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TORACE - Coggle Diagram

- - - - primario: Non c'è una patologia sottostante del polmone. Solitamente si verifica in giovani sotto i 40 anni, tipicamente nei soggetti magri e alti che hanno avuto una crescita rapida, causando la formazione di piccole bolle (blebs) che, quando si rompono, rilasciano aria nel torace
      - Secondario: di solito si verifica in persone sopra i 40 anni con patologie polmonari pre-esistenti come la BPCO o l'enfisema polmonare. In queste condizioni, il polmone è più debole e più predisposto alla formazione e rottura di bolle
    - - Si verifica quando c'è una ferita penetrante nel torace o un trauma chiuso come una frattura costale che può causare la rottura del polmone, permettendo all'aria di entrare nel cavo pleurico
  - - - seno costo-frenico è l'angolo tra parete toracica e diaframma. Se è a punta è normale, se è arrotolato/obliterato c'è qualcosa che lo riempie: non è l'aria che rende il seno rotondo ma l'aria sale, va in alto, i liquidi scendono e vanno nei seni costo-frenici. Quindi il seno costo-frenico rotondo indica versamento pleurico
      - quando entra molta aria come nei traumi può succedere che l'aria nello spazio pleurico aumenta la pressione; spinge il diaframma verso il basso e il mediastino (cuore, trachea) verso il lato opposto. Questo è uno pneumotorace iperteso; è un'emergenza assoluta dove il polmone collassato sta dal lato del pneumotorace e il cuore e mediastino vengono spinti verso il lato opposto. In RX torace l'aria è nera, il polmone normale grigio, il liquido bianco e le ossa bianche ma con contorni riconoscibili. Se quindi si vede una zona completamente bianca senza riconoscere coste o strutture polmonari non è aria nè polmone ma liquido nello spazio pleurico
    - - La sintomatologia è correlata all'entità del collasso polmonare parenchimale,generalmente si manifesta con un dolore stile "coltellata" nella zona scapolare e con dispnea, con tosse non produttiva.
      - OPAC
        
        Osservazione di come si presenta il torace del paziente: osservare l'espansione toracica perché se da una parte si ha un polmone che respira e dall'altro no è perché è collassato e si avrà un emitorace che non si espande. Valutare quindi se pneumotorace bilaterale o monolaterale
        
        Percussione e valutazione del fremito: si mettono le mani sulla parte posteriore e si da un colpo leggero con le mani per capire se cambia il suono da una parte all'altra: se il suono è pieno il parenchima è su, se il suono è vuoto vuol dire che non si ha il parenchima; l'operatore spesso chiede di dire 33: la presenza di tante r e t fa vibrare l'aria a livello del parenchima. Se si sente un particolare fremito quando il paziente pronuncia il numero, il polmone si espande normalmente; se non si sente il fremito il paziente probabilmente ha uno o entrambi polmoni collassati
        
        Auscultazione: Collocare il fonendo su tutti i campi polmonari bilateralmente. Far respirare il paziente con la bocca aperta, Se il pz ha uno pneumotorace si sentirà letteralmente silenzio mentre in un parenchima polmonare espanso (pz sano) si sentirà il murmure vescicolare.
        
        Conteggio: numero di atti respiratori al minuti. Spesso il paziente si presenta con dispnea, ma non è detto che vi sia bradipnea o tachipnea
        
        Saturazione: non è detto che un paziente con pneumotorace desaturi, soprattutto se non è bilaterale
  - - - l'infermiere nel post-operatorio deve collegare il drenaggio toracico al sistema di raccolta. Dopodiché si effettua la normale routine infermieristica del post-operatorio. Bisogna porre attenzione alle perdite ematiche, in quanto il pz può perdere fino a 100ml di sangue all'ora in caso di emorragia (non vale per le prime 2/3 ore, in quanto si effettua una prova idropneumatica riempendo il cavo pleurico con 1,5l di acqua per vedere se la sutura tiene (colore drenaggio a lavatura di carne). si valutano quindi i segni di shock (ipotensione, saturazione <89% e tachicardia): in caso di segni shock positivi fare emocromo per valutare emoglobina: se bassa, comparare l'emoglobina con il valore pre-operatorio; se valori contrastanti chiamare chirurgo e far fare RX torace.
    - - Il drenaggio è composto da un trocar e da un drenaggio; si posiziona il drenaggio nel 4°/5° spazio intercostale nella linea ascellare media, il trocar va tolto e rimane solo il drenaggio, che va saturato. E' una manovra sterile; si effettua in anestesia locale possibilmente con paziente semiseduto con braccio rialzato.
        
        gli infermieri prendono un accesso venoso, se lo pneumotorace è a destra va' presa la vena di sx. Nel caso di pneumotorace totale l'infermiere può andare nel secondo spazio intercostale e inserire una cannula venosa in modo tale da cercare di decomprimere il paziente.
        
        possibili complicanze del posizionamento del drenaggio toracico possono essere
        
        precoci: shock, emorragia (perché nel margine inferiore di ogni costa decorre il fascio vascolo-costale composto da vena+ arteria+ nervo), tosse stizzosa, dolore retroscapolare simile a quello provocato durante lo pneumotorace, dispnea da riespansione
        
        Tardive: enfisema sottocutaneo, infezione del punto di inserzione del drenaggio
        
        un sistema di raccolta di un drenaggio toracico ha l'obiettivo: di fare uscire aria/liquidi ma non farli entrare nello spazio pleurico, ripristinare la fisiologica pressione negativa e permettere la riespansione polmonare; per questo motivo viene posizionata una valvola unidirezionale. C'è una prima parte che è una camera di raccolta con un tubo che va collegato al drenaggio toracico. Accanto si ha una colonnina graduata che si chiama "camera della depressione polmonare", c'è una terza camera che è la camera della valutazione della perdita aerea importante per valutare la presenza di aria nel drenaggio: se presente bolle indica aria. Invece la quarta è la camera dell'aspirazione. Bisogna prepararla perché la si trova chiusa: questo strumento ha in basso una valvola ad acqua (dietro ogni drenaggio c'è un contenitore che si serve per riempire questa camera), si chiude il binario si riempie la siringa con acqua sterile (circa 40cc di acqua), si riapre il binario e l'acqua sterile andrà a finire nella camera. Nella camera c'è un colorante blu: bisogna verificare che l'acqua si colori
        
        tutto ciò che viene drenato va a finire nelle camere di raccolta. L'aria tende a rimanere verso l'alto a differenza dei liquidi, quindi andrà nella camera della depressione, entra nella camera dell'aspirazione, supera l'acqua "blu" esce dal tubo e si disperde nell'ambiente. Bisogna osservare la camera della perdita aerea: se si vedono le bolle è indice di perdita di aria, vuol dire che la pleura è lacerata e imbarca aria. Il secondo iter diagnostico è dato dalla camera della depressione polmonare in quanto ci da indicazione dello stato parenchimale: in condizioni fisiologiche il polmone espanso è attaccato alla parete toracica tramite i due foglietti pleurici; l'oscillazione di questa colonnina in condizioni fisiologiche da +1 a -1. Se il parenchima polmonare non è attaccato alla parete ma è collassato, l'escursione della colonnina sarà tanto più lunga quanto più il polmone sarà collassato. La camera di aspirazione va riempita con 20cm di acqua. Al tubicino va collegato un sistema di aspirazione (generalmente a muro, tramite vuotometro). Il vuotometro ha una leva on/off; per capire se il sistema sta aspirando, si osserva la camera: ci devono essere bolle. Per regolare la forza di aspirazione si agisce sulla camera di aspirazione: quando si vuole aspirare di più si aggiunge più acqua, altrimente la si toglie.
      - Tecniche per il drenaggio
        
        Argyle: drenaggio più grosso, inserito attraverso un'incisione chirurgica. Il drenaggio viene orientato verso l'apice del polmone
        
        Pleurocath: drenaggio di emergenza, utilizzato per il trattamento rapido, con un piccolo tubo inserito in modo rapido con una semplice incisione. indicato in drenaggio PNX, emotorace, versamento pleurico
- - - - Carcinoma squamoso: ha origine epiteliale, si sviluppa nel tessuto epiteliale all'interno dei bronchi
      - Adenocarcinoma: origina dalle ghiandole alveolari è uno dei più comuni
      - Indifferenziato a grandi cellule
    - - sintomi da ostruzione bronchiale: infezioni ricorrenti, il pz mentre respira sente che fischia
  - - - All'apice del cavo pleurico abbiamo una struttura che si chiama ganglio stellato che è proprio quello che va ad innervare l'arto superiore nella sua parte mediale e va anche ad innervare la parte delle palpebre e degli occhi e quindi si avranno queste sindromi che sono un po' più neurologiche
  - - - Spirometria: esame che misura la capacità polmonare, ossia la quantità di aria che il polmone riesce a contenere e a scambiare durante la respirazione. Valuta la riserva funzionale sufficiente per affrontare l'intervento
      - EGA (emogasanalisi): misura la quantità di ossigeno e anidride carbonica (CO2) nel sangue arterioso.
      - Test da sforzo cardio-polmonare: test eseguito nei pazienti che mostrano segni di funzionalità polmonare ridotta. Consente di valutare come il corpo risponde a uno sforzo fisico e come il cuore e i polmoni lavorano sotto pressione. Particolarmente utile quando si prevede di rimuovere una parte significativa del polmone, come nel caso della pneumectomia perchè il cuore dopo l'intervento dovrà lavorare di più
      - Scintigrafia polmonare perfusionale: studia la perfusione del sangue nei polmoni; se un lobo che deve essere rimosso partecipa minimamente alla funzione respiratoria può essere rimosso
    - - ECG
      - Ecocardiogramma
      - Test da sforzo cardiaco
    - - BUS/EUS: ecoendoscopia: ecografia che si effettua tramite un endoscopio che invece di essere posizionato attraverso le vie respiratorie, viene introdotto nel corpo attraverso l'esofago. L'ecoendoscopia (EUS) fornisce una visione dettagliata delle strutture toraciche, come i linfonodi e le lesioni polmonari. L'uso dell'ultrasuono permette di esplorare meglio le aree posteriori e profonde del torace
      - Mediastinoscopia: tecnica chirurgica utilizzata per esaminare e prelevare campioni da linfonodi situati vicino alla trachea e sotto la biforcazione dei bronchi.
        
        Il paziente è in posizione supina con il capo iperesteso all'indietro per sentire la trachea, si fa un'incisione al di sopra del giugulo e si arriva sulla trachea per far scorrere il video-mediastinoscopio. E' necessaria attenzione alle arterie perchè se viene recisa si deve fare la toracotomia d'urgenza
      - La mediastinoscopia anteriore consente di raggiungere i linfonodi più profondi (pre e sotto aortici), Viene fatta facendo un piccolo accesso in sede parasternale e si cerca di arrivare sulla zona dell'arco dell'aorta per fare biopsia
        
        complicanze: lesione vasi mammari con conseguente sanguinamento e necessità di drenaggio pleurico post-operatorio
  - - - INTERVENTI CHIRURGICI
        
        Lobectomia+ linfoadenectomia: Rimozione di un lobo del polmone
        
        Pneumectomia: Rimozione di tutto il polmone, nei casi più gravi
        
        Resezione atipica: Usata per le metastasi, consiste nel rimuovere solo il nodulo tumorale con un po' di tessuto sano attorno
        
        Resezione segmentaria: rimozione di un segmento polmonare utile quando il tumore è limitato a una piccola area. Viene usata in alternativa alla lobectomia, soprattutto nei pazienti con riserva polmonare limitata.
        
        Toracectomia: quando il tumore ha invaso la parete toracica e Può includere la resezione di altre strutture come il pericardio o il diaframma
        
        Toracectomia: rimozione anche della parete toracica circostante. Viene fatta quando il tumore ha invaso la parete toracica, ovvero le ossa e i muscoli che formano la gabbia toracica.
        
        Dopo la resezione la parete toracica deve essere ricostruita con protesi o innesti per ripristinare la struttura e la funzione toracica
        
        Sleeve lobectomy: tipo di resezione polmonare rara, che viene utilizzata principalmente nei carcinoidi e nei pazienti giovani. Questo intervento viene effettuato nei tumori che colpiscono lobo polmonare e che invadono anche il bronco principale di quel lobo. Il chirurgo lascia intatta la trachea e il bronco principale sano. Dopo la resezione e la rimozione del tumore, vengono riuniti i due segmenti di bronco sani tramite un'anastomosi
        
        Wedge bronchiale: La sezione a cuneo è un altro tipo di resezione polmonare ma viene utilizzata per tumori piccoli, che non richiedono una resezione radicale del lobo. In questo caso viene rimossa una piccola parte di polmone includendo il tumore e una porzione di tessuto sano circostante.
        
        Resezione pericardio: quando il tumore invade la zona; dopo la resezione il diaframma viene ricostruito con l'uso di protesi o innesti
        
        Resezione diaframmatica: Dopo la resezione il diaframma viene generalmente ricostruito con l'uso di protesi o innesti
      - Criteri: resecabilità anatomica (Stadio TNM 1 o 2 sono operabili), adeguata funzione cardio-respiratoria, età, performance status, comorbilità
      - VIE DI ACCESSO CHIRURGICO
        
        Toracotomia laterale: intervento open che consente una buona visualizzazione senza danneggiare i muscoli. Si posiziona il pz sul lato, gli si alza il braccio e si fa un'incisione tra 4 e 5 spazio intercostale e i muscoli intercostali vengono risparmiati, riducendo il dolore post operatorio e velocizzando la ripresa. Si utilizza un divaricatore per espandere la gabbia toracica e il dolore viene ridotto con l'uso di elastomeri.
        
        Toracotomia Postero-Laterale: utilizzato in caso di tumori di Pancoast, che si trovano vicino al diaframma. Si mette il pz in decubito laterale con il braccio lasciato cadere lateralmente, si parte dalla scapola e poi si gira davanti sulle costole e si arriva sulla spina dorsale, si sezionano tutti i muscoli che servono. L'incisione si estende dalla scapola alla spina dorsale, recupero più doloroso
        
        Tecniche mini-invasive
        
        VATS: tecnica poco invasiva che consente di rimuovere tumori con minor dolore (perchè non c'è un divaricatore ma solo un elastico per mantenere i tessuti) e un recupero più rapido. In base al numero di accessi e trocar che vengono messi può essere uniportale, biportale, triportale.
        
        Tecnica robotica: consente di avere una visione tridimensionale e una maggiore precisione durante l'intervento, migliorando il recupero. Richiede 4 accessi
        
        Sternotomia: anche se poco utilizzata per i tumori polmonari, la sternotomia è più comune per le metastasi e gli interventi sul timo
      - MONITORAGGIO POST-OPERATORIO: : fondamentale soprattutto per prevenire e gestire le complicazioni. I parametri vitali, la diuresi, il peso (soprattutto dopo pneumectomie) e le perdite dai drenaggi
      - COMPLICANZE:
        
        Fibrillazione atriale che si manifesta con tachicardia, mancanza di fiato, agitazione. Viene confermato con ECG e poi si passa al trattamento con antiaritmici
        
        Edema polmonare: soprattutto dopo pneumectomia. I pazienti sviluppano dispnea grave, uso dei muscoli accessori e possono diventare cianotici. Si trattano con ossigeno ad alte concentrazioni e farmaci come diuretici e cortisone per ridurre l'infiammazione nei polmoni
        
        Insufficienza respiratoria: si manifesta con dispnea, agitazione e cianosi. Il trattamento prevede ossigenoterapia, farmaci broncodilatatori e cortisone
        
        Emorragia: si monitora tramite drenaggi; un'emorragia significativa si riconosce se il drenaggio produce sangue rosso vivo che supera i 200 ml/h e in questi casi il pz va portato in urgenza in sala
        
        Ristagno delle secrezioni: il ristagno può causare infezioni e difficoltà respiratorie. Si risolve con fisioterapia respiratoria, ossigenoterapia e mucolitici. In casi gravi si ricorre a una broncoscopia per aspirare le secrezioni intrappolate nei bronchi
        
        Infezioni broncopolmonari: si manifesta con febbre, espettorato purulento e dispnea. Si intraprende una terapia antibiotica empirica fino all'arrivo dei risultati dell'antibiogramma
        
        Chilotorace è una condizione in cui si raccoglie liquido linfatico (chilo) nel drenaggio, solitamente a causa di un danno al dotto toracico o ai linfonodi rimossi. Viene trattato con nutrizione parenterale e nei casi gravi un'intervento chirurgico
        
        Perdita aerea del drenaggio: se il drenaggio è scollegato o sfilato è importante chiamare immediatamente i chirurghi.
- - - - Il tipo di mesotelioma differisce dal tipo di cellula coinvolta nel tumore
        
        Mesotelioma epiteliomorfo:comune e trattabile. Il tumore è costituito da cellule simili a quelle della pleura e può essere trattato con interventi chirurgici, chemioterapia e radioterapia
        
        Mesotelioma sarcomatoso: più aggressivo e difficile da trattare in quanto le cellule di questo tumore sono più invasive e crescono rapidamente. Dopo la diagnosi, la sopravvivenza è molto breve. Trattamento limitato e prognosi negativa
        
        Mesotelioma bifasico : misto tra epiteliomorfo e sarcomatoso con una componente di entrambi i tipi. Gravità intermedia: la prognosi dipende molto dalla proporzione delle due componenti tumorali
      - Il mesotelioma ha un andamento plurioculato, cioè origina da diversi punti sulla pleura. Può quindi iniziare come piccole lesioni e crescere progressivamente, coinvolgento tutto il cavo pleurico.
        
        Fasi iniziali: localizzato e difficile da diagnosticare, con lesioni piccole e sintomi lievi.
        
        Sintomi: dispnea, Toracoalgie, tosse secca
        
        Man mano che il tumore cresce, invade le strutture circostanti, aree critiche per la respirazione quindi il tumore può portare a difficoltà respiratoria e dolore toracico
        
        Toracoalgie persistenti; se il tumore coinvolge ad es pericardio e diaframma possono manifestarsi ascite e disfagia.
        
        La metastatizzazione a distanza è rara, ma se avviene può diffondersi in organi come cuore e fegato
    - - il trattamento dipende dal tipo di tumore e dalla sua localizzazione. di solito comprende il drenaggio pleurico per ridurre l'accumulo di liquido e la pleurodesi
    - - Toracentesi: apirazione del liquido pleurico per analizzarlo e determinare se è di natura cardiogena (causato da insufficienza cardiaca) o se è neoplastico. Il liquido viene analizzato per le proteine (+ 4 g/dl) e viene anche eseguito un esame citologico per identificare eventuali cellule tumorali
        
        citologia positiva: si procede con drenaggio e talcaggio pleurico
        
        se citologia negativa ma poi il pz torna con un versamento, si procede direttamente con la biopsia della pleura e talcaggio
      - Agobiopsia: si preleva un campione di tessuto dalla pleura.
      - Toracoscopia: permette di ottenere campioni istologici da più aree della pleura e di fare una valutazione visiva della malattia. Molto precisa.
      - Toracotomia: se la pleura è molto ispessita e non c'è liquido si effettua questa tecnica per prelevare campione di pleura. Indicata quando la toracoscopia non è possibile o quando la pleura è molto indurita
    - - Pleurodesi: si attaccano le pleure per evitare che il liquido si riaccumuli. Il metodo più comune è il talco che viene insufflato nel cavo pleurico per creare un'infiammazione che porta alla formazione di tessuto fibroso
      - Port-pleurico: per i versamenti cronici e recidivanti viene impiantato un dispositivo che consente di eseguire toracentesi ripetute senza il bisogno di inserire un ago ogni volta. Il port viene impiantato sotto la pelle, con un tubo che va nel cavo pleurico, facilitando il drenaggio del liquido e permettendo al paziente di ricevere trattamenti come chemio, direttamente nel cavo pleurico
      - Trattamento chirurgico: la pleurectomia o la decorticazione (rimozione della pleura viscerali) possono essere eseguite per rimuovere il tumore e ridurre i versamenti pleurici