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Leucémie Lymphoïde Chronique, Évocateurs d'une LLC mais non…
Leucémie Lymphoïde
Chronique
Épidémiologie
Espérance de vie variable mais
peu modifiée par la maladie
(le + souvent : évolution lente sans AEG avec suivi régulier par NFS tous les 6 mois, décès d'une autre cause)
5 cas/100 000 habitants, âge moyen au diagnostic : 70 ans (
sujet âgé
), prédominance masculine
=> la + fréquente des leucémies de l'adulte
Signes
cliniques
Syndrome tumoral
:
Polyadénopathie
symétrique, bilatérale, indolore
SMG (HMG + rare)
Découverte souvent
fortuite
sur NFS : état général conservé
Classification de
Binet
Selon le
nombre d'aire lymphoïdes
atteinte, évalué par palpation :
cervicale, axillaire, inguinale, foie
rate
: en décubitus dorsal, palpation sous le rebord costal
3 stades
A : < 3 aires (70% des patients au diagnostic dont 50% n'évolueront pas et survie = pop° générale)
B : au moins 3 aires (20% des patients)
C : anémie (< 10) et/ou thrombopénie (< 100)
Prise en charge
Objectifs
Améliorer les symptômes et la QDV
Contrôler la progression et allonger la survie sans
Obtenir une réponse profonde (MRD négative si possible)
Indication
Stade C
(B si altération de la QDV)
voie BCR : iBTK
Ibrutinib (patient jeune), Acalabrutinib, Zanubrutinib
voie BCL2 :
Vénétoclax
(+ anti-CD20)
Ac Mc anti-CD20 :
Rituximab, Obinutuzumab
Choix
Patient fit ou non, statut mutationnel TP53 et IgVH
Physiopathologie
Infiltration de la MO, le sang puis la rate et les ganglions
Origine unique : LB interfolliculaire activé qui a déjà rencontré son Ag
Syndrome lymphoprolifératif : prolifération
clonale de petits LB matures
Diagnostic
CYTOMÉTRIE
EN FLUX
immunophénotypage
Indispensable au diagnostic
, suivi de la maladie résiduelle
Score de Matutes
: LLC si score = 4 ou 5 > parmi les
CD19
(LB), on recherche :
CD5 +
CD23 +
FMC7 -
Faible expression des chaînes légères K OU L
= monoclonal (physiologie : 2/3 - 1/3)
CD22 ou CD79b faible
IMAGERIE
Évaluer l'envahissement ganglionnaire et quantifier l'organomégalie
CYTOLOGIE
NFS
Hyperlymphocytose > 5 G/L
persistante sur 2 NFS espacées de 3 mois
Le reste de l'hémogramme est généralement normal
MYÉLOGRAMME :
inutile
, réalisé en cas de cytopénies importantes, infiltrat médullaire > 30%
FROTTIS
SANGUIN
Petits lymphocytes
matures monomorphes
(clone)
Ombres de Gümprecht
: noyaux éclatés de lymphocytes à la confection FS
(déficit en vimentine : protéine de membrane) > facteur de
bon pronostic
CYTOGÉNÉTIQUE
Mauvais pronostic :
délétion 17p
(où se situe
TP53
> absent), âge > 65 ans
BIOLOGIE
MOLÉCULAIRE
Mauvais pronostic : mutation
TP53
,
chaînes lourdes Ig
(IgVH) non mutées
Complémentaire
dosage IgG, A et M et EPP : hypogammaglobulinémie dans 60% ,
Ig Mc dans 10%
(MGUS) : synthétisée par une autre cellule monoclonale plasmocytaire
bilan rénal et hépatique, ionogramme
Bilan d'hémolyse (Syndrome de Richter)
Complications
Complications infectieuses
(hypogammaglobulinémie, neutropénie et déficit LT lié au TTT) : cause la + fréquente de mortalité
CYTOPÉNIE
Liée à l'
auto-immunité
(AHAI) : bilan d'hémolyse (test de Coombs positif, haptoglobine, bilirubine libre, LDH), thrombopénie
Liée à l'
envahissement médullaire
Syndrome de Richter
(acutisation dans 10%) : adénopathie asymétrique (biospie) + AEG ++
Lymphome de haut grade (pronostic péjoratif) : chimio + lourde pour éradication
Diagnostic différentiel
Lymphocytose
polyclonale
B : syndrome mononucléosique,
réactionnel
à une pimoinfection et
transitoire
Évocateurs d'une LLC mais non spécifiques
donc...
CD5 et CD23 : atypie (ne sont pas des marqueurs de LB normaux)