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PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS, PATRICIA…
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS
TÉCNICAS DE GENERALIZACIÓN Y MANTENIMIENTO
Direcciones
Cambios perdurables y mantenidos en el tiempo
En lugares distintos a los del programa
Alcanzar una amplia variedad de conductas e interacciones sociales y propiciar el desarrollo de nuevos comportamientos
Objetivo: transferencia general de nuevos comportamientos, habilidades y competencias adquiridas durante el programa
La generalización debe ser objeto de programación e intervención específica
Estrategias para promover la generalización
Estrategias proactivas
: para planificarla desde el comienzo del programa
Programas de refuerzo intermitentes.
Entrenar en habilidades sociales de modo amplio y variado por muchas personas en múltiples lugares.
Incluir condiciones estimulares familiares para el sujeto.
Utilizar consecuencias habituales en los contextos naturales del sujeto.
Sujetos que ya han finalizado el tratamiento ayudan a otro (aprendices) a mantener los comportamientos aprendidos.
Enseñar a estimular y/o suprimir la propia conducta mediante la reorganización del espacio físico y el tiempo, enseñándoles a reconducir sus conductas inapropiadas.
Estrategias reactivas
: se constata que no se produce de modo natural
Realizar la misma intervención aplicada en el contexto donde no se ha producido la generalización.
Repetir la intervención en diversos contextos y para comportamientos diferentes.
Proveer ambientes artificiales o de soporte intentando promover la conexión del sujeto a largo plazo con ambientes distintos.
IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LAS SITUACIONES DE RIESGO
Necesidad de estabilizar los cambios -> generalización y mantenimiento de las ganancias terapéuticas
Fracaso en la generalización y mantenimiento de los beneficios terapéuticos puede desembocar en consecuencias dramáticas e implicaciones personales, sociales y legales de la reincidencia
Tipos de actuaciones para disminuir el riesgo de reincidencia:
Clásicas: Técnicas de generalización y mantenimiento del comportamiento
Más recientes: Técnicas de prevención de recaídas que parten de principios que priorizan las facetas cognitivas
Riesgo de recaída ante situación de riesgo inadvertida y desmotivación del sujeto
TÉCNICA DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Origen en el ámbito de las adicciones: gran necesidad de tratar el riesgo de recaída y de programar el mantenimiento de los efectos de la abstinencia
Adaptación de este programa al tratamiento de los delincuentes sexuales
Constructo
cadena cognitivo-conductual
:
Secuencia de dobles eslabones, conductuales y cognitivos donde diferentes eventos son interpretados por el individuo de modo distorsionado y acorde con sus rutinas delictivas previas, como peldaños que le conducen hacia la recaída
Modelo de prevención de recaídas
entrena las dificultades y riesgos a los que puede enfrentarse y las estrategias de control a utilizar.
Estructura general
Abstinencia y buena expectativa de no reincidir.
Si anticipa y previene decisiones aparentemente irrelevantes a situaciones que entrañen riesgos, disminuye su probabilidad de recaída.
Si adopta decisiones irrelevantes se está poniendo en riesgo y disminuyendo su percepción de autocontrol.
Respuestas de afrontamiento si se ha puesto en riesgo:
Adoptar nuevas respuestas de afrontamiento desadaptadas le llevan a la recaída.
Adoptar respuestas adaptativas de afrontamiento le alejan de la reincidencia.
El sujeto experimentará situación de violación de la abstinencia o de mantenimiento de la abstinencia, desmotivación o motivación y refuerzo.
Elementos de la técnica:
Comunes a otras terapias cognitivo-conductuales
: autoobservación, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, reestructuración cognitiva.
Específicos
: fantasías y ensayos de recaída, decisiones aparentemente irrelevantes y cadenas cognitivo-conductuales.
EL CONTEXTO COMUNITARIO EN LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Programas específicos
Programas de habilidades cognitivas
:
10 sesiones, 2-3h x sesión
Grupos abiertos o cerrados, en instituciones y en la comunidad
Programas de manejo de las emociones e ira
:
Mínimo 8 sesiones, 2-3h x sesión
En instituciones y en la comunidad
Programas de integración comunitaria
:
De baja intensidad, dirigido a facilitar la vuelta a la comunidad de personas que finalizan una pena o medida judicial.
Habilidades en las que se trabaja: búsqueda de empleo, manejo del dinero, búsqueda de vivienda, salud y nutrición...
Sujetos con especiales dificultades para funcionamiento adecuado y autónomo en las rutinas diarias o con necesidad de ayuda en la programación y ejecución de aspectos prácticos en su integración en la comunidad.
10-20 sesiones, 2-2'5h x sesión
Individuales o grupales, en centro cerrado y en la comunidad.
Recomendable durante los 6 meses anteriores o posteriores a la excarcelación.
Programa contrapunto
:
Concebido a partir de la teoría del aprendizaje social y del modelo de tratamiento cognitivo conductual orientado a factores de riesgo habituales.
Se enseña a identificar, alterar y reemplazar sus creencias prodelictivas y se las entrena en las habilidades necesarias para sustentar nuevas actitudes y comportamientos prosociales.
Objetivos:
Estimular compromiso para cambiar actitudes y conductas delictivas.
Capacitar en habilidades necesarias para identificar y cambiar actitudes prodelictivas.
Dotarles de habilidades de autorregulación y autodirección para reforzar el cambio.
Ayudarles a identificar las situaciones de alto riesgo y desarrollar recursos necesarios para prevenir conducta delictiva futura.
25 sesiones divididas en 3 etapas:
Proceso de admisión: 3 sesiones individuales.
Proceso de cierre: 2 sesiones individuales, se prepara el plan individual de prevención de recaídas.
Proceso de intervención: 20 sesiones grupales de 2h, 1-3 veces x semana.
Programa círculos de apoyo y responsabilidad
:
Creado en Canadá para apoyar socialmente al delincuente sexual de alto riesgo una vez sale de prisión.
Grupo de voluntarios que apoya, ayuda a resolver problemas y favorece la reintegración social y la prevención de nuevos delitos.
Aplicación en España:
Intervención comunitaria de 18 meses de gestión y prevención de riesgo.
Círculo de apoyo al delincuente en la etapa final del cumplimiento de la pena y cuando ya reside en la comunidad.
Estructura de un Círculo: miembro central, círculo interno de voluntarios y círculo externo de expertos de apoyo a los voluntarios con un coordinador.
Factores de riesgo dinámicos del ambiente social
Características del ambiente social relevantes para el mantenimiento de los logros terapéuticos y la prevención de recaídas
:
Servicios de ayuda y prevención de recaídas: programas de mantenimiento.
Incorporación a los programas de factores protectores naturales.
Características de la comunidad a la que se reincorpora el individuo.
FAVORECER LA REINSERCIÓN SOCIAL MEDIANTE EL DESETIQUETADO
Teoría sobre el Efecto Pigmalión
: potencial influencia que ejerce la creencia de una persona en el rendimiento de otra
Origen en el ámbito educativo pero se ha aplicado en el campo de la rehabilitación de los delincuentes:
la reintegración social de los delincuentes también podría facilitarse a través de la creencia social en ellos como personas no delincuentes
.
Obstáculos
Sesgo de negatividad
: el escepticismo social hacia la reforma de los ex-delincuentes podría intensificar el fracaso de su rehabilitación
Teoría del Etiquetado
: el proceso de "etiquetado" podría bloquear las oportunidades individuales para lograr educación, trabajo, amigos o pareja
Desetiquetado a través del "autocontrol en espejo"
podría ayudar a complementar la comprensión de la desistencia
La desistencia podría facilitarse cuando el cambio de conducta en la persona que desiste es reconocido por otros y reflejado hacia él como un proceso de "desetiquetado""
Desistencia primaria
: pausa en la comisión de delitos.
Desistencia secundaria
: movimiento desde la desistencia primaria hacia la asunción del papel o identidad de la persona distinta y no delincuente
El proceso de reorganización del autoconcepto podría ser atribuido a procesos en espejo de la reacción social.
Hay evidencias científicas que apoyan este efecto Pigmalión en el proceso de reforma conductual.
EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA
Eficacia:
Logro de resultados positivos en condiciones ideales de evolución (laboratorio).
Relacionada con la validez interna de un tratamiento.
Efectividad:
Logros en situaciones reales, no ideales o de laboratorio.
Relacionada con la validez externa.
Mejor tratamiento: mayor eficacia + mayor efectividad + mayor eficiencia
Eficiencia:
Capacidad de una intervención para obtener resultados favorables pero tomando en cuenta sus respectivos costes.
Evaluación de programas en delincuencia se enfrenta a múltiples problemas logísticos
LA REINCIDENCIA Y OTRAS MEDIDAS DE EFICACIA
Modelo causal de influencia del tratamiento sobre variables psicológicas y de conducta en los sujetos
El tratamiento intenta influir sobre sujetos que están cumpliendo una medida educativa (menores) o una pena de privación de libertad (adultos)
Se esperan mejoras psicológicas y mejoras conductuales, que se trasladen a futuros cambios en su comportamientos en la sociedad
La reincidencia sería la mejor medida de la eficacia del tratamiento y tendría que serlo de la eficacia de las medidas penales, pero presenta
problemas
:
Dificultad de establecer una medida válida
Problemas de fiabilidad
Necesidad de periodos de seguimiento largos
(3 años o más)
Problema metodológico de las tasas base bajas
Poca sensibilidad como medida para la reintegración social de un individuo
Se requiere una evaluación continua:
Evaluación inicial
Evaluación durante el tratamiento
Evaluación final
Evaluación durante el seguimiento
Conveniencia de una evaluación plural de los tratamiento:
Evaluar la eficacia y otras variables:
Capacidad para incorporar más sujetos al tratamiento y derivarlos
Satisfacción expresada
Impacto de los programas sobre la propia organización del sistema de justicia y su personal
Coste-efectividad
Evaluación 3x3
, basado en el principio de "triangulación":
Uso de 3 medidas de eficacia diferentes
Uso de tres fuentes de información diferentes
Periodo de seguimiento mínimo de tres años
Pragmatismo ingenuo
: Importante atender a lo que funciona y a los mecanismos por los cuales las intervenciones funcionan
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
DISEÑO DE EVALUACIÓN
: guía que facilita la ordenación de datos en el proceso de recogida, almacenamiento y tratamiento
Diseños intersujetos o intergrupos
: se constituyen grupos de sujetos diferenciados entre sí: a unos se les aplica el tratamiento pero a otros no (grupo de control)
Formatos más característicos
Diseños experimentales de grupo de control con medidas pre y post
Asignación al azar de los sujetos
Permiten atribuir efectos al tratamiento
Dificultades reales en delincuentes: no hay aleatoriedad, duración variable, programas multifacéticos.
Diseños de grupo de control no equivalente
Asignación NO al azar de los sujetos
Diseño más usado con delincuentes
Requiere homogeneizar grupos: eliminar casos extremos y controlar variables de riesgo.
Tipos de grupos de control
Sin intervención
De lista de espera
Con otro tratamiento
Con intervención o tratamiento placebo
De no contacto
Diseños intrasujetos
: todos los sujetos participantes suelen recibir el mismo tratamiento, aunque pueda ser en diferentes etapas o momentos temporales.
Diseños de caso único (N=1)
Requisitos mínimos
:
Asignación aleatoria de los sujetos
Aplicar placebo creíble al grupo de control
Tratamiento normalizado preciso y estructurado
Número fijo de sesiones
Operacionalización de variables y procedimientos de evaluación
Uso del método "simple ciego"
Evitarse la comorbilidad o presencia de múltiples déficits y trastornos
Seguimientos de los sujetos durante un periodo temporal fijo y realizar una amplia evaluación durante ese periodo
Diseño de caso único (N=1)
Diseño cuasiexperimental que plantea el estudio de cada sujeto analizado a lo largo del tiempo, el sujeto es sujeto experimental y sujeto control a la vez
Diseños con alta validez interna pero en detrimento de su validez externa
Estructura básica
:
Línea base: comportamientos y déficits que constituyen los objetivos del tratamiento registrados y medidos antes de empezar
Introducción del tratamiento de manera específica y sistemática
Valoración de posibles cambios observados y otros déficits
Toda evolución de la influencia de ciertas variables manipuladas sobre las dependientes requiere establecer un diseño de evaluación que permita atribuir razonablemente los efectos observados a la intervención aplicada.
INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
Indicadores de resultados
:
Indicadores de actividad: evalúan la ejecución de las actividades
Indicadores de impacto: evalúan los cambios esperados y deseados que no tienen relación con sus objetivos
Indicadores de logros: evalúan los cambios que se esperan lograr, relacionados con su objetivo general o sus objetivos específicos
indicadores que permitan conocer la satisfacción de los usuarios, los destinatarios y las partes interesadas
Indicadores de gestión
Indicadores de procesos: evalúan el ajuste y adecuación de los procesos de gestión
Indicadores de recursos: evalúan el ajuste de los recursos a lo previsto y su uso adecuado
Evaluación científica de los programas de tratamiento de la delincuencia es frecuente descuidada o realizada con poco rigor.
La aplicación de un tratamiento implica:
La manipulación de ciertas variables independientes que integran el programa.
La medición de los cambios en las variables dependientes o variables de resultado.
La evaluación debería, como mínimo:
Comprobar el grado de consecución de los objetivos.
Determinar las actividades realizadas, identificando posibles mejoras.
Determinar los recursos utilizados y su intensidad (eficiencia).
Valorar los procesos de gestión e identificar mejoras.
Conocer la valoración de destinatarios y partes interesadas.
PATRICIA SALVADOR NAVARRO
4º DECRIM