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Physiopathologie articulaire et biologie de l'articulation :
Articulation :
Les différents constituants d'une articulation sont la capsule, les ligaments, les os, les muscles, le cartilage.
Il existe 3 types d'articulation :
Articulation fibreuse ou synarthrose, peu mobile.
Articulation cartilagineuse ou amphiarthrose, mvts limités de compression et de distension, contraintes.
Articulation synoviale ou diarthrose, permet grande amplitude articulaire.
Organogénèse des articulations :
Les articulations sont issues d'un tissu mésenchymateux qui se différencie en fibreux et donne ces différents types d'articulations.
La présence d'un cartilage donne soit une articulation cartilagineuse, soit une articulation synoviale si le tissu synovial se développe.
Types d'articulations et leur localisation :
Cartilage élastique : au niveau du pavillon de l'oreille, cloison du nez, trompe d'eustache, épiglotte, cartilages laryngés; opaque et jaunâtre; protéoglycanes, collagène de type 2, élastine; maintien de la structure.
Cartilage hyalin : au niveau des articulations synoviales, sphère oto-rhino-laryngologie, voies aériennes; translucide, blanchâtre voire bleuâtre; protéoglycane, et collagène de type 2; transmission et amortissement des forces.
Cartilage fibreux : au niveau des disques intervertébraux, symphyse pubienne, ménisques du genou, insertions tendino-ligamentaires; blanc brillant; collagène de type 1 dominant par rapport au 2; résistance à la tension et compression.
Collagène de type 1 : dans l'os et la peau !
Collagène de type 2 : dans le cartilage !
Articulations fixes :
Articulations fibreuses; peu mobiles
Entre chaque os au niveau de la voute crânienne
Permettant la déformabilité du crâne lors de l'accouchement et la croissance cérébrale de l'enfant.
Articulations semi-mobiles :
Articulations (semi) cartilagineuses; peu mobiles
Disques intervertébraux et symphyse pubienne
Articulation sacro-iliaque=mixte
Articulations mobiles :
Articulations synoviales; mobiles
Articulation à pivot (C1-C2), sphérique, à charnière, angulaire, en selle, à glissement.
Constituants de l'articulation synoviale :
Composition : cartilage, liquide synovial sécrétée par la mb synoviale (permet de faire glisser les os entre eux et de nourrir le cartilage), mb synoviale (filtre), vascularisation, innervation, tendon.
Au niveau de l'os épiphysaire => sous chondral, tissu osseux spongieux dense et solide, à renouvellement rapide avec les 2 cellules de l'os : les ostéoclastes et les ostéoblastes, contient du collagène de type 1.
Au niveau du cartilage articulaire => tissu conjonctif qui facilite les mvts d'une pièce osseuse sur l'autre (se situe sur l'os épiphysaire), composition : cellules qui constituent le cartilage (chondrocytes et chondroplastes), MEC contient du collagène de type 2 principalement et des glycosaminoglycanes, avasculaire (nourri par diffusion à travers la mb synoviale), non innervé, pas de réseau lymphatique.
Le cartilage forme un maillage, son but est de piéger l'eau et ainsi d'amortir les chocs.
Organisation du cartilage :
Architecture :
En superficie du cartilage on a qlq chose de lisse. Les fibres de collagènes sont parallèles à la surface articulaire => répond au forces de cisaillement.
En profondeur du cartilage, les fibres sont perpendiculaires à la surface articulaire => répond aux forces de compression.
La Tide mark correspond à la zone de jonction entre le cartilage et l'os.
MEC :
Collagène : création d'un maillage pour résister aux forces de tensions et de cisaillement. Structure en triple hélice. Collagène de type 2 principalement !! mais aussi de type 9, 10, 6, 11.
Glycosaminoglycanes : forte charge négative=attirent l'eau. Acide hyaluronique : non lié aux protéines, très longue et grosse chaine de sucre.
Protéoglycanes du cartilage : Agrécane, Décorine, Biglycane.
L'eau principal constituant de ce maillage.
Aspect macroscopique du cartilage :
Cartilage sain : nacré, blanc, reflète la lumière, uniforme.
Cartilage avec arthrose : aspect nacré a disparu, MO en violet, on voit l'os sous-chondral donc plus de cartilage; cartilage pas calcifié donc laisse passer les rayons X.
Différenciation hypertrophique : La Tide mark est calcifiée, augmentée, elle s'hypertrophie et les vaisseaux l'envahissent (angiogenèse) et la dépassent (signe précoce d'arthrose : angiogenèse).
Les chondrocytes sont hypertrophiés et subissent une apoptose : moins de cellules qui fabriquent la matrice, collagène de type 2 et Agrécane diminuent tout comme l'épaisseur du cartilage.
La qualité du cartilage est donc moindre.
Caractéristiques microscopiques de la dégradation du cartilage par l'arthrose :
Quantitativement : une dégradation de la MEC par les métalloprotéinase (MMP); diminution de la quantité de cartilage, apoptose de certains chondrocytes et hypertrophie pour ceux qui restent.
Qualitativement : synthèse d'une MEC de mauvaise qualité; des anomalies de la différenciation chondrocytaire.
Membrane synoviale physiologique :
La couche bordante contient 2 à 3 couches cellulaires.
La capsule est tapissée de synoviocytes dans la partie interne.
2 types de synoviocytes A et B :
Macrophagique A : joue le rôle d'éboueur de l'organisme
Fibroblastique B : synthèse de la MEC, synovie
La mb synoviale est innervée et vascularisée, à l'inverse du cartilage !!
Rôles :
Maintien de la congruence articulaire avec muscles et tendons
Lubrification du cartilage par synthèse du liquide synovial
Contrôle du volume de ce liquide
Contrôle de la composition de ce liquide
Nutrition des chondrocytes
Rôle sur la trophicité avec la synthèse de l'acide hyaluronique, synthétisé par les synoviocytes B.
Propriétés de l'acide hyaluronique :
Propriétés viscoélastiques : avec l'eau forme un gel déformable élastique => lubrification et absorption des chocs
Propriétés anti-inflammatoires/antalgiques : inhibition prostaglandines E2 dans le liquide
Propriétés chondroprotectrices en stimulant l'activité métabolique du chondrocyte
Propriétés sur la cicatrisation par stimulation du tissu de granulation
Pouvoir de rétention d'eau
Mb synoviale est une barrière de filtration et d'échanges
Liquide synovial normal : difficile à analyser, peu abondant, très visqueux, transparent, composition ionique identique à l'ultrafiltrat du plasma, pauvre en protéines et en cellules, riche en acide hyaluronique.
Analyse d'une atteinte articulaire :
Clinique :
Interrogatoire :
Terrain : surpoids, profession
ATCD familial ou personnel
Facteur déclenchant
Traitement et efficacité
Type de douleur (mécanique ou inflammatoire)
Analyse fonctionnelle :
Atteinte fonctionnelle : douleur, limitation articulaire, blocage, instabilité
Caractère de la douleur : souvent unilatérale
Douleur mécanique : aggravée par l'effort, maximale en fin d journée, diminuée par le repos, pas de douleur nocturne, peut se lever le matin, dérouillage matinal modéré (<15min)
Douleur inflammatoire : réveils nocturnes, maximale en début de journée, amélioration par les mvts, dérouillage matinale
La sensibilité aux anti-inflammatoire ne permet pas de distinguer une douleur mécanique d'une douleur inflammatoire.
Examen clinique pour les membres :
bilatéral et comparatif
inspection
palpation
mobilité
Examens complémentaires :
Radiologie :
Os opaque/blanc
Cartilage non calcifié donc les rayons X le traversent, apparait sombre/noir
On regarde destruction, pincement localisé ou diffus, ostéophytoses, tuméfaction des parties molles, lésions osseuses, calcifications, CE
Arthrose : altération du cartilage articulaire, cartilage se détruit localement donne pincement articulaire localisé
Signes radio : pincement articulaire localisé, condensation os sous-chondrale, ostéophytose, géodes sous-chondrale
Arthrite : inflammation de la synoviale
Signes radio : pincement articulaire global, érosion articulaire, déminéralisation sous-chondrale, tuméfaction des parties molles
Biologiquement : prise de sang pour recherche de marqueur de l'inflammation systémique (CRP)
Biologie :
Liquide articulaire : qlq gouttes qui correspondent à l'acide hyaluronique, réaliser analyse macro et micro (cytologique et bactériologique) + recherche de microcristaux
Liquide hémorragique :
Lié à la ponction : le sang coagule
Le sang ne coagule pas : trauma, inflammation, tumorale, trouble de la coag (hémophilie A)
Liquide citrin :
Mécanique : Citrin, translucide, visqueux, peu de cellules, <2000GB/mm3, <40g/L d'acide hyaluronique, retrouvé dans arthrose, atteinte fibrocartilagineuse, atteinte osseuse locale.
Inflammatoire : Trouble et moins visqueux, >2000GB/mm3, >40g/L d'acide hyaluronique, retrouvé dans arthrite septique débutante, goutte, chondrocalcinose.
Liquide puriforme : >10 000 GB/mm3 avec prédominance de PNN, étiologies septiques et goutte.
Biomarqueurs :
Issus de la formation ou de la dégradation
Certains peuvent être piégés et retardés dans la MEC
Inflammation :
Outside-In : les cellules inflammatoires viennent du sang pour aller dans la mb synoviale
Inside-Out : les cellules immunitaires de la MO vont vers l'extérieur et sont responsables de l'inflammation.
Synovite chronique : inflammation chronique
Pannus synovial : épaississement de la mb synoviale responsable de lésions ostéo-cartilagineuses et tendineuses dans la polyarthrite rhumatoide
Responsable d'un pincement articulaire et d'une érosion
Cela se psse soit par RANKL soit par les MMP
Arthrose : cartilage se détruit lui-même, pincement localisé, TTT denosumab.
Poly arthrite rhumatoïde ne touche jamais le rachis cervical sauf C1-C2 !