Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dx : Acute Calculous Cholecystitis - Coggle Diagram
Dx : Acute Calculous Cholecystitis
สาเหตุ
ถุงน้ำดีอักเสบเป็นปัญหาสุขภาพที่เกิดจากการอักเสบของอวัยวะดังกล่าว ซึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบแบ่งได้คือ ถุงน้ำดีอักเสบที่เกิดจากนิ่ว และถุงน้ำดีอักเสบจากสาเหตุอื่น ดังนี้
ถุงน้ำดีอักเสบที่เกิดจากนิ่ว (Calculous Cholecystitis)นิ่วในถุงน้ำดีจัดเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุด โดยผู้ป่วยร้อยละ 95 เป็นโรคนี้จากนิ่วในถุงน้ำดี ทั้งนี้ นิ่วในถุงน้ำดีเกิดจากการสะสมของไขมันและเกลือที่อยู่ในน้ำดี โดยนิ่วจะเข้าไปอุดตันในท่อถุงน้ำดี ทำให้น้ำดีไม่สามารถไหลผ่านได้และสะสมอยู่ภายในถุงน้ำดี ส่งผลให้ถุงน้ำดีบวมและเกิดการอักเสบ ทั้งนี้ ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 5 ยังติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย
ถุงน้ำดีอักเสบจากสาเหตุอื่น (Acalculous Cholecystitis)สาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดการอักเสบที่ถุงน้ำดีพบได้ไม่บ่อยนัก แต่มักเป็นสาเหตุที่ร้ายแรงกว่านิ่วในถุงน้ำดี และพบภาวะแทรกซ้อนตามมามากกว่า โดยสาเหตุอื่น ๆ ประกอบด้วย
ประสบภาวะแทรกซ้อนจากปัญหาสุขภาพอื่น เช่น เบาหวาน หรือติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งส่งผลให้ถุงน้ำดีบวม
เกิดเนื้องอกที่ตับหรือตับอ่อน โดยเนื้องอกจะกั้นไม่ให้น้ำดีไหลออกจากถุงน้ำดี ส่งผลให้น้ำดีขังอยู่ภายในถุงน้ำดี และเกิดการอักเสบได้
ติดเชื้อในกระแสเลือด
เลือดไหลไปเลี้ยงถุงน้ำดีได้น้อย ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดใหญ่
ได้รับบาดเจ็บจากการประสบอุบัติเหตุ
นิยาม
(ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันจากนิ่ว) คือ การที่ถุงน้ำดีเกิดการอักเสบอย่างเฉียบพลัน มักเกิดจากนิ่วในถุงน้ำดีไปอุดตันทางเดินน้ำดี ทำให้แรงดันในถุงน้ำดีสูงขึ้น น้ำดีคั่ง เกิดการระคายเคืองและทำลายเยื่อบุถุงน้ำดี ส่งผลให้มีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ และอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้หากไม่รักษา.
พยาธิสภาพ
ลำดับการเกิดพยาธิสภาพ
นิ่วอุดตันที่ cystic duct
นิ่วในถุงน้ำดีหลุดไปติดค้างบริเวณ cystic duct ทำให้น้ำดีไม่สามารถไหลออกจากถุงน้ำดีเข้าสู่ common bile duct ได้ เกิดภาวะ acute obstruction ของถุงน้ำดี
น้ำดีคั่งและถุงน้ำดีขยายตัว (Bile stasis & distension)
เมื่อการไหลของน้ำดีถูกอุดกั้น น้ำดีจะคั่งสะสมอยู่ภายในถุงน้ำดี ส่งผลให้ถุงน้ำดีขยายตัว (distension) ความดันภายในถุงน้ำดีเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว
การกระตุ้นการอักเสบของผนังถุงน้ำดี
น้ำดีที่คั่งอยู่เป็นตัวกระตุ้นให้เยื่อบุถุงน้ำดีหลั่งสารก่อการอักเสบ โดยเฉพาะ prostaglandin ทำให้เกิด
• ผนังถุงน้ำดีบวม (edema)
• ผนังถุงน้ำดีหนาตัว
• มีของเหลวรอบถุงน้ำดี (pericholecystic fluid)
การไหลเวียนเลือดของผนังถุงน้ำดีลดลง (Ischemia)
ความดันภายในถุงน้ำดีที่สูงขึ้นจะไปกดการไหลเวียนของเลือดในผนังถุงน้ำดี ส่งผลให้เนื้อเยื่อถุงน้ำดีขาดเลือด (ischemia) และถ้าดำเนินต่อไปจะทำให้เกิด necrosis ของผนังถุงน้ำดี
การติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติม
ปกติน้ำดีจะเป็น sterile bile แต่เมื่อเกิดการอุดตันและน้ำดีคั่ง เชื้อแบคทีเรียจากลำไส้ เช่น
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus สามารถไหลย้อนขึ้นมาสู่ถุงน้ำดี ทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำเติม ส่งผลให้การอักเสบรุนแรงมากขึ้น
การลุกลามและภาวะแทรกซ้อน
หากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม การอักเสบอาจลุกลามและเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่
• Gangrenous cholecystitis : ผนังถุงน้ำดีเกิดเนื้อตาย
• Empyema of gallbladder : มีหนองสะสมในถุงน้ำดี
• Perforation of gallbladder : ถุงน้ำดีทะลุ ทำให้น้ำดีรั่วเข้าสู่ช่องท้อง เกิด peritonitis ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม
Lab + specific investigate
WBC 15,500 mcl Hb 13.g/dl HCT 40% PH 233,000/ mcl Neutrophil 93% สูง Lymphocytes 5% Albumin 3.3g/di ALT 62U/L AST 176 U/L ALP 175 U/L สูง
อาการและอาการแสดง
อาการของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันจากนิ่ว (Acute Calculous Cholecystitis) หลักๆ คือ ปวดท้องรุนแรงใต้ชายโครงขวา อาจปวดร้าวไปหลังหรือสะบักขวา และปวดมากขึ้นเมื่อหายใจเข้าลึกๆ หรือกดบริเวณนั้น ร่วมกับอาการคลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ หนาวสั่น และอาจมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะเข้ม อุจจาระสีซีดในกรณีรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อน ซึ่งอาการเหล่านี้มักเกิดหลังกินอาหารมื้อใหญ่หรือมันๆ.
อาการและอาการแสดงที่พบบ่อย:
อาการปวดท้อง:
ปวดบริเวณท้องส่วนบนด้านขวา (Right Upper Quadrant - RUQ) หรือลิ้นปี่.
ปวดแบบเสียด, บีบ, หรือตื้อๆ ต่อเนื่องนานกว่า 30 นาที.
อาการปวดแย่ลงเมื่อหายใจเข้าลึกๆ (Murphy's sign).
ปวดร้าวไปที่หลัง หรือใต้สะบักขวา.
ปวดมากขึ้นหลังรับประทานอาหารมื้อหนัก โดยเฉพาะอาหารไขมันสูง.
อาการทางระบบทางเดินอาหาร:
คลื่นไส้ อาเจียน.
ท้องอืด ท้องเฟ้อ แน่นท้อง.
เบื่ออาหาร.
อาการของการอักเสบและติดเชื้อ:
มีไข้ (อาจต่ำหรือสูง).
หนาวสั่น.
เหงื่อออก.
อาการจากภาวะแทรกซ้อน (หากนิ่วอุดตันทางเดินน้ำดี):
ดีซ่าน (ตาเหลือง ตัวเหลือง).
ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม.
อุจจาระสีซีด หรือสีคล้ายดินโคลน
แผนการรักษา
9/12/68
Ceftriaxone (Rocephin®) 2 g IV วันละ 1 ครั้ง (OD)
ข้อบ่งชี้: เพื่อรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้องและสงสัยการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารหรือระบบอื่น
ข้อบ่งชี้: เพื่อยับยั้งการติดเชื้อแบคทีเรียเสริมร่วมกับยาปฏิชีวนะหลัก ลดการลุกลามของการติดเชื้อ
Paracetamol 500 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด เมื่อมีอาการปวดหรือมีไข้ (PRN)
ข้อบ่งชี้: เพื่อบรรเทาอาการปวดท้องและลดไข้ เพิ่มความสุขสบายแก่ผู้ป่วย
Risperidone 1 mg รับประทานครึ่งเม็ด เมื่อมีอาการวุ่นวายหรือสับสน (PRN)
ข้อบ่งชี้: เพื่อควบคุมอาการกระสับกระส่าย สับสน หรือพฤติกรรมวุ่นวายในผู้ป่วยสูงอายุ
Donepezil (Aricept®) 10 mg รับประทานครั้งละ ¼ เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน (HS)
ข้อบ่งชี้: เพื่อชะลอการเสื่อมของสมรรถภาพทางสมองในผู้ป่วยที่มีภาวะความจำเสื่อมหรือสมองเสื่อม
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0. 5% Dextrose in Normal Saline (D5NS) ปริมาณ 1000 ml อัตรา 100 cc/hr
ข้อบ่งชี้: เพื่อทดแทนสารน้ำ รักษาสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรไลต์ และป้องกันภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยที่รับประทานได้น้อย
Fagiov® 500 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง (q8h)
[CC :ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย ทานได้น้อย 3 วันนี้มีไข้ ]
PI :เดิม badridden ไม่พูด ตักข้าวกินเองได้ 2วัน มีไข้ อ่อนเพลีย กินได้น้อยลง ไม่ตักข้าวกินเองต้องป้อน กินได้ 2-3 คำ ไม่มีไอน้ำมูก ไม่มีอาเจียน)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ข้อที่ 1 : วิตกกังวลเนื่องจากกลัวการผ่าตัด
OD : คนไข้ ซึมๆ เหม่อลอย นิ่งเงียบไม่พูด
การพยาบาลที่สำคัญ
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกต่างๆ และซักถามข้อสงสัย โดยพยาบาลเป็นผู้ฟังที่ดี
2.ให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลและให้กำลังใจผู้ป่วย
3.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ลดสิ่งรบกวน และ ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
-ลดเสียงรบกวนจากสิ่งแวดล้อมรอบข้าง
-จัดท่านอนให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย
-ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอก่อนเข้ารับการผ่าตัด
4.สอนเทคนิคผ่อนคลาย เช่น การหายใจช้าๆและลึก หรือการทำสมาธิสั้นๆ
-สาธิตการหายใจเข้า-ออกช้าๆ ลึกๆ และให้ผู้ป่วยฝึกปฏิบัติตาม
-ส่งเสริมให้ผู้ป่วยฝึกซ้ำจนสามารถทำได้ด้วยตนเอง
5.ประเมินพฤติกรรมแสดงวิตกกังวล เช่น กระสับกระส่าย สีหน้ากังวล ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ ชีพจร ความดัน โลหิต และอัตราการหายใจ
-บันทึกผลการประเมินเพื่อนำไปใช้ปรับแผนการพยาบาล
-รายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ
ปัญหาทางการพยาบาล ข้อ 3 :เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีนิ่วในถุงน้ำดีทำให้เกิดการอุดตันและการอักเสบของทางเดินน้ำดี
SD: คนไข้อ่อนเพลีย
OD:
WBC = 15,500 /µL (สูง)
Neutrophil = 93% (สูง)
Lymphocyte = 5% (ต่ำ)
มีนิ่วในถุงน้ำดี
มีการให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ
การพยาบาลที่สำคัญ :
1.ประเมินสัญญาณชีพ อุณหภูมิร่างกาย ทุก 4 ชั่วโมงโดยวัดและบันทึกอุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต และอัตราการหายใจอย่างสม่ำเสมอ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดไข้ซึ่งเป็นสัญญาณเริ่มต้นของการติดเชื้อ
2.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อโดยสังเกตอาการหนาวสั่น ปวดท้องมากขึ้นคลื่นไส้ อาเจียน ผิวหนังและตาขาวมีสีเหลือง ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย เพื่อค้นหาการติดเชื้อหรือการลุกลามของการอักเสบ
3.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น WBC และ Neutrophilโดยตรวจสอบค่าเลือดตามแผนการรักษาและบันทึกผล เพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อและติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษา
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างเคร่งครัด
โดยตรวจสอบชื่อยา ขนาดยา วิธีให้ยา และเวลาการให้ยาให้ถูกต้อง พร้อมสังเกตอาการไม่พึงประสงค์จากยา เช่น ผื่นแพ้ยา หรืออาการผิดปกติหลังได้รับยา
5.ดูแลการให้สารน้ำและการดูแลสายให้น้ำเกลือด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ
โดยล้างมือก่อน–หลังการปฏิบัติการพยาบาล ตรวจสอบตำแหน่งสายให้น้ำเกลือว่ามีอาการแดง บวม ร้อน หรือปวดหรือไม่ เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากหัตถการ
ปัญหาทางการพยาบาล ข้อที่ 2 : เสี่ยงต่อภาวะการขาดสารน้ำและเกลือแร่เนื่องจากงดน้ำงดอาหารเพื่อการรักษา
SD :ไม่สามารถให้ข้อมูลอากาด้วยตนเองได้ /ผู้ป่วยซึม ไม่ให้ประวัติ
OD
WBC =15,500 mcl
Neutrophil = 93% (สูง)
Albumin=3.3g/dl (ต่ำ)
ค่าเอนไซม์ตับสูง
AST = 176 U/L
ALP = 175 U/L
ปัสสาวะ สีเหลืองเข้ม
การพยาบาลที่สำคัญ :
1.ประเมินภาวะสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่อย่างต่อเนื่อง
-ประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วย เช่น ความรู้สึกกระหายน้ำ ผิวหนังแห้ง เยื่อบุช่องปาก ประเมินอาการแสดงของภาวะขาดสารน้ำ เช่น อ่อนเพลีย เวียนศรีษะ
2.ติดตามและบันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก อย่างเคร่งครัด
-บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับทางหลอดเลือดดำ
-บันทึกปริมาณปัสสาวะ อาเจียน และสารคัดหลั่งอื่นๆ
3) ประเมินลักษณะปัสสาวะ สีใส
ความเข้มข้น และปริมาณปัสสาวะอย่างน้อยทุก 4-6 ชั่วโมง
4)เฝ้าระวังผลตรวจ ติดตามค่า albumin เฝ้าระวังค่า Electrolytes เช่น Sodium ,Potassium
General appearance
ผู้ป่วยหญิง อายุ 74 ปี มาด้วยอาการอ่อนเพลีย ทานน้อย มีไข้ ดู ซึม ๆ ไม่ค่อยพูด ท่าทางนิ่งไม่ค่อยขยับตัว ผู้ป่วยยังให้ความร่วมมือในการตรวจร่างกายบ้าง แต่สื่อสารได้จำกัด ร่างกายโดยรวมดู อ่อนเพลียเล็กน้อย ไม่มีหายใจลำบาก ผิวหนังไม่ซีดหรือเขียว ไม่มีเหงื่อออกมากผิดปกติ