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Iatrogénicas (I en PALM–COEIN) - Coggle Diagram
Iatrogénicas (I en PALM–COEIN)
Definición general
Corresponde a las alteraciones del sangrado uterino causadas por intervenciones médicas o farmacológicas.
Pueden deberse a medicamentos hormonales, anticoagulantes, anticonvulsivos o dispositivos intrauterinos.
Forman parte de las causas no estructurales del SUA (COEIN).
Mecanismos fisiopatológicos
1️⃣ Alteración del equilibrio hormonal estrogénico-progestacional.
Exposición irregular o dosis inadecuadas → endometrio inestable.
2️⃣ Efectos sobre la coagulación o la función plaquetaria.
Anticoagulantes y antiagregantes prolongan la fase hemorrágica.
3️⃣ Inflamación o trauma endometrial por dispositivos intrauterinos o procedimientos quirúrgicos.
Generan reacción inflamatoria local y sangrado irregular.
4️⃣ Interacción medicamentosa.
Fármacos que inducen metabolismo hepático de hormonas (antiepilépticos, rifampicina).
Causas principales
1️⃣ Anticonceptivos hormonales combinados (ACO)
Sangrado intermenstrual o por deprivación (spotting) en primeros 3 meses de uso.
Por dosis bajas de estrógeno o mala adherencia.
Si persiste → ajustar dosis o cambiar presentación.
2️⃣ Progestinas solas (inyectables o implantes)
Sangrado irregular o amenorrea por atrofia endometrial.
Frecuente en implantes subdérmicos o DIU con levonorgestrel durante primeros meses.
3️⃣ Dispositivos intrauterinos (DIU)
DIU de cobre: aumento del volumen y duración del sangrado (menorragia).
DIU hormonal (LNG-IUS): spotting transitorio, mejora después de 3–6 meses.
4️⃣ Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Warfarina, heparina, dabigatrán, aspirina o clopidogrel.
Prolongan la fase hemorrágica menstrual.
Aumentan riesgo de metrorragia o hemorragia postparto.
5️⃣ Anticonvulsivos
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, topiramato.
Inducen enzimas hepáticas → reducen niveles hormonales de ACO → sangrado intermenstrual.
6️⃣ Terapias hormonales en perimenopausia o posmenopausia
Regímenes estrogénicos sin oposición → hiperplasia endometrial.
Regímenes combinados pueden causar sangrado de escape.
7️⃣ Tamoxifeno
Efecto agonista estrogénico sobre endometrio → pólipos, hiperplasia y sangrado.
8️⃣ Corticoides y quimioterapia
Supresión del eje H-H-O o daño endometrial → amenorrea o sangrado irregular.
9️⃣ Procedimientos quirúrgicos o instrumentales
Curetajes repetidos, legrados o biopsias → daño basal endometrial → sangrados irregulares.
Ablaciones incompletas → menstruaciones parciales y persistentes.
Manifestaciones clínicas
Sangrado intermenstrual (spotting) o por deprivación.
Menorragia, metrorragia o hipermenorrea.
Sangrado postcoital (por DIU o trauma cervical).
Sangrado irregular tras iniciar o suspender anticonceptivos.
Anemia leve en casos crónicos.
Diagnóstico
Historia clínica detallada
Tipo de medicamento, dosis, inicio del sangrado, adherencia.
Fecha de inserción de DIU o uso de terapia hormonal.
Antecedentes quirúrgicos y obstétricos.
Exploración física
Revisión con espéculo (identificar lesión cervical o pólipo asociado).
Palpación bimanual (descartar miomas o aumento uterino).
Pruebas complementarias
Prueba de embarazo (β-hCG) obligatoria.
Biometría hemática (evaluar anemia).
USG transvaginal o pélvico (descartar causas estructurales).
Tiempos de coagulación si uso de anticoagulantes.
Papanicolaou y colposcopia si sangrado postcoital o persistente.
Diagnóstico de exclusión
Confirmar relación temporal entre medicamento y sangrado.
Descartar otras causas del SUA (PALM-COEN).
Manejo general
1️⃣ Modificación o suspensión del agente causal
Revisar adherencia y dosis.
Cambiar o ajustar método anticonceptivo.
Evaluar alternativa a anticoagulantes o ajustar INR (meta 2–3).
2️⃣ Tratamiento médico del sangrado
ACO combinados o progestinas cíclicas.
Ácido tranexámico durante menstruación (1 g c/8h VO).
AINEs (naproxeno, ibuprofeno) para reducir prostaglandinas.
Suplementación con hierro oral.
3️⃣ En pacientes con DIU
Explicar sangrado adaptativo los primeros 3–6 meses.
Si persiste o es abundante → cambiar a otro método (LNG-IUS o ACO).
4️⃣ En usuarias de tamoxifeno
USG y biopsia endometrial anual.
Resección de pólipos si presentes.
5️⃣ Anticoaguladas
No suspender medicación sin valoración hematológica.
Usar antifibrinolíticos y controlar INR.
Referir a hematología si hemorragia severa.
Complicaciones
Anemia ferropénica crónica.
Hiperplasia endometrial o pólipos (por tamoxifeno).
Interrupción del tratamiento médico por sangrado molesto.
Recurrencia del SUA al suspender manejo hormonal.
Prevención y seguimiento
Revisión periódica de anticonceptivos y terapias hormonales.
Educación sobre adherencia y efectos secundarios esperables.
Control del INR en pacientes anticoaguladas.
USG endometrial anual en usuarias de tamoxifeno.
Consejería sobre opciones anticonceptivas seguras y reversibles.
Pronóstico
Excelente con identificación y corrección del agente causal.
La mayoría de los casos se resuelven tras 2–3 ciclos de ajuste terapéutico.
No compromete la fertilidad ni requiere cirugía si se maneja adecuadamente.
Diagnóstico diferencial
Sangrado por disfunción ovulatoria.
Pólipos o leiomiomas uterinos.
Coagulopatías sistémicas.
Endometritis o infecciones cervicouterinas.
Hiperplasia o cáncer endometrial (en usuarias de tamoxifeno).
Referencias (APA 7, 2020–2024)
ACOG. (2022). Management of Abnormal Uterine Bleeding Associated with Hormonal Contraception. Committee Opinion No. 785 (reaffirmed 2023).
FIGO. (2021). PALM-COEIN Classification of Abnormal Uterine Bleeding: 2021 Update. Int J Gynaecol Obstet.
NOM-007-SSA2-2016. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio.
UpToDate. (2024). Iatrogenic causes of abnormal uterine bleeding.
Speroff, L., & Fritz, M. (2020). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (9th ed.).
NICE. (2021). Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG88).