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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) - Coggle Diagram
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)
Incidencia y epidemiología
Tumor benigno más frecuente en hombres.
Relacionado con el envejecimiento.
Prevalencia:
20% entre 41-50 años.
50% entre 51-60 años.
Más del 90% en mayores de 80 años.
Síntomas urinarios aumentan con la edad:
A los 55 años: 25% presenta dificultad para orinar.
A los 75 años: 50% tiene disminución del chorro urinario.
Factores de riesgo:
Predisposición genética.
Posibles diferencias raciales.
Forma hereditaria autosómica dominante.
Familiares de primer grado tienen 4 veces más riesgo.
Etiología
Origen multifactorial.
Dependiente del control endocrino.
Participan:
Estroma prostático.
Epitelio prostático.
Influencia hormonal:
Testosterona.
Estrógenos.
5α-reductasa.
La castración produce:
Disminución de la próstata.
Mejoría de síntomas urinarios.
El envejecimiento aumenta estrógenos sensibiliza la próstata a la testosterona.
Patología
Se desarrolla en la zona de transición prostática.
Es un proceso hiperplásico:
Aumento del número de células.
Crecimiento nodular compuesto por:
Estroma.
Epitelio.
El estroma contiene:
Colágeno.
Músculo liso.
Relación con el tratamiento
Predominio de músculo liso responde a α-bloqueadores.
Predominio epitelial responde a inhibidores de 5α-reductasa.
Mucho colágeno menor respuesta al tratamiento médico.
Cambios anatómicos
Los nódulos aumentan de tamaño.
Comprimen zonas externas de la próstata.
Se forma la cápsula quirúrgica.
Fisiopatología
Obstrucción prostática
Se divide en:
1. Obstrucción mecánica
Crecimiento prostático comprime:
Uretra.
Cuello vesical.
Aumenta la resistencia para vaciar la vejiga.
2. Obstrucción dinámica
Relacionada con el músculo liso prostático.
Influida por estimulación adrenérgica.
Los α-bloqueadores disminuyen el tono muscular y mejoran el flujo urinario.
Cambios en la vejiga
La vejiga responde a la obstrucción con:
Hipertrofia del detrusor.
Hiperplasia.
Depósito de colágeno.
Puede aparecer:
Inestabilidad del detrusor.
Trabeculación vesical.
Divertículos vesicales.
Síntomas importantes
Disminución del calibre y fuerza del chorro.
Micción obstruida.
Síntomas irritativos urinarios.
Dificultad para vaciar la vejiga.
Datos Clinicos
A. Síntomas
Síntomas obstructivos
Dificultad para iniciar la micción.
Disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario.
Sensación de vaciado incompleto.
Doble vaciado.
Esfuerzo para orinar.
Goteo postmiccional.
Síntomas irritativos
Polaquiuria.
Tenesmo vesical.
Nocturia.
IPSS (International Prostate Symptom Score)
Cuestionario usado para evaluar síntomas urinarios.
Ayuda a:
Diagnosticar.
Decidir tratamiento.
Vigilar evolución.
Clasificación
0–7 leve.
8–19 moderado.
20–35 grave.
Evalúa
Síntomas obstructivos.
Síntomas irritativos.
Calidad de vida del paciente.
Importancia
Herramienta fundamental en pacientes con HPB.
Permite diferenciar otras enfermedades urinarias.
Diagnósticos diferenciales
Se deben descartar:
Infección urinaria.
Vejiga neurogénica.
Estenosis uretral.
Cáncer de próstata.
B. Signos
Exploración física
Tacto rectal digital (DRE).
Evaluación neurológica.
Hallazgos típicos
Próstata:
Agrandada.
Lisa.
Suave.
Elástica.
Signos de alarma
Induración prostática sospecha de cáncer de próstata.
Estudios complementarios si se sospecha cáncer
PSA.
Ecografía transrectal (TRUS).
Biopsia.
C. Datos de laboratorio
Estudios importantes
Análisis de orina:
Descarta infección.
Descarta hematuria.
Creatinina sérica:
Evalúa función renal.
Complicaciones
10% puede presentar insuficiencia renal.
PSA
Uso frecuente en evaluación inicial.
Ayuda a detectar cáncer de próstata.
Existe superposición entre HPB y cáncer prostático.
D. Imagenología
Indicaciones
Se realiza si existen:
Hematuria.
Infecciones urinarias.
Insuficiencia renal.
Litiasis urinaria.
Estudios usados
Ecografía renal.
Tomografía computarizada.
TRUS:
Determina tamaño prostático.
Útil antes de cirugía.
E. Cistoscopia
No se realiza de rutina
Solo se usa en:
Pacientes con síntomas obstructivos importantes.
Hematuria asociada.
Sospecha de:
Estenosis uretral.
Patología vesical.
Cuello vesical alto.
Utilidad
Ayuda a elegir tratamiento quirúrgico.
F. Pruebas adicionales
Estudios complementarios
Velocidad del flujo urinario.
Residuo posmiccional.
Estudios flujo-presión.
Estudios urodinámicos
Indicados en:
Sospecha de enfermedad neurológica.
Mala respuesta a cirugía prostática.
Diagnóstico diferencial
Otros transmitirnos obstructivos de las vías urinarias inferiores como estenosis uretral
Construcción del cuello vesícal
Cálculos vesicales o Cap deben considerarse cuando se evalúa con presunto BPH
Debe preguntarse sobre antecedentes de instrumentación uretral
Uretritis o traumatismos antes de excluir estenosis uretral o construcción del cuello vesícal
Hematuria y dolor suelen relacionarse con cálculos vesicales
Una infección de vías urinarias puede imitar los síntomas más irritantes de BPH y se pueden indetificar con facilidad mediante análisis de orina y urocultivo
Una infección urinaria puede ser una complicación de BPH aunque las quejas de micción irritante también están relacionadas con el carcinoma de vejiga
Pacientes con trastornos de vejiga neurogenica pueden tener muchos de los signos y síntomas de BPH
Antecedentes de enfermedad neurologíca como accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, o lesión en la espalda
Tratamiento
Espera atenta
Se ha reportado muy poco sobre estudios sobre la historia Natural de la BPH el riesgo progresión o complicaciones es incierta
En hombres con BPH sintomática queda claro que la progresión no es inevitable y que algunos hombres temen una mejoría o resolución espontánea
Los estudios retrospectivos sobre la historia Natural está sujeto a un sesgo inherente
Se ha reportado pocos estudios prospectivos que atienden a la historia Natural del BPH
Se comparó finasterida contra placebo en hombres con síntomas de moderado a severo y con hiperplasia prostática
La espera vigilante es el tratamiento apropiado para hombres con puntaje de síntomas leves (0-7)
También se les puede tratar de esta manera si así lo deciden no se ha definido el intervalo óptimo de seguimiento ni los extremos específicos para la intervención
Tratamiento médico
Alfa bloqueadores
La próstata humana y la base de la vejiga contienen alfa adrenorreceptores y la próstata muestra una respuesta contráctil a los agonistas correspondientes
Las propiedades contráctiles de la próstata y el cuello de la vejiga están medidas sobre todo por el subtipo de Alda receptores
Se ha encontrado que el alfa bloqueó produce grados objetivos y subjetivos de mejora en los síntomas y signos de BPH
Los alfa bloqueadores también pueden clasificarse de acuerdo con las selectividad de su receptor
La fenoxibenzimina y la prazosina son los alfa bloqueadores prototípicos no selectivos y selectivos
Los alfa bloqueadores de acción prolongada hacen posible la dosificación una vez al día
La terazosina se inicia en 1 mg al día durante 3 días y se aumenta 2 mg al día durante 11 días y luego a 5 mg/día
El tratamiento con dozozosina se inicia en 1 mg al día durante 7 días y aumento a 2 mg al día durante 7 días y luego a 4 mg la dosis
Inhibidores de la 5alfa reductasa
La finasterida es un inhibidor de la reductasa que bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona
Este fármaco afecta al componente epitelial de la próstata lo que produce una reducción en el tamaño de la glándula y el mejoramiento de los síntomas
Se requiere tratamiento a 6 meses para ver los efectos máximos en el tamaño de la próstata y mejoría sintomatica
Se ha comprobado a la finasterida con placebo también se ha establecido su eficacia, seguridad y durabilidad
Los efectos secundarios son poco comúnes e incluyen disminución de la libido menor volumen eyaculado e impotencia
La dutasterida difiere de la finasterida porque inhibie la enzima reductasa
Tratamiento de combinación
Combina alfa bloqueadores e inhibidores de la 5 alfa reductasa
El primer estudio importante en 1996
Un estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo
Comparó 4 grupos
Placebo
Finasterida sola
Trazosida sola
Finasterida + terazosida
Participaron más de 1200 pacientes
El resultado del estudio una disminución significativa del IPSS
Mejor aumento del flujo urinario en grupos con terazosina
El segundo estudio más importante fue en 2003
Participaron 3047 hombres
Se comparó placebo, doxazosina, finasterida y un tratamiento combinado
La progresión de la BPH incluye
Aumento de 4 puntos en IPSS
Retención urinaria aguda
Incontinencia renal
Infecciones urinarias recurrentes
El resultado del tratamiento
Doxazosina menor riesgo de progresión en 39 %
Finasterida menor riesgo en 34 %
Tratamiento combinado menor riesgo en 66%
Los pacientes que más se benefician son próstatas grandes, PSA elevados y los de alto riesgo de progresión de la enfermedad
Fitoterapia
Este terminó alude al uso de plantas o extracción de plantas para fines medicinales
El suonde fitoterapia en BPH ha sido popular en europa durante años y su uso en EEUU crece como resultado del entusiasmo
Se ha popularizado varios extractos de plantas incluidas el sábado
La corteza de pygeum africanum, las raíces de echinacea purpurea e hipoxia rooperi
El extracto de polen las hojas de álamo temblón ha sido el fármaco mejor estudiado
Por lo general 320 mg/ día
En un estudio clínico prospectivo aleatorizado de saval no se encontraron beneficios superiores
Tratamiento quirúrgica
Resección transuretral de la próstata
Casi todo el subtotal de prostatectomía realizadas para BPH puede completarse con endoscopio
La mayor parte de estos procedimientos requiere el uso de un anestésico intradural o general y suele requerir una estancia de un día en el hospital
La duración de la estancia en el hospital de pacientes sometidos a TURP es mayor
Los riesgos de TURP son eyaculación retrógrada, impotencia e incontinencia
Las complicaciones son hemorragias, estenosis uretral o construcción del cuello vesícal, perforación de la cápsula de la próstata con extravasación
Incisión transuretral de la próstata
Hombres con síntomas de moderados a graves y una próstata pequeña a menudo tiene una hiperplasia de comisura anterior
Estos pacientes a menudo obtienen beneficios de una incisión de la próstata
Este procedimiento es más rápido y menos mórbido que TURP
Los resultados en pacientes bien seleccionados son comparables aunque se ha reportado un índice más bajó de eyaculación retrógrada con incisión transuretral
La técnica incluye dos infusiones usando un bisturí de colis
Vaporización transuretral de la próstata (TUVP)La
Las técnicas de ablación usan foto o electro fulguración para escindir tejido obstructor de la próstata
Los dos dispositivos de uso más común para estos procedimientos son el láser de dopaje de neodimio de granate de intro y aluminio
Estos procedimientos vse realizan bajo irrigación con solución salina
El objetivo es producir un defecto de la próstata central comparable con la que se esperaría después de una TURP tradicional
Pero hay menos hemorragia y menor riesgo de perforación
Enucleación de la próstata con láser de holmos (HoLEP)
En lugar de la resección progresiva o la ablacida del tejido de la uretra hacia fuera como en la TURP y se derivados
HOLEP denota una disección anatómica en el plano entre las zonas central y periférico de la próstata
Se considera que esté método proporciona el defecto más grande y talvez la mayor durabilidad
Requiere una curva de aprendizaje más larga que TURO o TUVP
Prostatectomía simple (subtotal)
Cuando la próstata es demasiado grande como para extirparlo por medio endoscópica es necesario una enucleación abierta
Las galndulas >100 g suelen considerarse para enucleación abierta, la prostectomia abierta puede iniciarse cuando también esté presente un divertículo vesícal o un cálculo vesícal grande
La prostectomia abierta puede hacerse con un método suprapubica o retropubica
Suprapubica simple se realiza de manera transvesical y es la operación de elección para tratar con la patología vesícal concomitante
El plano de dirección se inicia de manera fina y luego se realiza la disección burda con el dedo para retirar el adenoma
Termoterapia transuretral con microondas
La hipertermia con microondas se realiza más a menudo con una sonda transuretral, algunos dispositivos en frío usan la mucouretral
Sin embrague si la temperatura no es >45°C el enfriamiento es innecesario
Fuentes incentivos financieras antes impulsado el uso frecuente en ciertos contextos clínicos
Se dispone de muy escaso datos prospectivos para parar de manera adecuada cualesquiera de los procedimientos anteriores con TURP o entre sí