Carla, è una donna di 50 anni. Lavora come sarta in un laboratorio artigianale. Nel tempo libero si occupa dei figli, le piace correre e andare in montagna a camminare. Dopo aver eseguito una mammografia di screening, si reca dal proprio medico curante. L'esame evidenzia una distorsione parenchima del diametro di 2 cm nel quadrante superiore destro (QSD). Il suo medico, la indirizza presso il centro donna della propria ULSS, dove le viene programmata una visita senologica.
La sig.ra Carla, si reca alla visita da sola, in quanto si è da poco separata, e i suoi due figli maschi sono poco più che adolescenti e non sono ancora al corrente del problema, riferisce però di avere un'amica che recentemente ha subito lo stesso intervento. Al momento non ha una relazione stabile, i due genitori sono anziani ed entrambi soffrono di patologie che ne limitano l'autonomia.
La signora è in buone condizioni generali. Non prende farmaci di alcun tipo per il momento. Non riferisce allergie, ma riferisce pregressa TVP (1 anno fa).
Il chirurgo, dopo aver fatto una valutazione collegiale del caso, con il medico e l'equipe (formatasi da medico radiologo e oncologo) le comunica la diagnosi e concorda con lei altre indagini per definire il corretto iter terapeutico.
Marcatori tumorali, nello specifico CA15-3, agobiopsia ecoguidata con esame citologico, ecografia addominale completa + Rx torace (per escludere eventuali lesioni secondaria, solitamente ossa, polmoni e fegato)
Si programma infine, l'intervento di mastectomia entro 30gg.
Preparazione ambulatoriale prima dell'intervento: Apertura della cartella e raccolta documentazione sanitaria personale (patologia mammaria, eventuali farmaci assunti a domicilio, documentazione sanitaria personale di patologie concomitanti di cui è stata o è affetta, eventuali lettere di dimissione, referti esami ematochimici, indagini strumentali e visite specialistiche. Se la signora > 60 anni, programmare Rx torace come da protocollo se non è stato eseguito negli ultimi 6 mesi, se in terapia, su prescrizione medica, sospensione TAO (terapia anticoagulante orale) e inizio EBPM (eparina a basso peso molecolare) sospendere la somministrazione di eparina sc almeno 12h prima dell'intervento e prenotare una consulenza con il servizio di psicologica clinica ospedaliera, sentito il desiderio della paziente).
Quindi, si deve accertare; i livelli di comprensione e i bisogni di apprendimento, le conoscenze e le esperienze passate relative al cancro, lo stato emotivo attuale, lo stile di vita e le strategie di coping, comportamento di risposta ad agenti stressanti risorse della persona. Concetto di sé della donna e delle persone di riferimento e presenza di una rete di supporto disponibile e modalità di relazioni familiari.
Carla a domicilio; la paziente è autonoma nelle I-ADL, assenza di caregiver efficace, amica che recentemente ha subito lo stesso intervento, inoltre, la sig.ra Carla è molto preoccupata per le conseguenze della malattia su di sé, per le ripercussioni sui figli, nonché per la propria capacità di riprendere il lavoro.
Carla al rientro dalla S.O.: la paziente è stata sottoposta a mastectomia dx con biopsia intraoperatoria per linfonodo sentinella, risultato negativo.
PV: PA 120/80mmHg, satO2 98% in AA, FC 100bpm, FR 24atti/min, TC 36°C. La paziente nega algie, in corso infusione Paracetamolo 1000mg in 100ml di S.F.
Lamenta fastidio alla gola.
Il sito chirurgico, presenta ferita asciutta, posizionato un drenaggio con 50 cc liquido ematico.
Viene confermata mastectomia dx con asportazione dell'intera ghiandola mammaria, con biopsia; linfonodo sentinella negativo.
1° Giornata P.O.: La paziente si presenta lucida e orientata, riferisce di aver riposato poco. La medicazione si presenta asciutta, perdite del drenaggio stabili, svuotato il drenaggio con 60 cc di liquido ematico, fasciatura e reggiseno puliti ed in ordine, nega algie.
Aiutata per vestizione, paziente collaborante, fatica a muovere l'arto superiore dx.
2° Giornata P.O.: La paziente ha riposato un po' grazie alla somministrazione di terapia antidolorifica, la paziente si sente legata alla medicazione e dalla presenza del drenaggio, dal fatto di avere ancora fleboclisi in corso, inoltre riferisce capogiri. Il chirurgo enologico, passa al mattino per la medicazione, e per spiegarle gli step successivi da eseguire, vengono svuotati 50 cc di liquido sieroematico. Viene vista dalla FKT che le illustra i primi esercizi da eseguire.
Il decorso post-operatorio della pz è regolare e verrà dimessa a domicilio.
Spiegato alla paziente che non potrà svolgere lavori pesanti (no sollevare pesi, no lavare i vetri, no stirare...) e che ogni mattina dovrà svuotare il drenaggio e appuntare la quantità di liquido (importante che il drenaggio resti sempre in aspirazione) verrà consegnato il foglio con scritto il giorno dell'appuntamento per eseguire la medicazione.
P= Rischio di compromissione neurovascolare
E= Secondario a linfedema
S= Che si manifesta con diminuzione della sensibilità dei movimenti e della circolazione.
Obiettivo: l'infermiere nelle prime 24/48h assieme al medico, identificherà tempestivamente i segni di complicanze neurovascolari vigilando sul mantenimento della capacità sensitiva e motoria dell'arto superiore.
Criteri di esito: la paziente presenterà un polso arterioso pieno, PA e TC nella norma, assenza di parestesia alle mani, assenza di dolore (NRS < a 3) cute degli arti tiepida e di colorito roseo e movimenti delle dita di flessione ed estensione conservati.
Interventi di prevenzione linfedema: somministrare th farmacologica su prescrizione, posizionare l'arto in scarico con un cuscino controllando che non ci siano indumenti che stringano l'arto, motivare la paziente a mobilizzare gradatamente l'arto, partendo da piccoli movimenti con le dita, per poi passare a rotazioni del polso e alla mobilizzazione delle articolazioni successive, come toccare la spalla con la mano, estendere completamente l'arto superiore, rilevare tempestivamente la presenza di torpore e formicolii dell'arto interessato, che possono essere segni di una lesione nervosa a carico dell'arto stesso e confrontando i due arti superiori.
P: Rischio di ritenzione urinaria
E: Secondario a reazione neuroendocrina allo stress, anestesia e posizione sdraiata.
Obiettivo: la paziente avrà una ripresa spontanea alla minzione entro 6h dall'intervento.
Interventi: controllare che la paziente urini dopo il rientro dalla S.O, istruire la paziente a riferire eventuali fastidi alla minzione e/o alla vescica, favorire la minzione con tecniche adeguate (accompagnare la paziente in bagno) monitorare l'addome (ritenzione acuta di urina) e solo se necessario, posizionare un cateterismo vescicale.
Rischio di deficit del volume di liquidi, secondario a mancato apporto idrico e a digiuno pre e post operatorio.
Obiettivo: l'infermiere, in collaborazione con il medico si adopererà affinché i livelli di elettroliti nel siero rimangano nella norma e la paziente non sia soggetta ad ulteriori perdite di liquidi e di elettroliti.
Interventi: somministrare fleboclisi su om, iniziare la somministrazione di liquidi per OS a 6h dal rientro dalla S.O, monitoraggio entrate/uscite e verificare la comparsa di PONV.
P= Rischio di disturbo dell'immagine corporea.
E= Correlato alla perdita di una parte del corpo (mammella)
S= Si manifesta con rifiuto di guardare e toccare la parte del corpo interessata, atteggiamenti di negazione, manifestazioni di rabbia o pianto e non disponibilità a parlare della propria situazione.
Obiettivi: la paziente nel post-operatorio: discuterà dei suoi sentimenti relativi al cambiamento dell'aspetto fisico e dichiarerà di voler partecipare a gruppi di sostegno entro 1 giorno.
Interventi: incoraggiare la paziente ad esprimere emozioni relative all'immagine corporea e favorire incontri con pazienti che hanno subito un intervento analogo.