena de forma oblicua directamente en la vena cava inferior
    - - Drena en la vena renal izquierda en un angulo de 90°.
      - Existe mayor resistencia al flujo. Ademas la vena izquierda es mas larga y sus valvulas sueles ser menos competentes.
    - - La vena renal izquierda queda comprimida entre la arteria mesenterica superior y la aorta
        
        Aumenta la presion venosa retrograda hacia el testiculo
    - - Llega a aumentar la temperatura testicular y se genera un estres oxidativo e hipoxia que altera la espermatogenesis y la funcion de las celulas de Leydig.
        
        Existe un daño de recuento, movilidad y morfologia de los espermatozoides
        
        Afecta la produccion de testosterona.
  - - - Existe una sensacion de tiron en el escroto que se agrava cuando se esta mucho tiempo de pie, caminar o hacer ejercicio.
      - Mejora cuadno el paciente se acuesta.
    - - El testiculo dañado puede sentirse mas pequeño y blando debido al daño cronico
    - - Es un signo patognomonico, describe una bolsa de gusanos a la palpacion.
  - - - Se debe examinar al paciente de pie y en una habitacion calida. Y se le pide que haga la maniobra de Valsalva.
        
        Palpar si se dilatan e ingurgitan las venas.
        
        - Grado 1: Palpable solo con Valsalva.
        
        - Grado 2: Palpable en reposo sin Valsalva.
        
        - Grado 3: Visible a simple vista a traves de la piel del escroto.
    - - Confirma el diagnostico tras la visualizacion de venas dilatas >3 mm de diametro
    - - Es obligatorio en adultos para evaluar el impacto en la infertilidad.
        
        Hallazgo clinico: Oligoastenozoospermia pocos espermatozoides y de baja movilidad.
  - - - Se usa soporte escrotal o suspensorio y AINES para las molestias.
      - Recomendado en pacientes asintomaticos, con dolor leve y fertilidad conservada.
    - - Recomendada en pacientes con varicocele palpable asociado a infertilidad comprobada.
      - Indicada en adolecentes con detencion del crecimiento o atrofia testicular ipsilateral.
        
        Reduccion del volumen testicular >20 % comparado con el lado sano.
      - Varicocelectomia subinguinal (Gold standard)
        
        Se realiza una incision en la ingle y se ligan minuciosamente las venas dilatas, teniendo cuidado de preservar la arteria testicular y vasos linfaticos
      - Embolizacion percutanea
        
        Mediante procedimientos radiologicos se ingresa por la vena femoral hasta llegar a la vena gonadal y se introduce un coils espiral y sustancias esclerosantes para ocluirla.
        
        MICROCIRUGIA
- - - - Es la mas comun: Golpes, accidentes, truamtismos penetrantes.
    - - Post-cirugia: vasectomias, hidrocelectomia o hernias.
      - Por puncion diagnostica para hidrocele previo
    - - Es rara y se debe a tumores de testiculo o trastornos de la coagulacion.
  - - - La sangre da un aspecto opaco y no deja pasar la luz.
  - - - Confirma al coleccion de liquido alrededor del testiculo
      - Permite evaluar la integridad de la tunica albuginea.
    - - Hemograma, permite confirmar o descartar una infeccion secundaria o piocele.
  - - - Indicaciones
        
        Hematoceles pequeños con albuginea integra.
      - Medidas
        
        Reposo absoluto, hielo local, suspensorio escrotal y analgesicos/antiinflamatorios.
    - - Indicaciones
        
        Hematoceles voluminosos, con dolor intratables y rotura testicular.
      - Procedimientos
        
        Mediante una incision, se realiza la evacuacion de coagulos, con lavado profuso. Se debe realizar hemostasia y reparacion del parenquima.
- - - - Se quedan detenidos en algun punto de su trayecto normal de descenso.
  - - - 1) Fase transabdominal: ocurre en el 1er trimestre y depende de los factores geneticos y hormonales.
      - 2) Fase inguinoescrotal: Empieza en el 3er trimestre y es completamente dependiente de los androgenos.
    - - El testiculo permanece a una temperatura menor de 2 a 3 grados que el abdomen.
      - El calor cronico en el testiculo causa daño histologico.
        
        A partir del 6 a 12 meses de edad, empieza la perdida de celulas germinales.
        
        Causando infertilidad futura
        
        Las celulas de Leydig son mas resistentes y la virilizacion suele ser normal.
      - EL testiculo criptorquido tiene un riesgo hasta 40 veces de desarrollar Ca. de testiculo.
  - - - El paciente debe estar en decubito supino y posicion de sastre para inhibir el reflejo cremasterico.
      - Testiculos palpables en 80% de los casos, suelen estar en el canal inguinal.
      - Testiculos no palpables en el 20%, pueden ser intraabdominales, ausentes o atroficos.
    - - La ecografia inguinal es indicada si no se llega a palpar el testiculo.
      - La tomografia tiene una baja sensibilidad.
    - - La camara busca el testiculo en el abdomen o ver si los vasos espermaticos terminan en el ciego.
  - - - Muchos testiculos descienden espontaneamente por un pico natural de testosterona.
    - - Orquidopexia: consiste en liberar el testiculo y elongar el cordon espermatico y fijarlo al escroto.
        
        Tecnica de Dartos Pouch
        
        Se debe realizar entre los 6 y 18 meses de edad.
        
        Retrasar la cirugia aumenta el riesgo de daño e infertilidad permanente.
      - En la etapa de la post-pubertad se recomienda una orquiectomia. Y reducir el riesgo de Ca.
- - - - Bacteriana: Streptococcus betahemolitico, staphylococcus aureus.
      - Fungicas: Candida albicans
      - Virales: Virus del herpes simple, virus el papiloma humano.
    - - Irritativas: Jabones, detergentes o quimicos.
      - Alergicas: Latex o topicos.
      - Traumticas: Friccion excesiva o relaciones sexuales.
      - Factores predisponenetes: Fimosis, mala higiene, diabetes mellitus o inmunosupresion
  - - - Existe una respuesta inflamatoria local, con vasodilatacion, edema e infiltrado inflamatorio.
  - - - Higiene: Lavado con agua tibia y jabon.
      - Secado: cuidadoso y retraccion del prepucio.
      - Evitar: Irritantes y relaciones sexuales.
    - - Bacteriana: ATB topicos como mupirocina o clindamicina.
      - Fungica: Clotrimazol o miconazol.
      - Viral: Aciclovir.
    - - Suspender irritante y usar corticoesteroides topicos
- - - - Las bacterias aerobias consumen el oxigeno, creando un ambiente ideal para las bacterias anaerobias, para su proliferacion y produccion de toxinas.
    - - Sin sangre, las fascia y la piel mueren rapidamente
        
        Necrosis
  - - - Dolor perineal, eritema, edema y fiebre.
    - - Crepitacion, manchas oscuras, ampollas hemorragicas o placas necroticas
        
        Ausencia de dolor en las zonas necroticas y secrecion purulenta.
    - - Sepsis severa, taquicardia, hipotension y shock.
  - - - Tomografia es el gold standard, muestra el gas subcutaneo y la extension de la necrosis.
      - La radiografia simple puede mostrar el aire debajo los tejido pero es menos sensible.
    - - Leucocitosis severa, elevacion de PCR
- - - - Durante la erección, se adelgaza hasta 0.25 - 0.5 mm, volviéndose muy rígida y vulnerable a fuerzas de curvatura abruptas o presiones axiales severas.
    - - Doblar forzadamente el pene erecto para perder la erección rápidamente.
      - Masturbación vigorosa o manipulación agresiva.
  - - - Existe una desviacion hacia el lado opuesto de la ruptura.
  - - - Ante una sospecha de lesion en la uretra solicitar Uretrografia retrograda. Esta contraindicada la sonda Foley.
  - - - Se hace una incisión subcoronal para exponer los cuerpos cavernosos.
      - Se evacua el hematoma.
      - Se identifica el defecto en la túnica albugínea y se sutura con hilo reabsorbible
      - Previene la formacion de tejido cicatricial severo.
- - - - Este edema comprime luego las arterias, cortando el flujo de sangre oxigenada (isquemia) y llevando a la muerte tisular.
    - - En esta deformidad (que es congénita), la túnica vaginal envuelve todo el testículo y se inserta muy alto en el cordón espermático
        
        sto deja al testículo colgando libremente como el badajo de una campana, permitiendo que gire con cualquier contracción muscular.
        
        Deformidad en badajo de campana
  - - - puede despertar al paciente
      - Irradiacion: El dolor se puede irradiar por el canal inguinal hacia el abdomen.
        
        Sintomas vagales: Nauseas y vomitos
  - - - Maniobra de "abrir el libro" se gira el testiculo hacia afuera, alejandolo de la linea media.
        
        Existe un alivio del dolor instantaneo
    - - Se abre el escroto y se destuerce el cordon espermatico.
      - Se envuelve el testiculo con gasas calientes para mejorar la perfusion
        
        Si mejora el color = Orquidopexia bilateral: Se fija el testiculo afectado al escroto. Se debe fijar tambien el testiculo contralateral para solucionar la "Badajo de campana"
        
        Si existe testiculos negros y necroticos = Orquiectomia, se realiza la extirpacion completa del testiculo, para evitar infecciones y anticuerpos antiespermaticos que dañen al testiculo sano.