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Fisiología del tracto urinario inferior, Nombre completo: Leonardo Moisés…
Fisiología del tracto urinario inferior
Inervación del tracto Urinario inferior
El TUI tiene inervación periférica del sistema nervioso (SN) autonómico simpático y parasimpático
y del SN somático
SN autonómico simpático:
Ubicación Anatómica
Segmento T11 – L2 (Toraco-lumbar).
Columna intermediolateral (Médula espinal).
Ganglios de la raíz dorsal (Aferentes).
Cadena simpática paravertebral.
Ganglio mesentérico inferior.
Plexo pélvico.
Nervios Transmisores
ervio Hipogástrico (Aferente/Eferente).
Nervio Pélvico (Fibras simpáticas).
Neuroquímica
Preganglionar: Acetilcolina (ACh) + Receptor Nicotínico.
Postganglionar: Noradrenalina.
SN autonómico parasimpático:
Las neuronas aferentes del SN autonómico parasimpático tienen
su cuerpo celular en ganglios de la raíz dorsal S2 – S4.
Las neuronas eferentes preganglionares se
originan en la columna intermediolateral de la mé
dula espinal S2- S4 y sinaptan en ganglios del plexo pélvico y en ganglios intramurales de la vejiga y la
uretra; ambas viajan en el nervio pélvico.
Las neuronas eferentes preganglionares liberan el
neurotransmisor excitatorio acetilcolina, que acti
va receptores postsinápticos nicotínicos.
SN somático:
Reflejo de almacenamiento
Y vaciamiento vesical
En forma simplificada podemos decir que durante
el almacenamiento de orina la vejiga se encuentra
relajada y su tracto de salida contraído y a la inver
sa, durante el vaciamiento de orina la vejiga se en
cuentra contraída y su tracto de salida relajado.
Vías aferentes
Axones aferentes de los nervios pélvicos, hipogás
tricos y pudendos transmiten información desde el
TUI a la médula espinal lumbosacra.
La sensación
de llene de la vejiga proviene de los nervios pél
vicos e hipogástrico y la información sensitiva de
cuello vesical y uretra de los nervios hipogástrico
y pudendo.
Reflejos de almacenamiento vesical
Existen reflejos espinales y supraespinales que son
responsables del almacenamiento de orina en la
vejiga:
Las aferencias nerviosas provenientes de la ve
jiga estimulan interneuronas en el asta dorsal
de médula espinal S2 – S4.
Las aferencias nerviosas provenientes de la vejiga
también se proyectan al asta anterior de la médula
espinal S2 – S4 (núcleo de Onuf) donde residen
las neuronas eferentes somáticas que inervan el
esfínter uretral externo produciéndose un aumen
to de la resistencia uretral (reflejo de guardia)
La actividad aferente del esfínter uretral externo
puede inhibir la respuesta del SN parasimpáti
co sobre la contracción del músculo liso de la
vejiga.
Proyecciones nerviosas provenientes de la pro
tuberancia dorso-lateral (centro de almacena
miento pontino, PSC: pontine storage center)
también pueden estimular al núcleo de Onuf
del asta anterior de la médula sacra producien
do contracción del esfínter uretral externo y
aumento de la resistencia uretral.
Reflejos de vaciamiento vesical
Existen reflejos espinales y supraespinales que son
responsables del vaciamiento de orina de la vejiga:
La protuberancia dorso-medial inhibe el núcleo
de Onuf de la médula espinal S2 – S4 relajando
el esfínter uretral externo, produciéndose una
disminución de la resistencia uretral.
La protuberancia dorso-medial estimula el nú
cleo parasimpático de la médula espinal S2 –
S4, produciendo la contracción del músculo
liso de la vejiga y relajación del músculo liso de
la uretra.
Esas mismas aferencias estimulan interneuronas
en el asta dorsal de la médula espinal S2 – S4
que se proyectan con actividad excitatoria a la
protuberancia dorso-medial.
La actividad aferente de la uretra por el flujo uri
nario puede facilitar la respuesta eferente del SNparasimpático al detrusor por un reflejo espinal
a través de los nervios pélvicos y por un reflejo
supraespinal a través del nervio pudendo (reflejos
de la uretra a la vejiga), permitiendo la manten
ción de la contracción y vaciamiento completo
de la vejiga.
A cierto umbral de presión vesical se activan
mecanoreceptores cuyas aferencias se proyectanal asta anterior de la médula espinal S2 – S4
(núcleo de Onuf), inhibiendo las neuronas efe
rentes somáticas que inervan el esfínter uretral
externo, produciéndose una disminución de la
resistencia uretral.
Red neUrológica sUpraespinal
El TUI está controlado por una compleja red neu
rológica supraespinal que en el ser humano ha po
dido ser conocida de mejor forma gracias a los es
tudios de imágenes funcionales cerebrales.
Esta
red se ha sistematizado y simplificado en un mo
delo de control central compuesto de 3 circuitos
Circuito 2: ubicado en el sistema límbico es res
ponsable de que el reflejo de micción sea “emo
cionalmente seguro”, es decir, que ocurra en un
ambiente seguro para el organismo (importan
cia evolutiva).
Circuito 3: conformado por el sistema cortical
y cingulado es responsable de que el reflejo de
micción sea “socialmente apropiado”, ya que
entrega la sensación de llene de la vejiga y la
motivación para ir a orinar.
Circuito 1: ubicado en el tronco encefálico (me
sencéfalo y protuberancia) es responsable de que el reflejo de la micción sea “mecánicamente
apropiado”, es decir, que ocurra a un volumen
de orina vesical adecuado y con coordinación
de los componentes del TUI.
Aspectos generales de las disfunciones
miccionales por enfermedades
neurológicas
La mayoría de las disfunciones miccionales secun
darias a enfermedades neurológicas son lógicas.
Esto quiere decir que pueden ser inferidas del co
nocimiento de fisiología normal y de localización
anatómica del proceso patológico.
Sin embargo, la
inferencia no es exacta, ya que dependerá por un
lado de que la lesión sea completa o incompleta y
por otro, de la presencia de otras lesiones no detec
tadas clínicamente. Es por esto que para su evalua
ción es fundamental el estudio urodinámico.
A continuación describimos los aspectos generales
de la disfunción miccional según localización de
lesiones neurológicas establecidas(
Lesiones distales a la médula espinal: duran
te el almacenamiento vesical puede aparecer
mala acomodación de la vejiga (aumento exce
sivo de la presión basal del músculo detrusor
vesical durante el llene), alteración de la sen
sibilidad y esfínter uretral liso relativamente
incompetente.
Durante el vaciamiento vesical
a menudo existe falta de contracción del de
trusor vesical y el esfínter uretral estriado no
es susceptible a relajación voluntaria, mante
niendo un tono fijo residual con obstrucción
a la salida de la vejiga.
Lesiones de la médula espinal sacra: las altera
ciones son similares a aquellas de las lesiones
distales a la médula espinal. Un ejemplo de esto
son los traumatismos raquimedulares de S2 o
distal y el mielomeningocele en el niño.
Lesiones de la médula espinal supra-sacra: du
rante el almacenamiento vesical existe detrusor
hiperactivo (contracción involuntaria del detrusor
vesical que puede llevar a incontinencia urinaria)
y ausencia de sensibilidad. Durante el vaciamien
to vesical existe disinergia del esfínter uretral es
triado (contracción del esfínter uretral estriado
durante la contracción del detrusor vesical) con
obstrucción a la salida de la vejiga.
Lesiones del tronco encefálico o superiores: du
rante el almacenamiento vesical existe detrusor
hiperactivo (que puede llevar a incontinencia
urinaria) y sensibilidad conservada (aunque
puede alterarse). Durante el vaciamiento vesical
la contracción del detrusor vesical suele ser nor
mal (puede haber detrusor acontráctil especial
mente en las lesiones del tronco ensefálico que
comprometen la PAG y el PMC) y los esfínteres
uretrales liso y estriado son coordinados.
Los procesos patológicos del sistema nervioso se
clasifican en: 1) distales a médula espinal, 2) de
la médula espinal sacra, 3) de la médula espinal
supra-sacra y 4) del tronco encefálico o superiores.
Nombre completo: Leonardo Moisés De Jesús Guevara Rios.
Grupo: C - C1