Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
COCAINA – Consumo, psicopatologia, trattamento (Rigliano & Bignamini) …
COCAINA – Consumo, psicopatologia, trattamento (Rigliano & Bignamini)
CAP 1 – Come pensare il consumo di cocaina
Trasformazione dell’immaginario
Consumatore di eroina
Emblema di sconfitta, impotenza, perdizione
Immagine di trasgressione pericolosa
Impossibilità di mimetizzarsi, auto-condanna pubblica
Associazione stretta con dolore, depressione, emarginazione
Consumatore di cocaina
"Esplode": euforia, potenza, trionfo
Si percepisce vincente, performante, capace
Si sente apparentemente libero dalla sostanza
Capovolgimento del cliché del tossico-fallito
Accesso a stati mentali di vertice del Sé (“essere di più”)
Mutamento dei modelli
Modelli di rappresentazione di sé (Sé potente, euforico)
Modelli di percezione della droga (da minaccia a risorsa)
Contesti socio-culturali che legittimano l’uso
Cocaina come droga ideale per la nostra società
Matrice sociale, simbolica e culturale
Iniziale uso elitario: segno di distinzione e successo
Diventa ponte verso socialità di successo e mondi “alti”
Legittimazione culturale e normalizzazione del consumo
Società dei desideri e dei consumi
Incremento progressivo dei desideri come valore etico
Desiderare molto e realizzare i propri desideri come imperativo sociale
I desideri alimentano il consumo e il consumo ricrea nuovi desideri
La cocaina come macchina di consumo di desideri e desideri che producono consumo
Consumatore intermittente vs cocainomane
Consumatore intermittente / “intelligente”
Uso flessibile, reversibile, situazionale
Dimostra potenza, controllo e capacità di reggere la trasgressione
Usa la cocaina come mezzo per esplorare parti di sé
Cocainomane
Uso eccessivo, non finalizzato, non regolato
Perdita di controllo, dipendenza dal Sé maniacale
Passaggio da uso gestibile a consumo necessario per reggere la realtà
Cocaina come terza via rispetto alla realtà
Alternativa a:
Accettare la realtà
Trasformare realmente la propria vita
Propone soddisfazione virtuale, breve, allucinatoria
Paralisi dell’esistenza: illusione di cambiamento senza cambiamento reale
Desiderio, metadesiderio e identità
Desiderio umano e funzione della cocaina
Desiderio come capacità immaginativa e costruttiva
Desiderio come “esperienza mentale totale”
Desiderio, bisogno, progetto, pretesa, nostalgia
Desiderio orientato al ritrovamento di un Sé-Altro più potente e vivificante
Cocaina come risposta a:
stati mentali superficiali e transitori
valori fondamentali radicati nel Sé
Nascita del desiderio
Incontro tra:
Mancanza: percezione consapevole di un’assenza
Immaginazione: tensione verso un bene ideale
La coca crea un vuoto
Si immagina “come potrei essere meglio”
Il vuoto nella vita prima soddisfacente diventa insopportabile
Lo Stato Mentale Alternativo (SMA) diventa scopo e necessità
Metadesiderio
Desiderio di desiderare se stessi
Desiderio di indurre in sé altro desiderio di sé e soddisfarlo all’infinito
La cocaina alimenta continuamente il circuito desiderio–Sé ideale–consumo
Desiderio, volontà e scelta
Legame strutturale tra desiderio e volontà
Non esiste volontà senza scelta tra diversi desideri
Il soggetto prende posizione sui propri desideri
Desiderio di cocaina non è passivo
Esiste uno spazio di libertà, anche nella dipendenza grave
Momento in cui il soggetto si interroga sulle priorità dei propri desideri
Errore centrale
Confondere Sé autentico e Sé cocainico
Illusione di poter saltare la fatica della trasformazione reale
Narcisismo: auto-esaltazione, chiusura all’Altro, isolamento
Passaggio da desiderio a bisogno
Desiderio
Eccedenza rispetto alla necessità
Non vitale, richiede giustificazione etica e soggettiva
Spinge all’apertura all’Altro
Bisogno
Necessità oggettiva, chiede soddisfazione immediata
Diventa giustificazione della dipendenza
Trasformazione patologica
Il cocainomane rende il desiderio necessario, lo trasforma in bisogno
La cocaina diventa unica via per raggiungere uno stato mentale “vitale”
Obiettivo terapeutico
Trascendere il desiderio di cocaina
Creare un metadesiderio di un Sé non patologico
Riconoscere che il “bisogno” è in realtà costruito mentalmente
Vuoto, mancanza e doppio nulla
Pericolosità specifica della cocaina
Fa sperimentare stati di potenza estrema sconosciuti prima
L’effetto finisce rapidamente, aprendo spazio a rimpianto e nostalgia
Doppio rapporto col nulla
Nulla del vuoto di senso interiore
Nulla del mondo su cui si proiettano i desideri
Dinamica del vuoto
La cocaina colma provvisoriamente il vuoto
Allo stesso tempo lo scava e lo amplia
Aumento progressivo del vuoto con l’abitudine
Esito soggettivo
Conflitto tra:
bisogno di Sé maniacale/narcisistico
rassegnazione al Sé “indegno” non intossicato
L’integrità del Sé viene spezzata tra Sé reale e fantasmi ideali cocainici
Mimetismo e società delle immagini
Desiderio mimetico
"Desidero ciò che desideri tu"
Viviamo in una società in cui si vuole essere come l’Altro, ma di più
Personalità deboli si appoggiano al Sé maniacale per compensare la bassa autostima
Socialità del desiderio
Ogni desiderio è anche espressione di una socialità (“ecco come potresti essere”)
La cocaina permette di proiettarsi oltre la mediocrità percepita
Creazione di un Sé virtuale, migliore ma devastante
Ideologia del piacere e logica del rischio
Ideologia del piacere
Imperativo del piacere ad ogni costo
Piacere come trasgressione normata, economicamente compatibile, di tendenza
Piacere bulimico, insaziabile, mai “abbastanza”
Cocaina come droga del piacere: scopo è raggiungere e prolungare la gratificazione
Piacere e sofferenza
Più intenso il dolore di partenza, più intenso il sollievo impuro
Ricerca di un piacere irraggiungibile, sempre impregnato di mancanza
Obiettivo terapeutico: spostare verso un piacere più maturo, stabile, autentico
Categoria del potere e della trasgressione
Cocaina come farmaco del potere illimitato
Percezione di poter espandere i confini e forzare ogni limite
Trasgressione come valore, prova di maturità e successo
Paradosso: la sostanza genera impotenza, dipendenza, incapacità senza di essa
Età del gioco
Cocaina come gioco per adulti-eterni adolescenti (Peter Pan)
Rimessa in scena di dinamiche adolescenziali: sfida, impulso, evasione
Vantaggi apparenti: durata breve, illusorietà, transitorietà, mantenimento stato normale
Cocaina come gioco individuale socialmente accettato
Dinamiche di gioco (Caillois)
Agon
Gusto di gareggiare e battersi per risolvere il disvalore di sé
Lotta per la valorizzazione di sé
Alea
Azzardo della lotta, attesa dell’effetto onnipotente che “arriverà comunque”
Mimicry
Piacere dell’imitazione, negazione della realtà in favore del mondo cocainico
Ilinx
Gusto del rischio e della vertigine
Attrazione per l’intensità delle azioni che portano al Sé maniacale
Doppio legame del gioco
Senza la sostanza, il valore guadagnato si perde totalmente
Impossibilità di abbandonare lo stato raggiunto perché totalizza la realizzazione di sé
Visione sistemica della cocaina
Elementi della Mente Cocainica
Stato Mentale Alternativo (SMA / P*)
Irrompe nel Sé come onda acuta e pervasiva
Opposto allo stato normale di quiete mentale
All’inizio è vissuto come positivo (ampiezza, calma, ordine, sollievo)
Relazione Nucleare Primaria
Circuito interno che alimenta il legame con la cocaina
Avviene tutto dentro il Sé
La terapia mira allo smantellamento di questa mente cocainica
Mente Cocainica
Diventa parte integrante del Sé, lo costituisce
Innesca circolarità tossicomanica (uso–abuso–dipendenza–mania)
Livelli epistemologici e contestuali
Livello macrosociale / metacontesto
Strutture socio-economiche
Valori etici e relazionali
Simboli, significati, ideologia del successo e del consumo
Livello microsociale
Spazi e luoghi specifici di vita
Subculture, contesti di socialità
Contesto relazionale prossimale
Gruppo dei pari
Subculture giovanili, modalità di uso del tempo libero
Famiglia
Ruolo decisivo nell’attaccamento e nello sviluppo emotivo
Percorsi familiari molto differenziati (più vari rispetto all’eroina)
Livelli di analisi individuale
Personalità generale
Comprensione globale della storia di vita e del consumo
Risorse e vulnerabilità individuali
Dinamiche e motivi di sofferenza non ancora strutturati
Attribuzione di significato a eventi critici
Sofferenze emotive non ancora organizzate in disturbi specifici
Processi e strutture patologiche di personalità
Aggregazione di tratti patologici ricorrenti
Stabilizzazione in schemi rigidi di risposta
Strutture psicopatologiche specifiche
Disturbi depressivi, ansiosi, psicotici (DSM-IV, Asse I)
Intersezione tra psicopatologia e tossicomania come meta-struttura pervasiva
Livello del Sé
Ricostruzione dei significati che il soggetto attribuisce a sé e alla realtà
Analisi delle capacità di scelta, auto-riflessione e regolazione
Fattori di rischio e Mente Cocainica
Fattori di rischio legati al Sé
Sé confuso, insicuro, incerto
Conflitti tra bisogni, regole e scopi del Sé
Mente labile, fragilità strutturale
Autostima carente, senso di blocco e fallimento
Funzione ansiolitica e antidepressiva della cocaina
Più instabile il Sé, più la cocaina compatta e fortifica la struttura
Fornisce carburante per espandere il Sé e affrontare i vincoli sociali
Vincoli sociali
Vincoli percepiti come ostativi e intollerabili
Cocaina come strategia di abbattimento dei vincoli
Struttura della Mente Cocainica
Unità e interconnessione
Sollecitare un fattore riattiva l’intero circuito
Memorie mirate allo scopo
Immagini, sensazioni, scenari collegati al Sé maniacale
Funzionalità integrata
Tutti gli elementi si organizzano in funzione del consumo
Escalation ricorsiva immediata e globale
L’effetto previsto diventa causa delle azioni che si mettono in atto
Autocataliticità incrementale
Più aumenta il consumo, più l’immagine potente di sé viene desiderata
L’intero sistema si auto-rinforza
Ipotesi sul funzionamento del sistema cocainico
Prima ipotesi – Dal desiderio al bisogno
L’esperienza cocainica viene letta come esclusiva per superare il dolore
Il Sé maniacale diventa unico luogo di valorizzazione possibile
Tutti gli scopi vengono subordinati al raggiungimento di questo stato
La terapia mira a:
depotenziare la “necessità”
riconoscere la natura mentale del desiderio
creare metadesideri alternativi
Seconda ipotesi – SMA come stato dissociato
Lo stato cocainico somiglia a una dissociazione
Si crea una bolla psichica dentro il Sé
Quando si espande, occupa e domina il Sé normale
Allo svanire dell’effetto, la bolla si ritira e il ciclo riprende
Terza ipotesi – Cocaina come macchina maniacale
Induce stati simil-maniacali
Ciclo bisogno–soddisfazione–ricaduta
Instabilità dell’autostima
Escalation del soggetto
Ipervalutante
Si auto-rinforza nello stato drogato
Quando torna normale, percepisce la realtà come frustrante e ostile
Ipovalutante
Riprende il contatto con il fallimento in forma più grave
Profeta della propria sconfitta (profezia che si auto-avvera)
Differenze con disturbo bipolare
Dolore originario del bipolare più pervasivo e continuo
Differenze con il maniacale
Il cocainomane parte dall’idea di dover essere molto migliore di ciò che è
Scopre una potenza artificiale estrema e vuole mantenerla oltre ogni limite
Conclusioni del capitolo
Obiettivi di comprensione
Capire come l’uso occasionale diventa bisogno
Individuare dinamiche che generano e mantengono lo Stato Mentale Maniacale
Comprendere quali elementi del SMA possono diventare risorsa terapeutica
Conflitto con l’Altro
L’Altro come ostacolo da superare
Impossibilità di dominare né il mondo cocainico, né la realtà
Chiusura paranoide nella circolarità tossicomanica
Obiettivo terapeutico finale
Raggiungere un’autentica valorizzazione di sé
Rispettare limiti, vincoli e relazioni umane
Sostituire la droga con un “vero Altro” come mediatore di cambiamento
CAP 4 – Psicopatologia nei/dei cocainismi
Quadro generale della dipendenza da sostanze
Interazione soggetto–sostanza–ambiente
Contro visioni semplicistiche:
moralistica (colpa del soggetto)
tossicologica (solo effetto della sostanza)
sociologica (solo effetto dell’ambiente)
Dipendenza come risultato dinamico di:
Soggetto (caratteristiche genetiche, psicologiche, esperienziali)
Sostanza (effetti farmacologici e placebo)
Ambiente (norme, accessibilità, significati culturali)
Il soggetto
Consente, modula, direziona gli effetti
Caratteristiche determinanti:
genetiche
neurobiologiche
esistenziali/esperienziali
culturali
Memoria preverbale
Sistema di gratificazione infantile (relazione madre-bambino)
Predisposizione a cercare un “oggetto trasformatore”
La sostanza
Diventa droga quando:
attiva il sistema di gratificazione
produce trasformazioni neurofunzionali, emotive, cognitive
Passaggio a dipendenza
Vulnerabilità/predisposizione del soggetto
Reattività positiva del sistema di reward
Effetto placebo
Agisce già nella fase di contemplazione
Status sociale della sostanza modula le aspettative e le risposte
L’ambiente
Contenitore e mediatore attivo
Influenza:
disponibilità e accesso
stress ambientali
norme etiche, religiose, legali
Può:
favorire la normalizzazione dell’uso
indurre conflitti interni (vergogna, colpa) sfruttabili in senso motivazionale
Definizioni e modalità di relazione con la sostanza
Categorie DSM-IV e terminologia
Dipendenza
Adattamento biologico (tolleranza, astinenza)
Perdita di controllo (frequenza, durata, quantità)
Invasione del tempo (ricerca, uso, recupero)
Problema centrato sulla relazione interna soggetto–sostanza
Abuso
Impatto su funzionamento sociale, lavorativo, legale
Presenza di un terzo elemento: ambiente esterno che definisce problematicità
Uso problematico
Concetto vicino all’abuso (comportamento a rischio)
Misuso
Uso distorto di farmaci (per fini, dosaggi, vie di somministrazione)
Consumo
Atto di assunzione con sospensione di giudizio valoriale
Addiction
Inclinazione/dedizione assoluta alla sostanza
Comprende craving, tolleranza, astinenza
Modalità di relazione
Uso
Rapporto flessibile, non patologico
Il soggetto non è obbligato ad assumere un oggetto gratificante preciso
Abuso
La sostanza entra in conflitto con compiti vitali (lavoro, relazioni)
Priorità della sostanza su altre aree di vita
Dipendenza
La vita è resa possibile grazie alla sostanza
Mantenimento di un equilibrio omeostatico patologico
Desiderio persistente di continuare l’assunzione per l’effetto gratificante
Mania tossicomanica
Assunzione non ristabilisce equilibrio, ma produce scompenso crescente
Dimensione bulimica di insaziabilità
Cicli ripetuti con compromissione della coscienza focalizzata sulla sequenza droga
Perché si continua a drogarsi?
Motivazioni
Ricerca di sollievo da sofferenza fisica/psichica
Ricerca di miglioramento di sé/prestazioni
Malfunzionamento del sistema di gratificazione su base genetica
Sperimentazione di qualcosa di piacevole
Rottura della visione centrata sull’inizio
Domanda clinicamente rilevante
Non “perché si comincia?”, ma “perché si continua?”
Possibilità
Disagio preesistente su cui si innesta la dipendenza
Incontro casuale con la sostanza in un contesto socioculturale predisponente
Regolazione allostatica
Il sistema di gratificazione si adatta
Riduzione progressiva dell’intensità dello stimolo
Il soggetto continua a usare per inseguire l’estasi originaria
Specificità dei cocainismi
Cultura della cocaina
Associata a benessere socioeconomico, successo, attività divertente
Riservata inizialmente a contesti elitari
In sintonia con mitologia del potere e del prevalere sugli altri
Resiste l’idea che sia droga per “forti”
Policonsumo
Spesso associata ad altre sostanze/farmaci (alcol, cannabis, benzodiazepine, eroina)
L’uso come “ingrediente” nei mix cambia valore e significato psicopatologico
Specificità farmacologica
Azione stimolante, euforizzante, attivante
Più modalità di assunzione (nasale, endovenosa, fumata)
Assenza di vera sindrome acuta di astinenza evidente
Non provoca rapidamente degrado fisico visibile come l’eroina
Percezione sociale
Attribuzione ai consumatori di qualità positive operative (energia, prestazioni)
Minimizzazione delle conseguenze negative (legate a norme, leggi, moralità)
Cocainismo schizoparanoide – scissione buono/cattivo
Dinamica della scissione
Cocaina associata a:
liberazione, godimento, relax, realizzazione dei desideri
Vita reale associata a:
noia, frustrazione, obblighi, fatica
Personalità postmorbosa
Vita reale vissuta “in apnea”
Possibilità di respirare solo in contesti di consumo
Sospensione dell’assunzione vissuta come lutto
Perdita di significato dei legami esterni alla droga
Minimizzazione delle conseguenze negative, attribuite ad altri
Profilo schizoparanoide
Diffidenza, sospettosità verso terapeuta e contesto di cura
Senso di minaccia, necessità di proteggere il proprio “bene” (la coca)
Manipolazione, bugie, autoisolamento
Tentativo di tenere insieme buono/cattivo in un sistema instabile
Cocainismo disidentitario e devitalizzato
Frammentazione identitaria
Discontinuità del Sé, della storia personale, degli stati affettivi
Prevalenza di comportamenti agiti, fini a se stessi
Mancata rappresentazione mentale delle conseguenze delle azioni
Confusione tra percezioni sensoriali ed emotive
Cocainismo disidentitario
Senso perenne di angoscia e cambiamenti di visione di sé e del mondo
Le parti del Sé sono molte e non integrate
La cocaina come oggetto disinvestito affettivamente, anestetizzante
Vuoto ribaltato in maniacalità cinica (“niente ha senso, quindi tutto è lecito”)
Cocainismo devitalizzato
Prevalenza di quadro depressivo profondo
Perdita di vitalità e gioia verso gli oggetti e le relazioni
Impossibilità di percepire la vita come significativa anche dopo la cessazione dell’uso
Alessitimia secondaria
Caratteristiche
Difficoltà a verbalizzare i propri stati d’animo
Impossibilità di mediare l’affettività con le parole
Attenzione selettiva al somatico delle emozioni
Tendenza ad agire per scaricare tensioni interne
Origine
Conseguenza della trasformazione tossicomanica
Stati di benessere mediati da sensazioni corporee e non da processi simbolici
Saltato il passaggio da corpo a psiche
Cocaina, pattern di assunzione e mania tossicomanica
Pattern a bouffée
Assunzioni intense e ravvicinate in brevi periodi
Escalation per mantenere e prolungare l’euforia
Impossibilità di terapia sostitutiva
Oppiacei (metadone, buprenorfina) permettono stabilizzazione
Stimolanti cocainici non sono stabilizzabili in modo cronico
Non esiste condizione di eccitazione euforica “costante” e gestibile
Ruolo della memoria degli stati affettivi drogati
La vita normale non regge il confronto con le gratificazioni cocainiche
Focus terapeutico sui vissuti ricordati e sulla loro rielaborazione
Terapia farmacologica
Non può essere strumento principale
Utile per controllo di sintomi specifici (ansia, disturbi del sonno, ecc.)
Approccio elettivo: psicoterapie, soprattutto cognitivo-comportamentali
CAP 6 – Strategie terapeutiche
Quadro generale
Caratteristiche della popolazione in trattamento
Alta percentuale di dropout
Elevata eterogeneità dei pazienti
Alta incidenza di disturbi di personalità
Prevalenza di poliabuso
Evoluzione dei trattamenti
Anni ‘90: sviluppo di TCC specifiche
Introduzione di contingency management
Sperimentazioni farmacologiche (psicofarmaci) con efficacia limitata
Terapia per cocainismi sempre più specifica e psicosociale
Quattro strategie terapeutiche consolidate
Contingency Management
Definizione
Strategie basate sul condizionamento operante
Uso di incentivi e gratificazioni al raggiungimento di obiettivi
Incentivi negativi
Riduzione dosi di metadone
Restrizione di opportunità cliniche
Interruzione trattamento
Negazione di supporti economici o abitativi
Incentivi positivi
Voucher
Metadone in affidamento al domicilio
Accesso a programmi formativi e di inserimento lavorativo
Partecipazione a gruppi terapeutici
Criticità
Effetto ridotto al termine del programma
Costi elevati per il sistema sanitario
Non tutti rispondono positivamente
Colloqui motivazionali
Obiettivo
Aumentare la motivazione al cambiamento
Rendere il paziente protagonista del proprio percorso
Caratteristiche
Utilizzati anche per alcol, marijuana, altre sostanze
Migliorano l’engagement se integrati con altre tecniche
Da soli non garantiscono astinenza né adesione duratura
Terapie Cognitivo-Comportamentali (TCC)
Assunti di base
L’abuso è legato a credenze maladattive e processi disfunzionali di pensiero
La TCC mira a modificarli con tecniche strutturate
Cinque componenti
Collaborazione terapeuta–paziente
Concettualizzazione del caso
Struttura delle sedute
Socializzazione al modello cognitivo
Uso di tecniche cognitive e comportamentali
Strumenti
Dialogo socratico
Analisi costi–benefici
Monitoraggio delle credenze sulla coca
Strategie di controllo del craving
Nuove esperienze comportamentali
Pro
Effetto a lungo termine, anche dopo la fine della terapia
Efficaci soprattutto in presenza di depressione o ansia
Integrabili in interventi multidimensionali
Contro
Approccio complesso, richiede formazione specifica
Non tutte le componenti sono necessariamente efficaci
Manca spesso una strategia clinica complessiva
Non approfondiscono la sofferenza originaria del paziente
Alto tasso di abbandono
Terapie di coppia e familiari
Principi
Coinvolgimento dei membri significativi della famiglia/coppia
Intervento sui contesti in cui il problema si è sviluppato/mantenuto
Esempio – Modello di Azrin
Contratto per il comportamento astinente
Tecniche di contingency management
Criticità
Difficoltà a isolare le componenti realmente efficaci
Impossibilità di replicare fedelmente i modelli di singoli clinici
Condizioni spesso difficili da riprodurre su larga scala
Risultati e integrazioni
Nessun approccio valido per tutti
Progressi più lenti e parziali del previsto
Integrazione efficace
TCC + Contingency Management
Preparazione con colloqui motivazionali
Supporto familiare decisivo per l’ingaggio e il mantenimento
Verifica continua
Motivazione
Aspettative
Disponibilità all’impegno
Non basta la sola riduzione temporanea del consumo
Principi metastrategici
Obiettivo generale
Aiutare il paziente a valorizzarsi in modo reale e sano
Evitare la fuga in un immaginario illimitato e distruttivo
Tre grandi strategie
Bloccare i circuiti tossicomanici (STABILIZZARE)
Analizzare i livelli, i fattori, i costrutti coinvolti (COMPRENDERE)
Costruire alternative personali, relazionali, sociali (RIVALORIZZARE)
Stabilizzare
Controllo dell’uso e introduzione di limiti
Modalità concordate di limitazione/autolimitazione del consumo
Riduzione dei rischi e dei danni
Definizione di tempi, spazi, frequentazioni
Comprensione delle modalità di abuso
Analisi delle modalità di reperimento e uso
Attribuzione di senso all’abuso
Rottura della percezione del consumo come “soluzione magica”
Stile di vita e contesto
Individuazione dei problemi rilevanti nel contesto di vita
Introduzione di soluzioni specifiche costruite sul soggetto
Contratto terapeutico
Stesura di un contratto scritto
Obiettivi realistici (es. mensili)
Conseguenze per la non osservanza
Griglia dei segnalatori di pericolo
Individuazione dei trigger dell’escalation
Riconoscimento dei primi segnali di intossicazione
Piano d’emergenza per fermare la catena prima che si attivi
Comprendere
Ricostruzione della rete tossicomanica
Nessi tra:
componenti sociali
componenti relazionali
componenti mentali
Ricostruzione del “mondo di vita tossicomanico”
Analisi del consumo
Frequenza: uso continuato, insistito, quotidiano o ripetitivo
Contesti di assunzione
Modalità di gestione della sostanza
Emozioni sottese
Cambiamenti percepiti del Sé
Comprensione del desiderio
Definizione nel tempo, spazio, contesti
Funzioni che la cocaina svolge per il soggetto
Focus iniziale sul “bene” che la sostanza assicura
Smantellamento dei vantaggi apparenti
Ribaltamento dei vantaggi in svantaggi reali
Analisi delle conseguenze a medio-lungo termine
Sviluppo dell’autoconsapevolezza
Nuove modalità di auto-percezione
Rivalutazione dei propri limiti e potenzialità
Riconoscimento del passaggio da desiderio a “bisogno”
Attacco a:
miti di supereroismo e perfezionismo
ideali maniacali
presupposti depressivi
Strumenti pratici
Diario
Analisi funzionali
Situazioni di rischio
Pro/contro dell’assunzione
Autoanalisi fuori dal setting
Per continuare il lavoro terapeutico nella vita quotidiana
Rivalorizzare
Obiettivo
Ricostruire un equilibrio personologico positivo e non maniacale
Creare un sistema emotivo-cognitivo alternativo alla bipolarità depressivo–maniacale
Far diventare il paziente protagonista attivo della propria trasformazione
Regole guida per il terapeuta
Scegliere un equilibrio “intermedio”
Gestire tempi, modi, spazi, aspettative
Attaccare ciò che è estremo o grandioso
Distruggere l’Antagonista Interno
Quelle immagini interne che paralizzano e svalutano
Usare umorismo, ironia, critica
Osteggiare gli estremismi
Respinta delle grandiosità e dei massimi sistemi
Valorizzare la struttura normale
Capacità, qualità e limiti della persona
Imparare a stare nel tempo, nell’attesa, nella calma
Decostruire le dinamiche di fuga nell’irreale
Compiti per il paziente
Normalizzare il desiderio
Accettare che il desiderio ritorni
Usarlo come opportunità di sperimentare la propria resistenza
Dare forma al desiderio
Attribuirgli tempo, espressione, voce, posizione
Prendere distanza da esso
Combattere il desiderio
Non solo evitarlo ma affrontarlo
Valorizzare il “no”
Viverlo come segno di forza
Creare contesti protettivi in cui ripararsi
Distrazione significativa
Attività concrete, coinvolgenti, dotate di senso
Relazione
Parlare del desiderio con chi può rassicurare e contenere
Memoria
Ricordare concretamente le conseguenze negative
Riconoscere le risorse personali disponibili
Compromessi
Lavorare su intensità, durata, frequenza dei soprassalti del desiderio
Modello inclusivo e aperto
Tre principi guida
Significazione
Dare senso alla relazione con la sostanza
Controllo
Lavorare su limiti, regole, autocontrollo
Ricostruzione equilibrata del Sé
Andare oltre l’astinenza, verso la ristrutturazione identitaria
Mente Integratrice del terapeuta
Terapeuta di riferimento che coordina tutti gli interventi
Sintetizza:
significato della relazione d’abuso
senso degli interventi parziali
Connette mete positive con i limiti e le difficoltà
Caratteristiche del percorso
Non focale ma globale
Non inferiore a un anno
Interruzione graduale (follow-up, sedute distanziate)
Possibilità di prolungamento in casi gravi, con comorbilità o scarsa rete sociale
CAP 9 – Cocaina e Alcol
Cornice generale
L’alcol come regolatore degli stati mentali
Sostanza psicoattiva bifasica
Fase eccitatoria (basse dosi)
Fase sedativa/depressiva (dosi elevate)
Variabilità individuale
Differenze soggettive e contestuali
Illusione di poter modulare gli effetti variando la quantità
Funzione regolatoria
Strumento rapido per modulare stati emotivi
Accessibile, socialmente accettato, economicamente sostenibile
Segnali precoci di problematicità
Difficoltà nel riconoscere emozioni
Riduzione empatia
Aumento agiti impulsivi e aggressivi
Disturbi psichici da abuso/dipendenza da alcol
Alcolismo primario vs secondario (Knight)
Primario: non preceduto da disturbi psichiatrici
Secondario: insorge dopo un disturbo psichiatrico
Comorbilità frequenti
Depressione
Nelle donne spesso preesistente
Negli uomini spesso conseguenza dell’abuso
Alto rischio suicidario
Disturbi cognitivi acquisiti
Deliri (gelosia, persecuzione, grandezza)
Allucinazioni
Comorbilità con disturbo bipolare
Alcol usato per mantenere tono elevato o combattere insonnia
Associazioni frequenti con:
disturbi d’ansia
disturbo post-traumatico
disturbo antisociale di personalità
Uso associato di cocaina e alcol
Funzioni combinate
Alcol prima/durante la cocaina
Potenziamento dell’effetto eccitante
Alcol dopo la cocaina
Riduzione ansia, agitazione, umore nero del “down”
Altre sostanze “paracadute”
cannabis, eroina, benzodiazepine
per smorzare agitazione e insonnia post-cocaina
Cocaetilene
Metabolita prodotto da cocaina + alcol
Aumenta intensità e durata dell’euforia
Maggiore tossicità cardiaca
Aumenta rischio di morte improvvisa
Pattern comportamentali tipici
Maggiore uso in contesti sociali
Aumento comportamenti sessuali a rischio
Aumento comportamenti violenti
Deficit nel controllo degli impulsi
Diagnosi della doppia dipendenza cocaina–alcol
Difficoltà diagnostiche
Pazienti ammettono più facilmente uso di cocaina che di alcol
Alcol percepito come “non problema”
Cocaina vista come droga “forte”, alcol come “debole”
Strumenti diagnostici
ASI – Addiction Severity Index
Valutazione iniziale multidimensionale
Storia tossicologica per sostanza
Gravità e urgenza nei vari ambiti di vita
MAC-A / MAC-C
Misurano disponibilità al cambiamento
Valutano autoefficacia e discrepanza tra situazione attuale e desiderata
Trattamento della doppia dipendenza
Trattamento farmacologico
Disulfiram
Farmaco avversivante per alcol
Somministrabile solo dopo 24 ore di astinenza
Altri farmaci di supporto
baclofen
topiramato
(uso come coadiuvanti)
Associazione più efficace
Disulfiram + psicoterapie attive (TCC, 12 passi)
Durata minima: 3 mesi
Approcci psicoterapeutici
Counseling
Considerare peso delle gratificazioni sociali e relazionali
Psicoterapia di gruppo
Gruppi auto–mutuo–aiuto
Condivisione e sostegno reciproco
Interventi familiari
Famiglia come risorsa per stabilità e monitoraggio
Obiettivi clinici
Interrompere la spirale alcol–cocaina–alcol
Rendere il soggetto capace di riconoscere i trigger
Restituire un Sé sobrio, stabile e relazionale
Quattro situazioni tipiche di assunzione cocaina–alcol
Situazione A – Alcol come modulatore della cocaina
Alcol usato per:
potenziarne l’effetto
gestire il down
Bere problematico ma non dipendenza
Intervento:
counseling breve psicoeducativo
informazioni su rischi combinati
promozione sobrietà alcolica
non necessario trattamento farmacologico
Situazione B – Doppia dipendenza da cocaina e alcol a partire dalla cocaina
Alcol come “comportamento-stimolo”
Ogni assunzione di alcol riattiva craving per cocaina
Col tempo si struttura dipendenza da alcol secondaria
Intervento:
trattamento prolungato e incisivo per dipendenza da alcol
trattamento della cocaina in parallelo o successivamente
invio a Narcotici Anonimi (NA)
Situazione C – Doppia dipendenza a partire dall’alcol
Abuso/dipendenza da alcol preesistente
Cocaina introdotta come seconda droga
Alcol resta sostanza primaria
Intervento:
simile a B
invio ad Alcolisti Anonimi (AA) se alcol è primario
Situazione D – Maratone alcol–cocaina
Cicli ripetuti alcol–coca–alcol in 12–48 ore
Esiti:
sfinimento fisico e mentale
amnesie parziali o totali
senso di impotenza e sconcerto
Pochi chiedono aiuto spontaneamente
Intervento:
non trascurare intervento motivazionale anche breve
esplicitare rischi e conseguenze
offrire indicazioni concrete su come chiedere aiuto
Setting e contesti terapeutici particolari
Comunità terapeutiche
Indicate nei casi più gravi o cronicizzati
Percorsi di 6–24 mesi
Centri a bassa soglia
Per persone emarginate o senza fissa dimora
Accoglienza diurna/notturna
Interventi coercitivi
Crisi suicidarie
Aggressività grave
Scompensi psicotici
Possibile ricorso a:
ASO – Accertamento Sanitario Obbligatorio
TSO – Trattamento Sanitario Obbligatorio
Carcere e doppia dipendenza
Quadri psicopatologici
Depressione con angoscia, apatia, anedonia
Difficile distinguere:
astinenza
reazione alla detenzione
disturbi psichiatrici preesistenti
Alta prevalenza disturbi di personalità:
antisociale
narcisistico
borderline
paranoide
Fattori di rischio suicidario
Detenzione
Disturbo mentale
Tentativi precedenti
Abuso di sostanze
Sesso maschile, giovane età
Limiti nell’accesso alle cure
Approcci terapeutici in carcere
Counseling psicoeducativo e motivazionale
Focus sul legame tra abuso e reati
Astinenza da cocaina spesso forzata
Controllo sull’alcol (disponibile ma regolamentato)
Attenzione a benzodiazepine e ansiolitici
Rischio di nuova dipendenza
Rischio di uso come merce di scambio
Programmi interni
colloqui individuali
gruppi
preparazione al reinserimento
invio ai servizi territoriali alla dimissione
Alcolisti Anonimi (AA) e Narcotici Anonimi (NA)
Metodo dei 12 passi
Lettura dei passi a ogni incontro
Capovolgimento dell’illusione di onnipotenza
Accettazione della vulnerabilità
Promozione di un Sé sobrio e relazionale
Ruolo dell’Altro
Relazione come strumento di cura
Dipendenza positiva come risorsa
Condivisione e sostegno reciproco
Figura dello sponsor
Ex alcolista/tossicodipendente con lunga astinenza
Guida personale per i nuovi membri
Supporto nelle crisi e nelle ricadute
Efficacia
Maggiore adesione nei soggetti con forte bisogno di appartenenza
Complemento utile a psicoterapie e trattamenti medici
Efficaci nei casi di doppia dipendenza
Sintesi finale del capitolo
La combinazione cocaina–alcol
Amplifica rischi fisici e psichici
Aumenta impulsività, violenza, comportamenti sessuali a rischio
Produce cocaetilene, più tossico della cocaina
Diagnosi complessa
Alcol spesso negato o minimizzato
Cocaina percepita come “droga forte”, alcol come “non problema”
Trattamento efficace
Integrazione di:
interventi motivazionali
psicoterapie (TCC, gruppi)
farmaci (disulfiram, altri)
coinvolgimento familiare
Valutare sempre:
gravità dell’alcol
ruolo dell’alcol nel riattivare craving per cocaina
Obiettivo clinico finale
Interrompere la spirale alcol–cocaina–alcol
Restituire un Sé sobrio, stabile e relazionale
Prevenire ricadute con rete sociale, gruppi e follow-up