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TTT médicamenteux en soins palliatifs - Coggle Diagram
TTT médicamenteux en soins palliatifs
Définition
Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale
Le malade est considéré comme un être vivant, et la mort comme un processus naturel
=> on n'induit pas la mort, et on évite l'obstination thérapeutique
Objectifs
soulager les douleurs physiques et autres symptômes
prendre en compte la souffrance psychologique
Continuité des soins
les soins de confort doivent être présents à chaque phase
Accompagnement interdisciplinaire
de la personne malade et de ses proches
Obstination déraisonnable est plus large qu'acharnement thérapeutique
ce dernier peut être salutaire pour le patient
Préservation de la meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès
Soutien proposé aux proches en deuil
Personnes en situation pallative
un patient (adulte, adolescent, enfant)
atteint d'une pathologie grave et incurable
modifiant son pronostic vital (à court, moyen ou long terme)
cancers non guérissables
insuffisance chronique d'organe
handicap lourd chronique (avec détresse fonctionnelle)
pathologie neuro-dégénérative
VIH-SIDA
diabète insulino-dépendant avec comorbidités (insuffisances d'organe)
PEC interdisciplinaire et interprofessionnelle
patient et son entourage
équipe médicale et paramédicale
bénévoles d'accompagnement
sécurité sociale, mutuelles
la société (surestimation de l'expertise)
CAPalliatif
cellule d'animation régionale en Nouvelle-Aquitaine
EMSP
intervention en intra ou extra hospitalier
En milieu hospitalier
lits traditionnels en MCO/SSR/USLD
LISP en MCO/SSR (avec un médecin référent en SP et des ressources soignantes formées)
USP
HDJ de soins palliatifs
structure à mi-chemin entre intra et extra hospitalier
à Bordeaux, surtout oncohémato et insuffisance pneumo
HAD
Equipe pluripro du domicile (MT, IDEL, +/- SIAD)
Phase palliative
la guérison n'est plus un objectif atteignable
PEC globale relève des soins palliatifs
TTT spécifiques et symptomatiques coexistants
Phase curative
annonce : diagnostic de la maladie
objectif de soin = guérison
PEC globale relevant des soins de support pluridisciplinaire
TTT spécifiques
espoir de guérison, soulagement des symptômes
place de l'oncologie
Phase terminale
ou phase exclusive, palliative avancée
annonce : aggravation avec risque vital
survenue d'une défaillance évolutive d'une ou plusieurs fonctions vitales dans les heures/jours/semaines à venir
TTT symptomatiques
espoir de soulagement des symptômes
Phase pré-agonique
symptomatologie de défaillances d'organes
dyspnées, encéphalopathie, hémorragie, oligurie, hypo/hyperthermie
acutisation de la douleur, escarres
=> réversible
Phase agonique
tableau clinique en lien avec progression des défaillances, avec variabilités interindividuelles
signes neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires, généraux, surtout disparition du réflexe cornéen
phase ultime avant le décès (48-72h max)
=> irréversible
Phase spécifique
annonce : diagnostic de maladie non guérissable
espoir de rémission, soulagement des symptômes
place de l'oncologie
Phase symptomatique
annonce : arrêt des TTT spécifiques
maladie non guérissable
espoir de soulagement des symptômes
Traitements spécifiques
ou étiologiques
Objectif
ralentir ou contenir l'évolution de la maladie causale
et/ou traiter la survenue de complications au cours de la maladie
permettre une action sur la survie globale du patient
et/ou assurer le meilleur confort possible
Principes
pas de TTT systématique
prévoir TTT de fond et TTT si besoin (bolus, interdoses, prescriptions personnalisées anticipées PAP)
remise en question systématique
adaptation individuelle
Les thérapies ciblées sont souvent prolongées jusqu'à la phase pré-agonique
Traitements symptomatiques
Objectif
contenir les manifestations de la maladie sans agir sur la maladie causale
Douleur
Paracétamol
intérêt de le coupler au P3 uniquement si le P1 a un effet propre (ex : sur les douleurs osseuses)
Ordonnance sécurisée
Codéïne et Tramadol sont passés récemment sur ordonnance sécurisée, comme les paliers 3, Clonazépam et Prégabaline
Attention, délai de 3 jours à compter de l'émission de l'ordonnance pour retirer les TTT
Co-antalgiques
= médicaments adjuvants
médicaments à effet non-antalgique mais qui potentialisent les effets des médicaments antalgiques
antispasmodique
benzo
antidépresseurs
antiépileptiques
THC, CBD
capsaïcine
kétamine
anesthésiques locaux (amino-acide, amino-ester)
Accès douloureux paroxystiques
paroxysme atteint en moins de 3 min et douleur > 30 min
spécialités de Fentanyl d'action rapide (FAR) en sublingual ou pulvérisation nasale
efficacité en 10 min, durée d'action 2h
TTT réservé aux patients atteints de cancer et habitués à une dose morphinique de 60 mg/j
Asthénie
TTT médicamenteuses
Contrôle des facteurs (ex : anémie)
corticothérapie, amphétamine (Ritaline)
TTT non médicamenteuses
info patient et entourage
adaptation des activités de la vie quotidienne
thérapie à médiation corporelle
Anorexie et amaigrissement
origine exogène ou endogène (ex : hypercatabolisme induit par évolution tumorale)
cachexie : phase ultime de l'amaigrissement = dénutrition sévère avec fonte des tissus adipeux et musculaires
TTT médicamenteuses
support nutritionnel et hydratation artificielle
effets orexigène des antidépresseurs, cortico, progestatifs, prokinétique (Primperan)
Prurit
TTT médicamenteuses
anti-H1
voie de la sérotonine (paroxétine, mirtazapine, ondansétron)
Escarre
TTT des douleurs induites et spontanées
favoriser les changements de positions en prévenant les douleurs induites
Fièvre
pas nécessairement d'origine infectieuse, en fin de vie
TTT médicamenteuses selon étiologie
paracétamol, AINS, corticothérapie
Oedèmes
TTT médicamenteuses selon étiologie
si pression : corticoïdes
si cardiaque : diurétiques
Anxiété et dépression
Intrication somato-psychique
anxiété normale réactionnelle versus anxiété pathologique persistante (> 15 j)
l'anxiété agitée peut être symptôme d'une étiologie grave, ex : EP
usure dépressive différente du symptôme dépressif
TTT médicamenteuses
anxiolytiques
Rivotril actif sur les douleurs neuropathiques
hypnotiques
neuroleptiques
antidépresseurs : attention long délai d'action, mais effet anxiolytique plus rapide
kétamine sur syndrome dépressif d'usure
Syndrome confusionnel (delirium) et agitation
Dyspnée
Pathologies cancéreuses
pathologies pleurales ou pulmonaires non néoplasiques
pathologies cardiaques
autres causes
TTT médicamenteuses
opioïdes
anxiolytiques benzo
corticothérapie
aérosols
TTT non médicamenteuses
oxygénothérapie (sans objectif de saturation si situation palliative avancée)
hygiène bucco-dentaire (sécheresse buccale, mycose)
environnement
confort vestimentaire
techniques de relaxation
Encombrement
Polyfactoriel : hypovigilance, fausse route, surinfection, cardiaque
râles agoniques chez 3à à 50% des patients palliatifs, surtout présents dans les dernières heures et jours de vie (protéolyse produisant de l'eau)
TTT médicamenteuses
anticholinergiques (Scopolamine)
diurétiques (si composante cardiaque), ATB (si surinfection)
diminution de l'apport hydrique
TTT non médicamenteuses
info patient et entourage
positionnement du patient à adapter selon étiologie, 3/4, ou à plat si hypovigilant)
aspiration endo-buccale éventuelle
Constipation
Nausées, vomissements
TTT médicamenteuses selon étiologie
antidopaminergiques
anti 5HT3
corticothérapie
antihistaminiques
benzo
IPP
Symptômes
Souffrance globale = total pain
rupture de l'équilibre
nécessité d'une PEC globale
Souffrance somatique
Objectifs
faire décrire autant que possible et examiner pour raisonner (car multiples, intriqués, difficile à faire préciser et à évaluer)
soulager toujours : thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses
considérer la balance bénéfice/risque pour évaluer la pertinence d'investigations complémentaires, de TTT spécifiques, les EI des TTT symptomatiques
Dépister
évaluer (intensité, temporalité, facteurs calmants/déclenchants, causes, retentissement)
intérêt des investigations complémentaires
informer et traiter
réévaluer
=> anticiper
4 approches de la douleur
Approche sémiologique
TILT (temps, intensité, localisation, type)
retentissement
attention à l'hypercalcémie, qui aggrave le ressenti des douleurs présente (surtout en onco)
Approche physiopathologique
voie lemniscale, voie spinothalamique
douleur nociceptive ou neuropathique ou nociplastiques ou psychogènes
Approche anatomique
identifier l'organe atteint à l'origine de la douleur
Approche fonctionnelle
identifier le processus à l'origine de la douleur
Souffrance psychologique
Pertes multiples
peurs
deuil
impression d'être un poids pour les autres
Souffrance socio-familiale
Conflits familiaux pré-existants ou aggravés par la situation
perte des rôles sociaux, familiaux
décalage des vécus de chacun
processus de deuil
Souffrance spirituelle, existentielle
Questionnement sur le sens de la vie et sur son parcours de vie
interrogations philosophiques, métaphysiques, religieuses
créativité, transmission, trace
Cadre législatif
Sédation
Sédation rapide en soins palliatifs (+/- transitoire)
sur symptôme intense type hémorragie cataclysmique ou détresse respiratoire
Scores de sédation
Rudkin (1 à 5)
Richmond (-5 à +4)
Sédation profonde et continue jusqu'au décès
à la demande du patient ou à l'issue d'une procédure collégiale
provoquant une altération de la conscience jusqu'au décès
associé à une analgésie ou à l'arrêt de l'ensemble des TTT de maintien de la vie
TTT sédatifs
Midazolam
neuroleptiques (parfois)
Propofol (exceptionnel)
+/- associé à antalgique
Loi Claeys-Leonetti (février 2016)
renforcement des droits des malades
directives anticipées = droit opposable sauf urgence vitale ou directives jugées inappropriées
refus de l'obstination déraisonnable (précision des TTT pouvant être arrêtés : alimentation et hydratation artificielle)
droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès
CSP art. 1110-5-2