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Les infections de la sphère uro-génital : - Coggle Diagram
Les infections de la sphère uro-génital :
Bactéries responsables d'infections humaines :
Bactéries gram positif :
Cocci : staph et strepto
Bacilles : Listeria, clostridium
Bactéries gram négatif :
Cocci : Neisseria
Bacilles : Escherichia, klebsiella, entérobactéries, pseudomonas, campylobacter, vibrio, haemophilus
Bactéries non colorables au gram : Mycobactéries, treponema, borrelia, leptospira, mycoplasmes, chlamydia
Généralités :
Les infections uro-génitales (IUG) touchent les organes génitaux et ne vont généralement pas infecter d'autres organes. Les traitements seront localisés à la sphère uro-génital.
Infections à mycoplasmes, vaginites à candida/trichomonas (=infections superficielles, souvent dues à la modification de la flore à la suite de traitements ATB; inflammation des muqueuses), vaginoses à gardnerella vaginalis (=observées en cas de dysbiose; déséquilibre sans réaction inflammatoire marquée).
Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont des infections vénériennes pouvant évoluer en dehors des organes génitaux. La transmission interhumaine est importante et en augmentation.
1er : Chlamydiose : chlamydia trachomatis
2ème : Gonococcie : neisseria gonorrhoeae
3ème : Syphilis : treponema pallidum
On observe une grande fréquence des infections multiples.
Besoin de faire un bilan complet avec une prise en charge de tous les partenaires si possible.
D'un point de vue préventif, on utilise les moyen ABC (=abstinence, faithfull, use condoms).
Objectifs de l'examen des sécrétions ano-génitales :
Prélèvement vaginal (PV) normal : chez la femme, l'objectif est d'identifier les germes éventuellement pathogènes au sein d'une flore commensale normale.
Dans un PV normal on retrouve : desquamation de cellules épithéliales; absence de leucocytes; présence de lactobacillus qui permettent le maintien d'un pH acide.
PV pathologique : Dans un contexte de suspicion d'infection, l'équilibre et les caractéristiques de la flore sont évalués par un score de I à IV : avec flore de type I normal et IV pathologique.
Dans un PV pathologique : présence de leucocytes; absense de lactobacillus, remplacé par un pathogène potentiel (ex / apparition de clue-cells=gardnerella vaginalis).
Bactéries tjrs pathogènes : neisseria gonorrhoeae (Ceftriaxone IM, 1 seule injection); chlamydia trachomatis (Macrolides ou tétracyclines); mycoplasma genitalium (Macrolides, TTT prolongé).
Bactéries pathogènes en période néonatale (à dépister chez la femme enceinte car il y a bcp de femmes porteuses de streptocoques par culture avant l'accouchement et par PCR lors de l'accouchement) : spreptococcus agalactiae (Amoxicilline)
Bactéries responsables de vaginites ou vaginoses : Gardnerella vaginalis (Métronidazole); Candida spp (Imidazoles).
Quand les rechercher ? Quels sont les symptômes ?
Infections génitales basses : F=>cervicite, H=>urétrite, rectite (rechercher chlamydia et LGV=lymphogranulomatose vénérienne)
Infections génitales hautes : F=>endométrite et salpingite, H=> épididymite
Adénopathie inguinale, ulcération génitales ou rectales : LGV
Adulte : conjonctivite, arthrite réactionnelle (chlamydia), arthrite (neisseria gonorrhoeae), bactériémie
Nouveau-né : conjonctivite, pneumopathie tardive (chlamydia)
Il est possible d'avoir un bilan complet sans ordonnance après remplissage d'un auto questionnaire.
FDR : multi-partenariat, chgt de partenaire récent, partenaires avec déjà IST, ATCD d'IST, HSH, prostitution et viol.
Chlamydia trachomatis :
La bactérie : - Famille des chlamydia : cycle de multiplication complexe intracellulaire obligatoire
3 espèces pathogènes chez l'Homme dont trachomatis : différents sérovars, différentes infections.
C.Trachomatis biovar trachoma; sérovars A, B, Ba, C => infections muqueuses superficielles faiblement invasives; Trachome.
C.Trachomatis biovar trachoma; sérovars D, Da, E, F, H, I, J, K => infections uro-génitales
C.Trachomatis biovar LGV; sérovars L1, L2, L2a, L3 => infections invasives touchant les ganglions lymphatiques; Lymphogranulome vénérien.
Cycle de réplication :
La forme de résistance dans le milieu extérieur=corps élémentaire permet la transmission de cellule en cellule. C'est une forme infectieuse non réplicative.
Une fois incluse dans la cellule, la bactérie se transforme en corps réticulé, formant une inclusion qui croit. C'est la forme réplicative.
Une réplication intense dans cette inclusion va entrainer une explosion de la cellule avec dissémination de la bactérie aux cellules adjacentes.
Les bactéries se transforment en corps élémentaires puis infectent d'autres cellules.
Manifestations cliniques :
Trachome (1ère cause de cécité) : sérovars A, B, C
Infections génitales : sérovars D à K.
LGV : sérovars L1 à 3
La majorité de ces infections sont des IST asymptomatiques, en particulier chez la femme.
Urétrite (1ère cause d'urétrite non gonococcique chez l'H)
Transmission verticale mère-enfant
Infections généralisées
Pathogénie : Liée à la multiplication puis à la destruction directe des cellules par le développement de Chlamydia.
Les sérovars D à K sont responsables des infections localisées
Les sérovars L1 à L3 sont responsables d'infections systémiques qui nécessitent un traitement prolongé sur plusieurs semaines.
Diagnostic : - Le diagnostic se fait par PCR sur écouvillons chez la femme, sur 1er jet d'urine chez l'homme.
Le diagnostic se faisait par détection directe des bactéries sur culture cellulaire, n'est plus fait en routine.
Les sérologies sont totalement inutiles dans les infections génitales basses !!!
Prophylaxie : éducation, préservatif, dépistage gratuit, prévention de la conjonctivite du nouveau-né par collyre à l'oxytétracycline ou rifampicine, amélioration des conditions de vie mais aussi d'hygiène.
Traitement :
Aucune efficacité des b-lactamines !!!!
adulte : Macrolides ou Tétracyclines
enfant : Macrolides
Le gonocoque : Neisseria gonorrhoeae :
Culture : - Famille des Neisseriaceae, c'est un diplocoque à gram négatif, pathogène STRICT de l'homme
Bactérie très fragile, ne survit pas dans le milieu extérieur
Ensemencées rapidement sur milieu enrichi : milieu sélectif de gélose au sang cuit contenant des ATB VCAT pour éliminer les bactéries commensales (Vancomycine, Colistine, Amphotéricine, Triméthoprime)
Il faut garder au min 5J avant de rendre un résultat négatif
Cultures difficiles d'où l'intérêt des PCR multiplex avec C. Trachomatis et Gonocoque.
Epidémiologie : - 2ème cause d'urétrite après C.Trachomatis, transmission par contact étroit,, possibilité de transmission verticale mère-enfant, ophtalmie néonatale
Bien penser au gonocoque lors d'une infection ORL !!!!
Pathogénie :
Adhésion par des pilis sur cellules des muqueuses
Synthèse d'Ig A : protection contre mécanismes de défense de l'hôte
Multiplication intracytoplasmique dans les phagocytes : échappement à la phagocytose
Destruction cellulaire : réaction inflammatoire majeure, risque de fibrose en cas d'infection chronique chez la femme ou salpingite
Si pus urétral : PNN avec diplocoques à gram négatif à l'int et l'ext des cellules : quasi pathognomonique de cette infection
Il y a la possibilité d'infection systémique due à l'infection des macrophages.
Manifestations cliniques : - Infection souvent localisée, chez l'homme symptomatique avec urétrite purulente + dysurie "chaude pisse"; chez la femme 50% asymptomatique, chez les 2 anorectites, oropharyngites asymptomatiques.
Diffusion possible par voie hématogène => septicémies avec lésions cutanées, arthrites, endocardites.
Diagnostic : - Examen direct possible (pus) - PCR sur urine 1ère miction chez l'Homme ou prélèvement génital, anal ou oral (mais sensibilité aux ATB non testée, à associer à la culture)
Culture sur gélose au sang cuit + ATB
Hémoculture si infection disséminée
Traitement : - Nécessité de tester la sensibilité de la souche pour vérifier l'efficacité du traitement, certaines sécrétant une pénicillinase
20% des souches en France = 4 souches dites XDR=R ceftriaxone + azithromycine
Urétrite, formes anorectales, ou pharyngées : traitement minute par Ceftriaxone en IM, alternative per os : azithromycine, tétracyclines, ciprofloxacine si souches sensibles.
Syphilis : Treponema pallidum
La bactérie : - Famille des spirochètes : bactéries spiralées très mobiles, entourées d'une evlp.
Sa paroi contient peu de peptidoglycane ce qui entraine la fragilité des bactéries dans le milieu extérieur.
C'est un pathogène STRICT de l'homme
Il existe 3 genres pathogènes chez l'homme : Borrelia, Leptospira, Treponema
Toutes ces espèces pathogènes ne sont pas visibles en coloration de Gram et non cultivables in vitro.
Epidémiologie : - En augmentation chez les homosexuels masculins, souvent associés au VIH. Pb dans les pays en voie de développement car les atteintes sont irréversibles.
Un autre enjeu dans ces pays est la syphilis congénitale nécessite un bilan chez la femme enceinte.
La transmission peut se faire par contact intime ou vertical.
Clinique : 3 phases :
Syphilis primaire : très contagieuse.
Le chancre = petit ulcère visible ou non, forme circulaire, peu inflammatoire, indolore, associée à une adénopathie indolore, peut passer inaperçu lors de la phase très contagieuse. Il y a un délai d'exposition très long (21J en moyenne) car la division des tréponèmes est très lente.
Apthoses
Perlèches
Syphilis secondaire (30% des cas), traduit la phase septicémique de l'infection.
Atteinte cutanéo-muqueuse = exanthèmes + fièvre (roséole syphilitique et éruptions plamoplantaires)
Alopécie
Fébricules, arthralgie, poly-adénopathies, hépatite
Uvéite, méningite, paralysie faciale
Guérison spontanée possible de ces 2 phases !!!
Syphilis latente : traduit la réponse immunitaire de l'hôte = équilibre, phase asymptomatique. Généralement non contagieuse, peut persister indéfiniment ou évoluer vers la phase de syphilis tardive ou tertiaire.
Syphilis tertiaire ou tardive ou viscérale (5-10%) : observable chez des personnes en retour de pays défavorisés, en absence de diagnostic possible.
Granulomes, gommes provoquant des lésions viscérales dégénératives et irréversibles (neuro, ophtalmo, cardio, osseux, cutanés). Ne se transmet plus !
Symptomatique car c'est une phase de lésions et non contagieuse !
Syphilis et grossesse : - Prévalence : 0,3% en Europe et 3-17% dans les PED
Un dépistage sérologique est obligatoire pdt la grossesse en France.
La transmission placentaire a lieu durant la 2ème moitié de la grossesse.
Si syphilis récente non traitée chez la mère => syphilis congénitale apparait dans 30 à 60% des cas.
Syphilis congénitale : risque de mort in utéro, enfant mort-né ou mort rapide de l'enfant.
Si précoce =>choriorétinite, ostéite
Si tardive =>malformations, retard mental
Pathogénie : - Pénétration des tréponèmes par la peau, les lésions apparaissent au niveau des muqueuses et de la peau
Multiplication locale lente, phase d'incubation dure 3 semaines environ
Phase primaire : chancre d'inoculation indolore, adénopathie satellite inguinal indolore ++ avec prolifération des tréponèmes qui dure 1 à 3 mois
Evolution spontanée cicatricielle même sans TTT
Diagnostic : direct = examen des sérosités au microscope à fond noir où l'on recherche des bactéries spiralées mobiles
Phase secondaire : Diffusion septicémique de l'infection : entre le 2ème mois et la 4ème année, signes généraux, manifestations cutanées
Evolution spontanée cicatricielle même sans TTT
Diagnostic : sérologie
Phase de latence : Durée de 3-30ans, la maladie est contrôlée par l'immunité cellulaire.
Diagnostic : sérologie
Phase tertiaire : Lésions viscérales=complication avec lésions destructrices
Diagnostic : sérologie
Diagnostic de la syphilis :
Bactéries non cultivables in vitro - En phase aigue : examens positifs dans les 10J après le début des signes cliniques => examen direct au MO ou PCR possible
en pratique, étude sérologique : associe test non spécifique (réaction VDRL avec Ag cardiolipidiques) et spécifiques (TT : test tréponémique qualitatif recherchant les Ig totales)
Si ELISa nég => syphilis nég
Si ELISA positif / VDRL positif => syphilis active
Si ELISA positif / VDRL nég => syphilis récente traitée ou syphilis anciennement traitée ou non
Traitement :
Tréponème sont sensibles à la pénicilline G
Si allergies aux pénicillines : tétracyclines
Mycoplasme urogénitaux :
Les bactéries :
Famille des mollicutes, non colorable à la coloration de gram car pas de peptidoglycanes, culture possible enrichie en cholestérol, très petites
On décrit 3 espèces de pathogènes : Mycoplasma hominis, ureaplasma spp, mycoplasma genitalium
Habitat :
MH et UU : portage sain fréquent ( 20% MH et 60% UU), recherche dans les infections néonatales, rôle pathogène en fonction du dénombrement des bactéries dans les prélèvements génitaux (à partir de 10^4)
MG : tjrs pathogène
Diagnostic : - MG : uniquement en cas de symptomatologie clinique, par PCR avec détection des gènes de résistance aux macrolides + contrôle post-traitement
MH et UU : technique moléculaire quantitative
Traitement : Macrolides : azithromycine ou pristinamycine