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52y男性腎臟病合併下肢和肺水腫, 成因 - Coggle Diagram

- - - - 導致
        
        急性腎損傷（AKI）
        
        機轉
        
        第三階段：損傷
        
        啟動腎小管-腎絲球回饋機制
        
        導致
        
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        腎小管受損、壞死失能
        
        第一階段：缺血與血管反應
        
        腎臟缺血內皮細胞受損
        
        內皮細胞受損
        
        血管收縮阻塞
        
        局部氧氣供給減少
        
        第二階段：發炎與凝血反應
        
        活化補體系統
        
        促進血小板聚集
        
        招集發炎細胞浸潤
        
        並且
      - 嚴重感染與發炎
        
        表徵
        
        WBC 21.3
        
        分類中 Segment 佔 84.9%
        
        肺部病灶：X光顯示右上肺浸潤
        
        感染引發的全身性發炎導致血管擴張、血壓波動
        
        使腎臟灌流不足
      - 泌尿道阻塞/積水
        
        表徵
        
        本次超音波：雖沒看到新結石，但仍顯示右腎積水且左腎有囊腫
        
        後腎性腎衰竭
        
        尿液排不出去，腎壓力上升
  - - - 患病 10 年以上，且控制狀況不佳
    - - 身高 172cm / 體重 80kg（含水腫），BMI約 27
      - 高血脂患病 10 年以上
        
        本次TG達 357 mg/dl
    - - UA 8.0 mg/dl
    - - 2019/6 曾有右輸尿管結石
        
        曾造成腎積水與結構損傷
  - - - 腎臟發生不良修復
        
        細胞與代謝異常
        
        腎小管細胞停滯於 G2/M 期
        
        粒線體功能障礙
        
        RAAS (腎素-血管張力素系統) 活化
        
        表觀遺傳改變
        
        微血管與組織變化
        
        微血管週細胞位移、剝離
        
        轉化成肌纖維母細胞
        
        膠原蛋白大量沉積
        
        不可逆的纖維化
        
        腎組織纖維化
        
        腎小管稀疏消失
        
        腎元喪失
        
        表示疾病已進入
    - - 末期腎臟病
  - - - 檢驗值
        
        Cr：3.56 mg/dl
        
        eGFR：4 ml/min
        
        BUN：118.5 mg/dl
        
        BUN/Cr比值8.74
        
        < 10~15:1為腎性腎衰竭
        
        少尿：尿量 < 30 ml/hr
      - 症狀
        
        神經系統：步態不穩（早晨起床後持續 4-5 小時)
        
        消化系統：噁心、嘔吐
        
        皮膚系統：紅疹伴隨搔癢
    - - 高血鉀：6.2 meq/L
      - 鈣磷失衡：P 9.7 (高血磷) / Ca 5.9 (低血鈣)
      - 代謝性酸中毒
- - - - 腎功能不全
        
        CKD stage 5
        
        導致
        
        排鉀能力下降
      - 代謝性酸中毒
        
        H⁺ 進入細胞，使 K⁺ 移出細胞
        
        症狀
        
        Kussmaul 呼吸（深而快）
        
        呼吸困難
        
        肌肉無力
        
        疲倦
        
        頭痛、嗜睡、昏迷
        
        噁心、嘔吐
        
        低血壓
        
        心律不整
      - 急性腎損傷(AKI)
        
        腎血流下降，使GFR 降低，
        K⁺ 排泄下降
        
        臨床表徵
        
        下肢水腫
        
        呼吸困難
        
        胸部 X-ray → 胸腔積水
        
        少尿
    - - IV 50% glucose + regular insulin(RI)
      - 降鉀藥物:Kalimate、Jusomin
      - 透析
    - - 每1-2小時監測心電圖變化
      - 監控鉀離子變化
      - 依醫囑給予降鉀治療:50% glucose + RI、Kalimate
      - 避免高鉀飲食，例如:香蕉、木瓜、果汁、堅果、海藻、番茄等。
  - - - CKD stage 5，腎功能下降，使磷過濾率及排除率減少
        
        磷 ↑，會促使其與鈣結合，使血中游離鈣↓
        
        低血鈣
        
        症狀
        
        肌肉無力
        
        步態不穩
        
        抽筋
        
        感覺異常
        
        心律不整
    - - 皮膚搔癢
      - 血管鈣化
      - 食慾不振
      - 疲倦
      - 消化不良
      - 心律不整
    - - 服用磷結合劑(Calcium acetate)
        
        需隨餐服用
      - 飲食控制
        
        護理指導
        
        避免高磷飲食
        例:內臟、堅果、乳製品、加工食品、可樂
    - - 次發性副甲狀腺亢進
        
        骨鈣釋放增加，使骨鈣流失
  - - - 氫離子(H+)及蛋白質代謝酸性廢物(NH4+ )無法排除，重碳酸鹽(HCO3)的再吸收機制受損
    - - 代償
        
        庫斯莫爾氏呼吸
        
        除過多二氧化碳
      - 頭痛、嗜睡、昏迷
      - 心律不整
      - 噁心、嘔吐
      - 肌肉無力
- - - - 衛教體液容積過量徵象:體重增加、血壓增高、平躺呼吸困難、下肢凹陷性水腫、眼睛周圍水腫。
      - 衛教個案如果呼吸覺得很喘導致無法平躺請及時告知護理師
      - 依醫囑放置尿管每日評估尿量變化
      - 評估全身水腫程度:請個案每兩個小時需更換姿勢，維持舒適臥位以枕被支托避免壓迫，抬高水腫部位減少肢體水腫
      - 維持皮膚清潔,協助床上沐浴,保持床單、衣服皮整,觀察是否有皮膚破損
      - 依醫囑監測生命徵象及呼吸音、每周測量體重
      - 控制水份攝取每日約1000~1500ml內。
      - 避免食用加工之醃製罐
        頭、醬料過多及含鈉量高的食品
      - 維持適當的活動或協助肢體運動，使肌肉收縮，可
        促進淋巴液及血液的循環。
    - - 水腫病理機轉
        
        定義：組織質內體液堆積而導致腫脹
        
        體液平衡取決於
        
        血漿溶質造成的滲透性壓力:將血管內水分保留在血管內的拉力
        
        微血管內的靜水壓大小:將血管內水分堆出間質的推力
        
        微血管內的靜水壓過大
        
        血漿內的滲透性壓力降低
        
        微血管內皮細胞受損造成通透改變
        
        淋巴回流受阻
        
        間質滲透壓上升
        
        腎臟造成水腫
        
        慢性腎衰竭而使腎絲球過濾率降低而造成水分及鹽分滯留而產生水腫
        
        此個案為慢性疾病所造成的水腫
        
        腎病症候群大量白蛋白流失而使血管內滲透性壓力下降無法留住血管內水分
      - 水腫的測量診斷
        
        (一)按壓部位：小腿脛前、足背、內踝。
        (二)檢視病人水腫的部位，如雙腳有無水腫
        (三)用食指指腹下壓 5 秒後放開。
        (四)觀察水腫處皮膚凹陷深度。
        (五)評估凹陷深度，以判斷水腫嚴重度。
        
        [1＋輕微壓陷，深度約 2mm
        2＋壓下深度約 4mm
        3＋壓下深度約 6mm，回復時間介於 10~20 秒
        4＋壓下深度約 8mm，回復時間大於 30 秒]
- - - - 個案52 歲，正值壯年，職業為中型企業負責人
        
        他很可能是家庭的主要經濟來源，甚至是公司員工生計的依賴對象
    - - 子女分別為 20 歲與 18 歲。這個年紀通常還在讀大學，正是有學費與生活費需求的時候，尚未具備完全的經濟獨立能力。
    - - 父親死於 ESRD
        
        他親眼見證過父親從洗腎到死亡的過程。則可能會將父親的結局投射到自己身上