Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
HEPATITIS (Felicia Theodora 2406358415), HAV - Coggle Diagram
HEPATITIS
(Felicia Theodora 2406358415)
PATOFISIOLOGIS
Klasifikasi berdasarkan penyebab
Viral
HBV
Menyebabkan
Hepatitis B
Terdiri atas 3 fase, yaitu
Inkubasi
Highly infective
Simtomatik
Serangan intermittent flares of hepatitis
1 more item...
Akhir
Serokonversi menjadi anti-hepatitis B core antigen (anti-HbcAg)
Mekanisme
HBV masuk ke hati melalui aliran darah
Bereplikasi & virion menempel di reseptor hepatosit (dimediasi glikoprotein HBsAg)
1 more item...
HCV
Menyebabkan
Hepatitis C
Jarang terjadi pada fase akut
Tidak menunjukkan gejala
Mekanisme
HCV masuk melalui ke tubuh
Memasuki hepatosit di hati melalui endositosis
1 more item...
HDV
Terdiri atas 2 fase
Praikterik
Ikterus
Feses pucat
Urine gelap
Bilirubin serum meningkat
Mekanisme
Virus HDV diselubungi HBsAg masuk ke NTCP
Partikel virus enveloped diinternalisasi via endositosis
Kapsid virus mengalami uncoating di sitoplasma
-ssRNA dilepaskan
1 more item...
Ko-infeksi dengan HBV
HEV
Birisiko tinggi pada ibu hamil
Mekanisme
HEV memasuki sel hepatosit melalui reseptor permukaan ASGPR/integrin aVB3
Partikel virus non-envelope diinternalisasi via endositosis
Virus uncoating di endosome
+ssRNA dilepaskan ke sitoplasma
1 more item...
Non-Viral
AutoimmuneHepatitis (AIHBV)
Alcoholichepatitis (ALD)
Drug-induced Hepatotoxicity
NSAID
Antibiotik
Antijamur
Anti-TB
Non-Alcoholic Fatty Liver
Disease(NAFLD)
PENGGOLONGAN OBAT
Interferon
protein yang memberikan sinyal
mekanisme
menginduksi enzim tertentu
meningkatkan aktivitas kekebalan tubuh
tipe
Tipe I
IFN-α
standard IFN-α
diproduksi oleh sel pDCs
lebih dianjurkan dibanding analog nukleosida
karena
finite duration
2 more items...
serokonversi HBeAg dan HBsAg yang baik
PEG IFN-α
terbagi menjadi
PEG IFN α-2a
paling banyak tersedia di dunia
1 more item...
interaksi obat Fezollinetant, ribavirin
(moderate)
PEG IFN α-2b
Thioridazine(teori)
hasil gabungan dengan PEG
fungsi
interferon bertahan lebih lama di tubuh
menurunkan toksisitas
meningkatkan stabilitas obat
melindungi obat dari proteiolisis
memperbaiki daya larut
menurunkan laju absorpsi obat
1 more item...
memperpanjang waktu paruh
1 more item...
IFN-β,
IFN-δ
IFN- Ɛ
IFN-K
IFN-τ
IFN-ω
Paling banyak digunakan
Tipe II
IFN-γ
Tipe IIi
IFN-λ
dalam tahap penelitian
mekanisme
berikatan dengan reseptor IFNAR1
dan IFNAR2
.Jalur persinyalan JAK/STAT teraktivasi
STAT1 & STAT2 membentuk dimer
berikatan dengan IRF9
terbentuk ISGF3 & berpindah ke inti sel
STAT berikatan dengan DNA khusus, yaitu GAS/ISRE
1 more item...
immunomodulator
mengaktifkan sel NK
meningkatkan proliferasi sel B
memperkuat respons sel T CD8 & CD4
Analog Nukleos(t)ida
diubah menjadi trifosfat aktif
bersaing dengan substrat nukleotida alami
menghambat reverse transcriptase
dari pregenomic menjadi untai negatif
menghambat DNA Pol
mekanisme
Bertindak sebagai chain terminator
reverse transcriptase menggabungkan deoksiribonukletida trifosfat
membentuk ikatan 3'-5' fosfodiester dengan pelepasan pirofosfat
dNTPs dipakai untuk pemanjangan untai DNA
modifikasi ujung 3'-OH efektif mencegah pemanjangan lebih lanjut
obat akan difosforilasi dan digunakan oleh enzim reverse transcriptase
1 more item...
mengganggu aktivitas protein priming
contoh
lamivudine
mejadi metabolit 5'-trifosfat
telbivudine
adefoir dipivoxil
diesterifikasi menjadi adefovir
tenofovir alafenamide
prodrug phosphonamide
tenefovir disoproxil fumarate
terapi Hep. C
ribavirin
analog purin dengan basa termodifikasi dan gula d-ribosa
dikombinasikan dengan interferon α pegilasi
DAA efektif
bekerja dengan menyerang target spesifik
terbagi menjadi 3
NS3/4A Protease Inhibitor
heterodimer
2 more items...
memecah poliprotein HCV
mekanisme
1 more item...
contoh
1 more item...
NS5A Inhibitor
mekanisme
1 more item...
contoh
1 more item...
NS5B Polymerase Inhibitor
prodrug diaktifkan di hepatosit menjadi trifosfat GS-461203
1 more item...
contoh
1 more item...
mekanisme
menghambat langsung replikasi VHC
Menghambat enzim inosine monophosphate
dehydrogenase
.Menginduksi mutagenesis RNA Virus
Imunomodulasi melalui induk sel respons imun T-Helper-1
contoh
Simprevir
Kombinasi Antiviral
ALGORITME TERAPI
HEPATITIS B
UMUM
Lini kedua
Telbivudin
600 mg/hari
Adefovir
10 mg/hari
Lamivudin
100 mg/hari
Lini pertama
Tenofovir
300 mg/hari
Entecavir
0,5 mg/hari
Pegylated interferon
Pegylated interferon α-2b
1-1,5 μg/kg 1x/minggu
Pegylated interferon α-2a
90-180 μg 1x/minggu
Target terapi
Pemilihan terapi didasarkan pada
PILIHAN TERAPI
switch
adenovir (20 minggu) --> kombinasi dengan PEG-IFN (4 minggu) --> monoterapi PEG-IFN (minggu ke-68)
add-on
Tenofovir diberikan selama 48 minggu, kemudian Peg-IFN dapat ditambahkan antara minggu ke-12 hingga ke-24.
Entecavir diberikan selama 48 minggu, dengan
penambahan Peg-IFN pada minggu ke-24.
Lamivudin diberikan selama 16 minggu, lalu Peg-IFN ditambahkan mulai minggu ke-8.
combination
Kombinasi Peg-IFN dengan
adefovir/tenofovir selama 48 minggu
HBeAg negatif
HBV DNA > 2 × 10³ IU/mL
ALT persisten normal
Monitor Kadar ALT
Terapi dimulai jika ada inflamasi sedang-berat/fibrosis signifikan
Biopsi hati bila ada indikasi.
Penilaian fibrosis non-invasif.
ALT lebih normal
Terapi jika ada inflamasi sedang-berat/fibrosis signifikan
Biopsi hati bila ada indikasi.
Penilaian fibrosis non-invasif
Observasi tiap 3 bulan
Eksklusi penyebab lain jika
ditemukan peningkatan ALT
HBV DNA < 2 × 10³ IU/mL
ALT >2x batas atas nilai
normal
Observasi dalam 3 bulan jika
tidak ada tanda dekompensasi
1 more item...
ALT 1-2x batas atas nilai
normal atau normal
Penilaian fibrosis noninvasif
1 more item...
HBeAg positif
HBV DNA > 2 × 10⁴ IU/mL
ALT >2x batas atas nilai normal
emeriksaan histologi atau
derajat fibrosis non-invasif
1 more item...
Terapi jika tidak terjadi
serokonversi
Observasi dalam 3 bulan jika
tidak ada tanda dekompensasi.
ALT 1-2x batas atas nilai
normal atau normal
HBV DNA 2×10³ – 2×10⁴ IU/mL
HBV DNA < 2×10³ IU/mL
ALT berapapun
Mulai terapi
1 more item...
Biopsi hati bila ada indikasi
Penilaian fibrosis non-invasif
Observasi tiap 3 bulan
Eksklusi penyebab lain jika
ditemukan peningkatan ALT
Target yang diinginkan
(satisfactory endpoint)
penekanan HBV DNA terapi jangka panjang
Target memuaskan (satisfactory endpoint)
Tidak ditemukan relaps klinis setelah terapi dihentikan
Target ideal (ideal endpoint)
Hilangnya HBsAg
KHUSUS
PEDIATRI
rekomendasi terapi
IFN-a
12 bulan ke atas
5-10 M unit/m^2 subkutan (3x seminggu)
lamivudine
2 tahun ke atas
3 mg/kg (maks 100 mg), 1x sehari
Jika resistensi
Beralih ke tenofovir (>12 tahun)
atau IFN (<12 tahun)
adefovir
12 tahun ke atas
10 mg oral, 1x sehari
Jika resistensi
beralih ke entecavir (>16 tahun) atau tenofovir (>12 tahun)
PEG-IFNa
2-18 tahun
180 μg/minggu
Pilihan Obat
IBU HAMIL
B
Telbivudine
Tenofovir
C
Lamivudin
Entecavir
Adefovir
Algoritme
Tes HBsAg ibu hamil
(+)
Tes DNA HBV/HBeAg
3 more items...
Kondisi Khusus
Transplantasi Hati
Pilihan regimen
Lamivudin monoterapi
Efektif jangka pendek
Rekurensi 27–40% dalam 1–2 tahun
HBIG + Lamivudin
Mengurangi rekurensi sedang
Risiko resistensi meingkat
HBIG + Entecavir/Tenofovir
Efikasi tinggi, rekurensi rendah (1–5%)
Biaya lebih tinggi, pemantauan ketat
Algoritme
skrining VBH
HBsAg positif = terapi entecavir
HBsAg negatif dan anti HBc positif
Monitoring
HEPATITIS C
Umum
Terapi Farmakologis
Kombinasi DAA
NS3A/4A protease inhibitor
NSSA protein inhibitor
NSSB polymerase inhibitor
Kondisi Khusus
Kehamilan
Terapi ditunda hingga trimester ketiga
Terapi
B
Telbivudin, tenofovir
C
Lamivudin, entecavir, adefovir
Kontraindikasi: interferon
Pediatri
Terapi bila kronik (ALT & HBV DNA tinggi & tanda kronis)
Entecavir, Tenofovir
IFN, lamivudine, adefovir, entecavir, tenofovir
Geriatri
Tenofovir, entecavir
Hindari interferon
PARAMETER MONITORING
Keberhasilan Terapi
Gejala
Cepat lelah
Cemas
Tidak nafsu makan
Lesu
Mual
Dekompensasi hati
Hepatic encephalopathy
kesadaran, kebingungan, koma
Tes Laboratorium
HBsAg (+) selama > 6 bulan
Peningkatan ALT & AST
HBV > 20.000 IU/mL
KEAMANAAN OBAT
Pegylated interferon alpha-2a
HEP B Kronis
2.5-5 10⁶ IU/m² atau, 3 kali seminggu selama 4-6 bulan secara subkutan
HEP C Kronis
3-4.5 10⁶ IU, 3 kali seminggu selama 6 bulan apabila digunakan bersamaan dengan ribavirin
3-6 10⁶ IU, 3 kali seminggu selama 6 bulan, dilanjutkan dengan 3 10⁶ IU, 3 kali seminggu untuk 6 bulan selanjutnya
Interaksi
Mengurangi klirens teofilin
Mengganggu kerja enzim CYP450
Meningkatkan toksisitas obat sistem saraf pusat
Efek samping
Umum
demam, nyeri otot, depresi ringan, mual
Serius
depresi berat, myelosupresi, gangguan hati dan fungsi paru
Pegylated interferon alpha-2a
HEP B Kromis
5-10 10⁶ IU, 3 kali seminggu selama 4-6 bulan secara subkutan
Kronis
3 10⁶ IU, 3 kali seminggu selama 6-12 bulan apabila digunakan bersamaan dengan ribavirin
Interaksi
Meningkatkan toksisitas obat kemoterapi
Meningkatkan risiko kerusakan saraf tepi apabila digunakan bersama antivirus telbivudine
Meningkatkan kadar teofilin dalam darah
Efek samping
Signifikan
Demam, hipotensi, mual dan muntah
Berat
pneumonitis, hepatotoksisitas, autoimun
Lamivudine
HEP B Kronis
Dewasa:100 mg/hari
Anak-anak usia 2-17 tahun: 3 mg/kg/dose/ hari (Max: 100 mg/dosis)
HEP B Kronis & Infeksi HIV
Dewasa: 150 mg/konsumsi, 2 kali/hari atau 300 mg/konsumsi/hari, wajib dikombinasikan dengan tenofovir
Bayi dengan usia di atas 3 bulan: 5 mg/kg/dose, 2 kali/hari (Max: 150 mg/dosis), wajib dikombinasikan dengan tenofovir
interaksi
Menurunkan sekresi renal apabila digunakan bersama trimethoprin dosis tinggi
Meningkatkan efek samping emtricitabine
Menghambat kerja zalcitabine
Efek samping
Umum: diare, mual dan muntah, sakit pada bagian perut, insomnia
Serius: penumpukan asam laktat dan hepatomegaly
Telbivufine
HEP B Kronis
Dewasa:600 mg/dosis/1x/hari
Interaksi
Meningkatkan risiko myopathy apabila digunakan bersama eritromisin, kortikosteroid, zidovudine,
Meningkatkan risiko neuropathy periferal apabila digunakan bersama peginterferon alfa-2a
Efek samping
Umum: diare, mual dan muntah, sakit pada bagian perut, miopati, nasofaringitis
Serius: penumpukan asam laktat dan hepatomegaly
Ribavirin
Dewasa
75 kg: 600 mg/dosis, 2 kali/hari selama 6-12 bulan
<75 kg: 400 mg di pagi hari dan 600 mg di malam hari, 2 kali/hari selama 6-12 bulan
Anak (2-17 thn)
47-59 kg: 400 mg di pagi hari dan 600 mg di malam hari, 2 kali/hari selama 12 bulan
<47 kg: 15 mg/kg/day yang dibagi dalam 2 waktu pemberian, selama 12 bulan
Interaksi
Menurunkan bioavailabilitas antasida
Meningkatkan risiko penumpukan asam laktat bila dikombinasikan dengan analog nukleotida lain
Meningkatkan immunosupresi apabila dikonsumsi dengan azathioprine
HAV
Memiliki 3 fase
Inkubasi
Hepatitis Akut
Konvalesensi
Mekanisme
HAV masuk melalui fekal oral
HAV stabil di pH lambung
Masuk ke sirkulasi dan diadsorpsi oleh basolateral hepatosit melalui HAVCR-1
bereplikasi dalam hepatosit
Partikel non-enveloped masuk melalui endositosis
+ssRNA dilepas ke sitoplasma
+ssRNA diterjemahkan oleh ribosom
virus masuk kembali ke gastrointestinal
2 more items...
Bersifat self-limiting