Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ESCLEROSE SISTÊMICA, Vasculopatia + fibrose >, Teoria > os auto…
ESCLEROSE SISTÊMICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
GERAL
Muita fadiga e dor
Um piora o outro
Dor associada c/ desconforto cutâneo, FR, úlceras digitais isquêmicas, dor articular, mialgia,
CUTÂNEAS
+- universal
1º áreas afetadas > mãos, rosto, dedos
Edema e eritema antes da induração
CD > piora assoc. c/ piora da função pulm.
Outras manifestações
●Prurido e edema nos estágios iniciais
●escurecimento da pele
●Hiperpigmentação ou despigmentação da pele ("sal e pimenta")
●Perda de pelos apendiculares
●Pele seca
●Alterações capilares nas pregas ungueais
●Ulcerações sobre as articulações interfalângicas distais (IFD) e proximais (IFP) relacionadas a microtraumatismos repetitivos sobre a pele tensionada.
●Úlceras na ponta dos dedos e/ou depressões puntiformes nas pontas dos dedos.
●Telangiectasia
●Lesões do tipo Degos
●Calcinose cutânea
VASCULOPATIA DIGITAL - FR
SEMPRE, na sistêmica
Pode preceder em anos outros SS, pp. c/ CL
O que é o FR? > vasoespamos reversível nas aa. das digitais (mãos e pés)
O que ocorre na ES? > passa a ser > 30 min > dor isquêmica, ulceração nas pontas dos dedos, alterações tróficas, isquemia, infartos
Tratamento > BCC
Úlceras digitais isq. em até 50%
Assoc. c/ piores desfechos
Pp. na CD
Piora CDV e - sobrevida
Infecção, gangrena e amputações da tip of the finger
MUSCULOESQUELÉTICAS
CD > edema, rigidez dos dedos, artralgia, mialgia, fadiga, pp.
Atrito tendinoso profundo palpável e/ou audível
Pp. em tendões extes. e flex. dos dedos e punhos, sobre o cotovelo, joelho e tornozelo
Marcador de d. progressiva; + risco de órgãos int.
Por que ocorrem? Fibrose ao redor dos tendões e outras estruturas periart.
Pp. contraturas de peq. art., mas pode existir de maiores
Incomum artrite inflam. franca é incomum
Artrocentese > líqu. levem. inflam.; biópsia sinovial > inflam. s/ pannus
Pp. poliart. > pode ser oligo ou mono
Pode haver poliartrite erosiva de peq. art., pp. metacarpof. e punhos
Envolvi. art. de mãos pode parecer c/ AR >
como diferenciar?
Alguns possuem sobreposição c/ AR > anti-CCP +
GASTROINTESTINAL
90% pcts
Raro na ESCL
Pp. esôfago, mas qualq. parte vai
SUP: disfagia, engasgo, azia, rouquidão, tosse após deglutição, saciedade precoce, distensão abdominal
INF: constip., diarreia, pseudo-obst. episódica, supercrescim. bacteriano no ID c/ má-abs. e incont. fecal
Refluxo gastroesofágico crônico + microasp. > DIP >
o que é DIP?
Ectasia vascular (angiodisplasia) > estômago em melancia >
o que é tudo isso?
Sangramento do TGI crônico inexplicável + an. ferropriva
DEPÓSITO DE COLÁGENO (
onde?
) > ALT. VASC., LESÃO NEURAL (OU POR AUTOANT.), DISF. RECEP. MUSC. DE ACh > FIBROSE > S/ RESPOSTA A ESTÍMULOS + S/ RESTAURAÇÃO FARMACOLÓGICA
MICROVASCULOPATIA + DANOS NEURAIS + FIBROSE
OROFARÍNGEO
Acom. dos nervos > Glossofaríngeo (IX), Vago (X) e Acessório (XI) > sinais p/ bulbo e a ponte > impulsos motores p/ a fase faringiana
OBJETIVO > PROTEGER A VIA AÉREA
Interrupção da respiração
Palato m. > eleva > fecha a passagem p/ orofaringe
Língua contra o palato d. > fecha a parte oral da faringe
A glote puxa a epiglote p/ baixo > fecha a traqueia
Reflexo vasovagal > peristaltismo
RETENÇÃO, ASPIRAÇÃO, DISFAGIA, REGURGITAÇÃO NASAL, TOSSE APÓS DEGLUTIÇÃO
ACOM. TEC. ORAL E PERIORAL > MEC
ESTREITAM. ABERTURA ORAL > PRESSÃO EXTRÍNSECA > REABS. DO OSSO ALVEOLAR + DESALINHAM. DOS DENTES
RIGIDEZ DA PELE E DA LÍNGUA > DIFICUL. DA MASTIGAÇÃO E DEGLUT.
ESOFÁGICO
ATROFIA DO ESFÔF. DISTAL E EEI
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Perda da tonicidade
> acidez > lesão esofágica inicial > retração cicatricial > EEI incompetente > lesão recorrente
ESOFAGITE
1 more item...
COLÁGENO NA LÂMINA PRÓPRIA E NA MUCOSA > ESOFAGITE
Azia, disfagia, odinofagia
Candidíase esofágica
GÁSTRICA
DEPOSIÇÃO DE COLÁG.NA SUBMUC. + M. LISO POR FIBROSO
RETARDO DO ESVAZIAM. GÁSTRICO >
GASTROPARESIA
Dor abd., náuseas, vômitos, perda de peso e defic. nutricionais
ESTASIA VASCULAR ANTRAL GÁSTRICA
Sangram. GI de baixo grau > an. ferropriva
ID
DESORDEM NEUROMUSCULAR > MÁ-ASB. + PSEUDO-OBST. INTES.
Menos peristaltismo, estase, dilatação, acúmulo de cont. intestinal > má-digest e abs. < danos aos enterócitos > superpop. de bact
Diarreia e constipação
Desnutrição
IG E ANORRETAL
Colágeno na mucosa e submucosa > atrofia da musc. externa
Adelgaçamento de parede > divertículos
Incontinência fecal
Impactação fecal > ulceração esternofecal
FÍGADO E VB
Acom. + pode ter colangite biliar primária
PANCREÁTICO
Assuntos pulados:
Histopatologia GI
Entender melhor esse acom. nervoso
PULMONAR
D. PULMONAR INTERSTICIAL
D. PULMONAR PARENQUIMATOSA DIFUSA
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
Estopim > infiltração de cél. inflam. e líquido
Por causa da lesão endotelial + resposta inflam.
A longo prazo > ativação contínua de vias pró-fibriblásticas > aumento de fibroblastos e miofibroblastos > + colágeno I e III e - degradação de MEC > FIBROSE P. DIFUSA
MAIS RETRAÇÃO ELÁSTICA PULMONAR
DIMINUI A COMPLACÊNCIA E OS VOLUMES
PIORA DO DESEQ. V/Q
PREJUDICA A TROCA GASOSA
D. PUL. RESTRITIVA
5 more items...
OBLITERAÇÃO CAPILAR?
PERDA DE CAPILARES ALVEOLARES
MUDA A FUNÇÃO PULM.
O que é
interstício
?
É uma rede de espaços preenchidos por líquido (fluido intersticial) e tecido conjuntivo (matriz extracelular) localizada entre as células e órgãos do corpo.
Diferencial do int. pulmonar > pode conter poucas cél. mesenquimais (fibrobl.), MEC (colágeno, elastina, proteoglicanos) e leucócitos teciduais (mastócitos e linfócitos)
D. VASCULAR PULMONAR
D. ARTERIAL PULM.
PAP >20 mmHg em decúbito dorsal e em repouso (cateterismo cardíaco direito), uma pressão de oclusão ≤15 mmHg e uma resistência vascular pulmonar periférica ≥2 unidades Wood em pct c/ ES s/ hipoxemia crônica decorrente de DPI
Inibidor de fosfodiesterase, antagonista de endotelina, Estimuladores da guanilato ciclase (aumenta a via do NO), análogo da prostaciclina (vasodilatação e inibição da agregação plaquetária)
DERRAME PLEURAL
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
ASPIRAÇÃO RECORRENTE
PNEUMONITE ASSOC. A MEDICAM.
D. DE VA
Limitação de fluxo aéreo
Bronquiolite obliterante
Bronquiolite folicular
Bronquiectasia
CA DE PULMÃO
FRAQUEZA DOS MM. RESPIRATÓRIOS
CARDÍACO
causado por HAP
INSUF. VD
HIPERT. PULMONAR
COR PULMONALE
PATOGÊNESE
x FAT DE RISCO
FAT GENÉTICOS
HAPLÓTIPOS
A sequência de alelos em cada cromossomo
ALELO?
Versão de um gene em um
loci
HLA > antígenos leucocitários humanos
Pts do MHC nos humanos
MHC > complexo principal de histocompatibilidade > pts nas cél apresentadoras de antígenos > região do cromossomo 6
DQ2 > pop. Choctaw, japoneses
DQA1*0501 > H brancos
DR5/11, DR3 > brancos
Conclusão > não se delimitou bem, mas se sabe que há fat. genéticos que aumentam a suscetibilidade
HF 1º grau têm + chances
Gêmeos monozigóticos - 4,7% p/ ES
90% p/ FAN
POLIMORFISMO
eNOS
ECA
( CD19 ) e PTPN22
TNFAIP3 (A20)
ES cutânea difusa, d. pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar
Outras d. autoimunes
ANTICORPOS
contra
FIBRILARINA > o que é?
RNA POLIMERASE
ANTICENTRÔMERO
Une duas cromátides-irmãs na divisão celular; ponto de ancoragem > garante a divisão
ANTI-PM-SCL
TOPOISOMERASE
Scl-70
Catalisa a quebra de DNA para que aconteça a transcrição
PTPN22 > + outras doenças autoimunes
Anticen. também
Pouco sensível, mas especif. em 98 - 100%
FAT. INFECCIOSOS
CMV > reage c/ antic. específicos da ES
FAT AMBIENTAIS NÃO-INFECCIOSOS
Poeira de sílica
Derivados do petróleo
Solventes orgânicos
Removedores de tinta e diluentes de tinta
Solventes industriais > tricloretano, TCE, tolueno, xileno
Talvez tenha relação por já ter induzido à reações similares >
Cloreto de vinila
Óleo de colza contaminado
L-triptofano
DROGAS
Bleomicina
MICROQUIMERISMO
Persistência de células fetais
PATOGÊNESE
ALTERAÇÕES VASCULARES E ENDOTELIAIS
Por que são importantes? Podem proceder os demais SS
Componentes envolvidos
Endotelina - elevação
NO - redução
Ânions superóxidos - elevação
Endotelina é + encontrada ligada ao seu receptor em cél. clinicamente não-afetadas > significa que existe um limite máximo de fibrose?
Vasculogênese defeituosa > poucos precursores circulantes de cél. endoteliais
FAT CITOTÓXICOS ENDOTELIAIS
Citotoxicidade no plasma de pcts c/ ES
Anticorpos anti-endoteliais circulantes > not that critical, but + moléc. de adesão e apoptose das endoteliais
Moléc. de adesão > cél-cél ou cél-MEC
ICAM-1, VCAM-1, E-selectina < reguladas + por citocinas e outros fat. de inflamação e danos endoteliais
Ligam-se a integrinas (receptores) das cél. T, B, NK, neutrófilos, monócitos, plaquetas > migração p/ MEC
A Matriz Extracelular (MEC) é uma rede complexa de macromoléculas (proteínas e polissacarídeos) secretadas pelas células, formando uma estrutura que dá suporte, estrutura e regula a fisiologia dos tecidos, variando de densa (ossos, tendões) a fluida (sangue).
Inibição da ativ. da ES pela inibição das proteases
Que proteases? Grazimas > aumentando a plasmina angiogênica e reduzindo angiostatina
PA > + vasos
Angiost. > - vasos
FAT DE CRESCIMENTO
Cél. endoteliais e fibroblastos, além de cél. inflamatórias
AUMENTO DA ATIV. FIBROBLÁSTICA e SÍNTESE DE COLÁGENO
AVALIAÇÃO
EX. FÍSICO
●Dedos inchados e/ou edema não depressível nas mãos > pp. no início
●Espessamento da pele, difuso ou limitado às mãos, pés, rosto e antebraços >
como avaliar a pele?
Escore cutâneo de Rodnan > espessura, elasticidade/dureza e aderência
É utilizado + em ensaios clínicos >
não serve p/ prática?
Feito em 17 áreas > normal, leve, mod., severo
●Reajuste da pele perioral com diminuição da abertura oral
●Depressões puntiformes na ponta dos dedos com perda de tecido e ulcerações digitais superficiais sob ou perto do leito ungueal. Ulcerações sobre as articulações interfalângicas distais ou proximais geralmente são por trauma pela pele avascular/fina
●Capilaroscopia periungueal anormal com padrão esclerodérmico > ex. microscópico > anormalidades características dos capilares periungueais, como alças capilares dilatadas, oclusão capilar, micro-hemorragias e alterações arquitetônicas
●Calcinose cutânea (das mãos, cotovelos e joelhos), telangiectasias mucocutâneas e/ou hiperpigmentação cutânea.
●Crepitação áspera > atrito nos tendões, sobre as art. ou áreas com envolvimento articular adjacente.
Os locais mais comuns de envolvimento são os tendões dos dedos e punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos.
LABORATORIAL
Suspeita
HMG > an. normo/normo (ferrop.) < má-abs., perda de sangue
Cr > disfunção renal
CK > p/ pcts c/ miopatia/miosite
EAS > sedim. urinário > ptnúria e/ou cilindros cel
Testes sorológicos
Altam. específicos > 99,5%
Sensib. mod > 20 - 50%
FAN
> atentar p/ outras d. reumat.
FAN > grande VPN
Anti-Scl-70
Pp. ESCD
Mais risco p/ DIP grave
Anti-RNA polimerase III
Envolv. cut. rapidam. progressivo + maior risco de CRE
FR + dedos inchados + s/ d. reumática > antic. específicos > maior risco de progressão p/ ES
ACA - anticent.
ESCL
< 5% de ESCD
Anti-Th/To
5% de pcts c/ ES
Pp. ESCL
Maior chance de DIP e HAP
P/ distinguir:
FR
Anti-CCP
Assoc. ao LES > anti-DNA (?), anti-Smith, d. do tec. conjuntivo c/ sobreposição (?
)
São incomuns na ES
A sua artrite geralm. é > do que a da ES
ANCA não tem relação > não solicitar de rotina
Por que serve p/ algumas vasculites e p/ ES não?
TESTES ADICIONAIS
TODOS > testar p/ DPI e HAP
Testes de função pulmonar - TFP
Radiografia de tórax
Ecocardiografia Doppler
BIÓPSIA DE PELE
Diferenciar de fasciíte eosinofílica, escleredema, escleromixedema > o que têm de parecido com a ESC?
Início > edema dérmico, infiltração perivascular de cél. inflam. mononucleares e fibrose > derme fica toda esclerótica
DIAGNÓSTICO
Espessam. da pele dos dedos de ambas as mãos > até as art. MCF
FR
●Ulcerações isquêmicas na ponta dos dedos, calcinose cutânea, hiperpigmentação e telangiectasia mucocutânea > não estão no início, geralm.
●Azia e/ou disfagia de início recente.
●Alterações características nos capilares da prega ungueal.
●Disfunção erétil em H.
Tanto que se utiliza os inibidores de fosfodiesterase, como o sildenafil
●Início agudo de hipertensão e comprometimento da função renal.
●Dispneia aos esforços associada a alterações restritivas nos TFP ou evidência de alterações pulmonares intersticiais na radiografia ou na TC de alta-resolução
●Dispneia aos esforços associada a alterações restritivas nos TFP ou evidência de alterações intersticiais na TCAR do tórax.
●Diarreia associada à má absorção ou pseudo-obstrução intestinal.
●Anti-Scl-70 +, ACA e/ou anticorpo anti-RNA polimerase III; ou FAN + positivo com padrão de imunofluorescência nucleolar.
O que significa esse padrão?
S/ ESCLERODERMIA
●RP ou equivalente vascular periférico (cicatrizes puntiformes ou úlceras na ponta dos dedos, gangrena, capilares anormais na prega ungueal)
● FAN + com padrão de imunofluorescência pontilhado ou nucleolar.
●Qualquer um dos seguintes: fibrose intersticial pulmonar, hipertensão arterial pulmonar primária sem fibrose, alterações características da motilidade esofágica ou insuficiência renal compatível com CRE
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Primeiramente, o que é ES?
Esclerose > enrijecimento tecidual
Espessamento do tec. cojuntivo
Quem tem TC? Todos os órgãos do corpo?
O que é o TC? > Apoio, proteção, MEC (fibroblastos e fibras clássicas)
Qual é a diferença entre esclerose e fibrose?
D. crônica multissistêmica > disfunção vascular generalizada + fibrose progressiva da pele e dos órgãos
O que é a esclerodermia?
A principal característica da ES
Esclerose + derme > pele espessa e endurecida
EPIDEMIOLOGIA
M > H
3:1 - 8:1
M: cut. + limitada, + jovem, HAP, d. vascular periférica
H: CD, DPI, d. cardíaca, crise renal esclerodérmica
M são diagnosticadas + tardiam.
Afro-descendentes > + grave, + jovens, + risco DPI e CRE
ASSOC. C/ OUTRAS DOENÇAS
MAIS MALIGNIDADE
Pp. pulmões
Hematológicos e sist. imune
MAIS TEV
CONCEITOS
CLASSIFICAÇÃO
Acometim. cutâneo + envolv. de órgãos internos + d. reumáticas sistêmicas
CUTÂNEA LIMITADA
Edema distal às art. MCF, nos dedos
Evolui > pele distal aos cotovelos e joelhos >
como assim?
+ pouco na face e pescoço
Não afeta > tronco e extrem. proxim.
Alt. vasculares grandes até > FR grave, telangiectasias mucocutânea, início da HAP
Sd. de CREST > na maioria
Calcinose cutânea
FR
Dismotilidade esofágica
Esclerodactilia
Telangiectasias
CUTÂNEA DIFUSA
Mãos edemaciadas + espessamento da pele dos dedos até a região proximal dos braços, coxas e tronco
Chance + progressão rápida do espessamento da pele + risco de fibrose pulmonar, crise renal e comprometim. cardíaco
S/ ECLERODERMIA
Mas possuem as caract. vasculares e/ou fibróticas
C/ SD. de REPOSIÇÃO
Sobreposição c/ outra d. reumatológica
Sjögren, LES, artrite reumatoide, polimiosite
TRATAMENTO
Vasculopatia + fibrose >
Autoimunidade.
A contínua ativação de células endoteliais provoca upregulation de moléculas de adesão, com consequente adesão e migração leucocitária.
Isso culmina na infiltração de células mononucleares, ativação de linfócitos e produção de autoanticorpos.
Teoria > os auto-anticorpos são contra auto-antígenos gerados a partir de fragmentos por EROS e alguns metais (Cu, Fe).
Anotações: vários SS que abrem várias caixas de diagnósticos
Como interpretar? O que espero encontrar?
Causando uma endarterite isquêmica proliferativa, ou seja, um acometimento (inflamação) da túnica íntima, que por fim leva a uma vasculopatia obliterativa.
Fáceis em múmia
Abertura oral > Pregas radiais em "bolsa"
Dedos em salsicha
Estertores em velcro
Voltar à fisiopat. na pág 254
CONTINUAR
TGI - medidas não famarclógicas, IBP p/ refluxo e prevenção de úlceras esofágicas. Dismotilidade esofágica - procinéticos - domperidona, metoclopramida. Diarreia de má/abs./supercrec. bact > ATB em rotação, c/ 2 a 4 sem s/ ATB > metronidazol, amoxicilina, ciprofloxacina, SMX-TMP, tetraciclina.
Crise renal - IECA.
Hip. pulm. - lá em cima.
DIP - ciclofosfamida.
FR - BCC.
Pele - metotrexato.
