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2.9 Le cancer colo rectal - Coggle Diagram
2.9 Le cancer colo rectal
Partie atteinte :
• Côlon (ou gros intestin) :
• Partie du tube digestif qui suit l’intestin grêle (ou petit intestin)
• 3 parties :
• Côlon droit : cæcum (auquel est accolé l’appendice) + côlon ascendant
• Côlon transverse : de l’angle droit à l’angle gauche
• Côlon gauche : côlon descendant + côlon sigmoïde
• Rectum :
• Fait suite au côlon sigmoïde (charnière recto- sigmoïdienne)
• Se termine par le canal anal
• Se divise en haut, moyen et bas rectum 2
Sièges les plus fréquents du cancer :
• Côlon(60%):notammentcôlongauche, particulièrement la charnière recto- sigmoïdienne
• Rectum (40%) • Mais toutes les parties du côlon et du rectum peuvent être atteintes
Rôle du côlon : Réabsorber le maximum de liquide provenant du bol alimentaire pour concentrer, former et stocker les matières fécales, résidus de la digestion des aliments
• Pas de fonction d’absorption (digestion) des aliments (≠ intestin grêle)
2e cause de mortalité par cancer et 3e cancer en terme d'incidence en France --> 54% chez l'homme et 46% la femme souvent (90%) diagnostique après 50ans
Les facteurs de risques :
• Antécédents familiaux de cancer colorectal
• Antécédents personnels de cancer colorectal
• Polypose adénomateuse familiale (PAF)
• Syndrome de Lynch
• Polypes dans le côlon ou le rectum
• Troubles génétiques rares
• Inactivité physique
• Obésité
• Alcool
• Tabagisme
• Alimentation riche en viande rouge
• Consommation de viandes transformées
• Alimentation faible en fibres
• Comportement sédentaire
• Maladie inflammatoire de l'intestin
• Diabète
• Descendance juive ashkénaze
• Antécédents personnels de cancer du sein, de l’ovaire ou de l’utérus
• Grande taille à l’âge adulte
• Cuisson des viandes à température élevée
• Exposition aux rayonnements ionisants
• Viande rouge et charcuterie
• surcharge pondérale
Facteurs protecteurs : aliment rich en fibre, activités sportives, produits laitiers
Définition des niveaux de risques. :
Risque moyen : population générale 75% Risque élevée 20%
ANTCD perso d'adénome ou CCR
ANTCD familiale d'adénome avancé (>1cm ou villeux) ou de CCR chez un patient 1 degré <60ans ou plusieurs parents au premier degré
MICI gauche >15ans ou pancolite > 10ans
Acromégalie
Risque très élevé 5% :
HNPCC 3 à 4%
Polypose adénomateuse familiale 1%
Polyposes hamartomateuses < 1%
Après évaluation du niveau de risque : pour homme et femme de 50 à 74ans, à risque moyen de développer un CCR (asymptomatique sans ANTCD)
Réalisation d'un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans
Si résultat positif, colposcopie de diagnostic doit être réalisée
Objectif du dépistage : 1 Réduire nombre de décès par CCR, 2 Réduire nombre de nouveaux cas, 3 atteindre objectif minimum de 65% de participation au dépistage obligatoire 4 réduire inégalité accès au dépistage
Stade de la maladie TNM : Tumeur, N (nombre de ganglion), Métastase à distance
Cancer colorectal métastase : poumons 20%, péritoine 10%, foie 70%
Le point de départ dans la majorité des cas: l’adénome
• Tumeur bénigne à risque potentiel de dégénérescence
• 1/3 des sujets > 65 ans
• 1/4 des polypes deviennent des CCR des sujets atteints
• 8/10 CCR naissent à partir d’un adénome : séquence adénome-adénocarcinome
• Risque de dégénérescence augmente si :
• >3
• > 1 cm (10% des polypes)
• Contingent villeux > 25%
• Dysplasie de haut grade
Symptôme du CCR
Amaigrissement, anémie, saignement rectal, selles inhabituelles, sang dans les selles impressions d'intestins non vides
Après diagnostic par coloscopie :
BILAN D’EXTENSION ET PRÉ-THÉRAPEUTIQUE • EXAMEN CLINIQUE
• BILAN SANGUIN
• SCANNER THORACO-ABDOMINOPELVIEN INJECTÉ (± IRM)
Principes de chirurgie carcinologique dans les formes localisées
• Exérèse monobloc de la tumeur
• Marges proximale et distale d’au moins 5 cm
• Curage ganglionnaire à l’origine du pédicule nourricier
• Au moins 12 gg examinés
• Exérèse complète du mésocolon :
• Pas d’effraction du mésocolon, dissection dans les plans embryologiques, ligatures des vaisseaux à leur origine
Reprise du transit intestinal (et de l’alimentation solide) en quelques jours - Durée d’hospitalisation : 7-10 jours
Arrêt de travail & sport : 3-4 semaines
Complications
De l’anesthésie : très rares
De l’immobilisation : phlébite, embolie pulmonaire (anticoagulants préventifs...)
De la chirurgie :
Mineures le plus souvent (infections superficielles de la paroi abdominale...) - Majeures : rares (< 5 % des cas) (rupture de la suture intestinale...)
Mortalité opératoire : < 1 %
Qu’est-ce qu’une stomie ?
Anus artificiel remplaçant l’anus naturel
Abouchement à la peau d’un segment intestinal
Temporaire ou définitif
Technique de colostomie périnéale pseudo- continente Poche de recueil des matières fécales, autocollante, jetable, positionnée autour de cet orifice
Techniques de lavement par la stomie
Evitent l’émission de selles pendant 48 h
Permettent ainsi le port d’une poche plus petite et de décider des périodes d’évacuation des selles
Contrainte, mais non un handicap
~ 80-100 000 personnes stomisées en France
Associations de patients
Traitement « adjuvant » après résection d’un cancer du côlon • Principe:
• Améliorer les résultats après chirurgie
• Démontré efficace lorsqu’il existe un envahissement des ganglions à l’examen de la pièce opératoire
• La plupart du temps 3 mois de traitement par capécitabine oxaliplatine suffisent • Sinon 6 mois de chimiothérapie par FOLFOX
TTT :
Voir TTT 1e ligne en photo 20/11
Association médicamenteuses
Principes
Associer des médicaments de mécanisme d’action différent - Afin d’éviter que des effets indésirables similaires s’additionnent - Afin de diminuer les résistances des cellules cancéreuses
Utiliser des associations ayant fait leur preuve lors d’essais thérapeutiques
Associations les plus répandues Fluoropyrimidine + Oxaliplatine ou Irinotécan (FOLFOX ou FOLFIRI) voire triplette: FOLFIRINOX + un anticorps (bevacizumab ou cetuximab/panitumumab)
Schémas d’administration - Veineux : le plus souvent cures de 48 h toutes les 2 semaines avec un infuseur retiré à domicile
Mixtes : capécitabine orale 2 semaines/3 + perfusion courte toutes les 3 semaines
Les traitements de « recours »
• Au-delà de la seconde ligne • Thérapie ciblée • Regorafenib (Stivarga®) • Chimiothérapie • Trifluridine / Tipiracil (Lonsurf®)
Chirurgie :
Critère année 80-90 et si seul TTT
• Nombre
• Taille
• Situation des MH (métastase hépatique)
• Marge prévisible > 1 cm
• Absence de maladie extra-hépatique
Critères modernes et approches différentes :
• Résecabilité technique
• Biologie tumorale
• Chimiosensibilité CCR
• Nombre et localisation M+
• Risque et bénéfice des traitements
• Optimisation stratégiques